湖南省妇幼保健院：提高流产女性有效避孕措施的落实率

提高流产女性

有效避孕措施的落实率2012年12月湖南省妇幼保健院关爱圈2圈名圈徽圈名：关爱圈圈徽寓意：圈徽内的图案由太阳、月亮、女性、双手组成，寓意妇幼保健事业与日月同辉。大千世界，每个女人都是一朵花，一生风景，次第开放。摇曳于红尘，或赏心悦目，或暗香盈袖。若要花开长久，需要浇灌，需要呵护关爱。温馨的粉红色系寓意女人如花。也蕴含医护人员对流产女性的粉红关爱行动；与我院的院徽同一色系，既和谐又统一。2圈徽下面的一双手寓意绿叶，托起粉红色的花朵，用心爱花、护花，也蕴含着医护人员用爱心之手，用热情和真诚，托起沉甸甸的爱。绿色寓意带来希望，带来生机盎然。

Post-AbortionCare(简称PAC)是指流产后关爱，我院目前是湖南省唯一一家被中华医学会计划生育分会授牌的“PAC”优质服务试点医院。月亮代表母亲，比太阳的轮廓大，寓示女性最伟大，胸怀更宽广。数字“1”可以理解为第一，唯一，最后一次。寓意女性在我院接受流产关爱服务后，本次流产将会是她这辈子的第一或唯一、最后一次流产。AddYourText圈口号让我们把爱带给你前言12主要包括宫内节育器、短效口服避孕药、安全套、皮埋、绝育术等等。绝育术、皮埋、安全套未纳入本次研究的范围，原因：绝育术、皮埋选择的人群少，安全套只是作为过渡阶段的避孕措施，对于暂无生育要求的夫妇，仍然需要落实好常规避孕措施。

什么是有效避孕措施有效避孕措施前言12人工流产对于避孕失败或未采取避孕措施而发生的非意愿妊娠是唯一有效的补救措施。反复的人工流产，严重影响女性的生殖健康。我院每年有8000例左右的人工流产术，且呈逐年上升的趋势，由于术后采取有效避孕措施的比较少，导致人工流产数量和重复人流率居高不下。前言12

为了解决这一难题，我院于2011年5月至2012年5月，成立了关爱圈，贯彻落实中华医学会《人工流产后计划生育服务指南》(2011.4)的标准和要求，开展“流产后关爱（Post-AbortionCare简称PAC）”优质服务，围绕“提高流产女性有效避孕措施的落实率”为重点，运用PDCA循环进行QC攻关。关爱圈概况

12圈名称圈类型成立日期

活动时间注册日期注册号湖南省妇幼保健院关爱圈管理型2011年5月

2011年5月~2012年5月2011年5月N20110812关爱圈介绍姓名性别年龄（岁）文化程度职称职务圈内分工方超英女52本科主任医师党委书记副院长组长、方案指导罗煜女48硕士主任护师护理部主任副组长、方案指导崔超美女53本科主任医师科主任副组长、全面负责、组织协调陈湘华女38本科副主任护师护士长管理实施、数据统计、资料制作、袁金燕女37本科主管护师

收集资料、具体实施王璐女32本科主管护师

协助数据统计、资料制作、具体实施卢艳女38硕士主治医师具体实施田军英女43本科主管护师具体实施吴岭女27硕士护师具体实施肖雨女32本科护师

具体实施卢诚香女26大专护士

实施秦卫男26本科政工师院办主任方案指导、实施20012012国优国优省优省优22012年关爱圈所获荣誉一、选题理由12提高流产女性有效避孕措施的落实率目前现状：人流手术8000人/年，流产后落实有效避孕措施率低，导致人工流产率高居不下，严重影响女性生殖健康卫生部中国健康万里行活动之一：“关爱流产女性，科学指导避孕”中国妇幼保健方针：以保健为中心，以生殖健康为目的WHO促进生殖健康战略“倡导科学避孕、加强流产后计划生育服务”的要求活动计划表122011年5月制定了《提高流产女性有效避孕措施的落实率》的活动计划表时间内容2011年2012年5678910111212345选题现状调查确定目标原因分析要因确认制定对策实施对策检查效果与巩固二、现状调查122011年5-6月，关爱圈成员回顾性调查了1-4月1912名避孕失败的流产女性，对术后有效避孕措施的落实情况进行了统计，结果如下：(一)本次流产后有效避孕措施的落实率：月份人工流产数（例）有效避孕措施落实率（％）短效口服避孕药（例）宫内节育器（例）1月47091620.642月35384525.213月5981221422.744月491971623.01总计19123944122.751912例流产女性术后有效避孕措施的落实率12制表人：陈湘华时间：2011年6月流产女性有效避孕措施的落实率柱形图三、活动目标1提高流产女性有效避孕措施的落实率目标值(一)活动目标由现状调查得知，流产后有效避孕措施落实率低。中华医学会要求：“50%的流产女性在离开医院时，已经知情选择了一种常规有效避孕方法，并已落实”。所以我们制定的初步目标将流产女性有效避孕措施的落实率由22.75%提高至50%。制图人：陈湘华2011年7月21领导重视：院领导大力支持关爱圈成员活动，在人力、财力、物力给予支持

2人力资源充足:圈成员是医院的管理者和业务骨干，熟悉流产与避孕相关知识，有能力达到目标3顺应形势：卫生部开展优质服务年活动要求，提升服务内涵，提高服务质量4患者需要：患者及家属期望获取优质、安全的医疗服务

可行(二)可行性分析四、原因分析122011年1-4月1912例流产女性避孕失败的原因分析制表人：陈湘华日期：2011年7月(一)避孕失败的原因分析：采取的避孕措施及原因人数(例)总计构成比(%)不可靠避孕措施体外排精484149378.09安全期避孕621紧急避孕药356哺乳避孕32常规避孕措施短效口服避孕药漏服40541921.91宫内节育器异位1412根据上表制出饼状图如下：图5制图人：陈湘华2011年7月由以上可知：导致避孕失败的主要原因是采取了效果不可靠的避孕方法如滥用紧急避孕药、安全期避孕、体外排精、哺乳避孕，占78.09%。78.09%(二)导致流产女性有效避孕措施落实率低的原因分析

12料人法环缺乏避孕意识病人多、周转快、医务人员工作量大流产女性术后不避孕或采取不可靠的避孕措施男伴不主动参与避孕或不配合无专人、专时间进行避孕指导避孕药具种类少，不先进工作重点侧重于在提高手术质量上未开展流产后避孕服务计划生育服务流程不规范院外（社会）环境：人流广告的误导院内环境：业务用房紧张，无避孕咨询、宣教场地有效避孕措施落实率低五、要因确认12序号末端因素确认方法要因确认是否要因1流产女性缺乏避孕意识问卷调查经问卷调查：95.49%的流产女性认为流产后不会立即怀孕，性生活时不避孕或采取不可靠的避孕措施，未立即落实有效避孕措施。是缺乏避孕意识导致。是2男伴不主动参与避孕或不配合问卷调查经问卷调查：12.1%的流产女性的男伴担心采取避孕措施影响性生活，所以拒绝主动避孕，或不配合避孕。但这只是个别现象，大部分的男伴是配合的。否3病人多、周转快、医务人员工作量大现场调查经现场调查：由于医务人员工作量大，人力资源不够，病人多，周转快，无专人、专门的时间对流产女性进行避孕指导，但这可以与领导协商解决。故不是要因。否4避孕药具种类少、不先进调查分析经调查分析：目前我院可供女性选择的避孕措施种类并不少，有十多种，而且提供的避孕药具是中华医学会推荐的，故不是要因。否12序号末端因素确认方法要因确认是否要因5医院工作重点侧重于在提高手术质量上讨论分析关爱圈成员认识到：目前医院的工作重点主要是如何提高手术质量、减少差错事故的发生，对于术后的生殖健康保健与避孕并未纳入常规工作，未制定规范化的流产后计划生育服务流程。经讨论，是要因。是6未开展流产后避孕服务讨论分析关爱圈成员认识到：：医院未开展流产后避孕服务，导致大部分流产女性术后并未立即落实有效避孕措施。经讨论，是要因。是7院内业务用房紧张，无避孕咨询、宣教场地调查分析医院由于业务用房紧张，场地狭小，未设置专门场地进行避孕咨询、宣教与流产后续服务。但可以经过医院领导协调解决，故不是要因。否8院外（社会）环境：人流广告的误导调查分析经调查，由于人流广告泛滥，一部分流产女性不知晓人流的危害或认为人流对身体的伤害很小。认为意外怀孕的烦恼可以用“无痛人流轻轻松松3分钟”解决。因这是不可控制的社会因素，故不能作为要因。否12找到了要因

未开展流产后避孕服务流产女性缺乏避孕意识医院工作重点侧重于在提高手术质量上六、制定对策12序号要因对策目标措施地点实施人完成时间1流产女性缺乏避孕意识提高流产女性避孕意识使流产女性避孕知识覆盖率达到100％开展形势多样的健康宣教：1.集体宣教：每天两次；2.面对面健康宣教：免费发放宣教资料；３.利用公共媒体、电教设备、宣传栏、宣传手册、各种节日活动等途径开展避孕知识宣教。

综合治疗科罗煜陈湘华袁金燕王璐肖雨田军英秦卫2011年9月2011年9月针对各项要因，制定如下对策：12序号要因对策目标措施地点实施人完成时间2医院工作重点侧重于在提高手术质量上

规范工作重点，将生殖健康保健与避孕服务同样纳入医院的工作重点

落实好生殖健康保健与避孕服务这个工作重点：重新制定和规范我院的计划生育服务流程1.学习《人工流产后计划生育服务指南》的标准要求2.规范我院的计划生育服务流程并公示；3.制定具体方案并实施。综合治疗科方超英陈湘华崔超美卢艳田军英王璐肖雨2011年10月3未开展流产后避孕服务

开展“流产后关爱(PAC)优质服务（包括避孕服务）使50％的流产女性离开医院时选择并落实好一种有效避孕措施1.建立“PAC”门诊，开展“流产后关爱”优质服务2.从预约手术到手术结束离开医院时，分别指定专人专岗专时间负责健康宣教，直至帮助落实一种有效避孕措施。综合治疗科崔超美陈湘华袁金燕卢艳王璐吴岭卢诚香2011年10月七、对策实施1提高流产女性的避孕意识:开展形式多样的健康宣教实施一121)集体宣教：每天两次(上午九点、下午三点)12)面对面宣教：免费发放宣教资料123)利用公共媒体、电教设备、宣传栏、各种节日活动开展避孕知识宣教2011年9月26日世界避孕日宣传活动利用电教设备滚动播放宣教视频12对策实施后，通过对流产女性问卷调查，健康教育覆盖率达到100%，知晓率为91.08%。提高了流产女性的避孕意识。科普宣传栏宣传手册12规范工作重点，将生殖健康保健与避孕服务同样纳入医院的工作重点(一)学习《人工流产后计划生育服务指南》(中华医学会2011.4)的标准要求；实施二12(二)规范我院的计划生育服务流程并公示；(三)制定具体方案并实施。12不定期抽查与定期考核相结合，确保工作的长足发展，工作质量的不断提高；对策实施后，生殖健康保健与避孕服务纳入了我院的工作重点，制定落实了计划生育服务流程，使该服务的覆盖率达到100%。12开展“流产后关爱(PAC)”优质服务实施三(一)建立“PAC”门诊，开展“流产后关爱”优质服务12制定规章制度、职责及考核标准；122)人才培训与学习医护人员进行PAC知识培训对实习进修人员的PAC知识培训工作人员外出培训、参观学习、经验交流

12012年，参加PAC门诊咨询员技能比拼大赛，我院选手获得殊荣银川.中国咨询员总决赛二等奖昆明.西中国咨询员比赛二等奖123)选派经验丰富、经过培训考核合格的专职咨询师坐诊“关爱咨询”门诊。4)咨询门诊提供避孕药具展示、免费提供部分避孕药具125)加强项目管理：专人负责建档、督促复诊与开展电话随访了解流产女性术后的恢复、有效避孕措施的落实：流产术后1个月复诊、1、3、6、12个月电话随访制定《人工流产后关爱服务工作绩效考核评分细则》，考核结果与每月的奖金二级分配挂钩12回访信息的登记建档、电子信息化管理随访、回访记录本回访记录表回访资料电子信息化管理12(二)从预约手术到手术结束离开医院时，分别指定专人专岗专时间负责健康宣教，直至帮助落实一种有效避孕措施。预约手术时，由预约护士讲解避孕方法进手术室前由健康讲座的老师集中进行生殖健康与避孕知识授课12手术实施前由手术医师帮助选择避孕方法对策实施后，经流产女性知情同意并立即落实有效避孕措施率不断上升，经统计，2012年1月达到了74.36%。出手术室后由咨询室医护人员帮助落实有效避孕措施八、效果检查1(一)为检测对策实施的效果，关爱圈成员对2012年1－4月的流产女性有效避孕措施的落实情况进行了统计，结果如下：1、对2012年1月的585例流产女性进行了统计，其中流产后立即选择短效口服避孕药的408例，选择宫内节育器的27例，落实率74.36%，高于目标值。

122、经过对1月份的情况进行总结分析，不断完善改进，再次对2012年2月、3月、4月流产后有效避孕措施平均落实率的情况分析，结果如下：2012年2～4月有效避孕措施的落实情况

流产数短效口服避孕药宫内节育器落实率(例）

（例）（例）（%）2月

7385362676.153月7745903781.014月7465424178.15合计2258166810478.48123、活动前后有效避孕措施落实情况比较12(二)社会效益1、医院的社会影响力扩大2012年3月.接受“PAC”优质服务示范医院的评审新闻媒体宣传122012年4月.北京.授牌

2012年6月.挂牌仪式

122、服务满意率提高12(三)经济效益：手术人次明显增加，取得了良好的经济效益。活动前后手术人次及收入的比较

时间手术数(次)收入(元)2011年1-4月362419227362012年1-4月43282413115九、巩固措施1不断完善流产后关爱服务流程，修订岗位考核评分标准，纳入《湖南省妇幼保健院制度与职责》中；科室对新上岗医护人员进行岗前培训，严格按照标准规范落实流程。112定期进行问卷调查，包括流产对象满意度调查及生殖健康知识问卷，定期分析，不断改进和完善服务流程与方法；212做好流产后咨询，资料实行电子信息化管理；坚持定期随访，指导避孕措施的后续使用，提高依从性；加强对男伴的生殖健康与避孕知识教育，强调避孕共同参与。34十、下一步打算12今年是医改的关键年，人民群众对医疗卫生保健服务提出了更高的要求，亲爱的同行们，医疗事业一小步，人民健康一大步。人民的需要是我们的追求。医院应该不断提高服务及技术质量，提升服务内涵，为患者提供方便、快捷、安全、优质的医疗服务。我们力求将工作做到最细，因此，“降低流产术后一年内重复流产的发生率”，是我们关爱圈下一步坚持的目标。谢谢！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用125预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用126需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用132术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用134ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好136六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层