抗肿瘤药物的合理应用(褚倩)

抗肿瘤药物的合理应用

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科褚倩评价合理用药四要素安全(safety)：承受最小的风险，获取最大的治疗效果有效(efficacy)：药物治疗产生预期治疗效果适当(suitability)：包括用药的各环节，如给药剂量、途径等经济(cost)：尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益如何评价肿瘤合理用药安全(safety)有效(efficacy)

适当(suitability)经济(cost)？内容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三、镇痛药的合理使用一、抗肿瘤药物概述肿瘤的药物治疗发展药物治疗在综合治疗中的作用常用抗肿瘤药物肿瘤的药物治疗发展古代中国：《周礼》上记载肿疡和疡医强调内因为“邪之所凑，其气必虚”

埃及：草纸时代（公元前3000～1500年）应用砷化物制成的油膏治疗肿瘤溃疡近代（20世纪）40年代——氮芥、己烯雌酚70年代——MMC等50年代——MTX、5-Fu等80年代——Taxol、EPI等60年代——ADM、PPD等90年代——GCSF、EPO等现代（21世纪）分子靶向治疗——单克隆抗体/酪氨酸激酶抑制剂药物靶向传输系统——微乳、脂质体等

肿瘤的药物治疗发展无限生长新生血管形成侵袭和转移无限增殖凋亡逃逸对生长抑制信号不敏感肿瘤细胞药物治疗在综合治疗中的作用肿瘤治疗是一种综合性治疗药物治疗在综合治疗中的作用姑息治疗根治性治疗手术放疗药物治疗肿瘤综合治疗切除肿瘤或姑息，减瘤荷杀灭迅速生长的肿瘤细胞化疗：杀灭迅速生长的肿瘤细胞激素：调节受体或抑制合成靶向：特异性抑制肿瘤或血管生长信号常用抗肿瘤药物细胞毒类（亦称为化疗药）激素类

（糖皮质激素亦可作为细胞毒类）生物反应调节剂分子靶向药物

细胞毒类1烷化剂抗代谢药抗生素类植物类其他2干扰核酸合成干扰蛋白质合成直接与DNA结合3

细胞周期特异性药物细胞周期非特异性药物对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。细胞毒类1烷化剂抗代谢药抗生素类植物类其他对正常细胞和肿瘤细胞均有杀灭作用，而一定剂量的化疗药物只能杀灭一定比例的癌细胞。司莫司汀、环磷酰胺、白消安甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲、氟尿嘧啶丝裂霉素、依托泊苷、多柔比星、柔红霉素长春新碱、紫杉醇、高三尖杉酯碱顺铂、奥沙利铂、卡铂、亚砷酸、替加氟、门冬酰胺酶、亚叶酸钙、维A酸细胞周期和细胞毒类药物作用的关系S期DNA合成期G2有丝分裂前期M前期中期后期终期有丝分裂G1DNA合成前期G0静止期

S期特异性抗代谢类

M期特异性植物类

非特异性：烷化剂、抗生素类、顺铂、达卡巴嗪细胞毒类药物的不良反应一般不良反应血液系统毒性消化系统毒性普遍存在，对增殖活跃的细胞产生较强的抑制作用特殊不良反应肾脏：顺铂膀胱毒性：异环磷酰胺心脏毒性：蒽环类药物神经毒性：长春碱类肺毒性：博来霉素过敏反应：紫杉醇激素类补充作用雌激素、孕激素、雄激素早期应用于子宫内膜癌、前列腺癌等，现逐渐被取代，目前可用于改善恶病质竞争作用抗雌激素类、抗孕激素类、抗雄激素类乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌治疗一线药物可明显提高患者生存时间和生存率抑制作用促性腺激素释放激素类药物对前列腺癌治疗提供一种药物切除模式与抗激素类合用疗效更优调节激素作用于细胞核或细胞浆激素受体的活性，并诱导mRNA合成/蛋白质合成/细胞功能改变。生物反应调节剂非特异性作用机体免疫能力，可有利影响患者对肿瘤的生物学反应生物来源细菌来源制剂卡介苗等真菌产物香菇多糖等免疫系统产物胸腺素、干扰素自然化合物或衍生物合成化合物含硫化合物左旋咪唑核苷酸化合物异丙肌苷其他TextText间接调节抗肿瘤效应直接分化诱导肿瘤细胞分子靶向药物对特异性靶点，进行精确攻击，可减少对正常组织的损害。靶向治疗的主要类型单克隆抗体作用于细胞外生长因子(配体)或生长因子受体主要在细胞外起作用通过静脉给药的大蛋白质：无法配制口服剂型如贝伐单抗、西妥昔单抗、利妥昔单抗等酪氨酸激酶抑制剂可拟合进入ATP结合位点、抑制RTK磷酸化作用的分子细胞内起作用口服给药使用单个小分子TKI可靶向作用于多个RTK如吉非替尼、伊马替尼、索拉非尼等内容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三、镇痛药的合理使用二、循证医学与肿瘤合理用药循证医学可避免以下误区

恶性肿瘤化疗有害无益，只会加速死亡以个人经验或个别报道决定化疗方案借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验化疗药物组合、用量、用法随意贸然使用新药、新方法推广规范化、标准化治疗最大限度保护患者利益肿瘤合理用药的一般原则与策略明确病理性诊断和分期明确治疗方针和目标根据药物治疗作用选择充分利用联合化疗的优势了解患者对化疗的耐受性应达到有效的剂量强度选择合适的给药途径注意给药方法和用药间隔实施个体化用药重视治疗药物的毒副反应理解和应用？是否选择药物治疗如何进行药物治疗决定有无必要化疗化疗药物的选择预测治疗结果制定综合治疗方案明确病理性诊断和分期没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治疗明确治疗方针和目标根治治疗姑息治疗辅助治疗研究治疗治疗方针：尽早开始规范强烈足疗程治疗目标：治愈治疗方针：毒副作用小痛苦少不需根治治疗目标：缓解症状延长生存期治疗方针：手术或放疗后辅助化疗尽早开始治疗目标：提高生存率改善预后治疗方针：针对治疗不理想者不宜选择有治愈希望者治疗目标：探索新方案根治性化疗：化疗是其决定性治疗术后或放疗后：辅助化疗，提高手术和放疗治愈率术前或放疗前：减少肿瘤体积，有利手术切除（新辅助化疗）增加放疗敏感性及早控制远处微小转移灶

……生物与基因治疗：配合化疗，可提高化疗敏感性根据药物治疗在综合治疗中的作用加以选择充分利用联合化疗的优势针对同一肿瘤，均有较好疗效1避免毒性、作用机制、耐药机制重叠2采用药物的最佳剂量和用法3遵循细胞周期间隔给药时间4全面了解患者对化疗的耐受性既往化疗史既往病史评价患者全身状况Karnofsk评分：

40分以下

难以耐受化疗ECOG评分：4级的患者

不宜进行化疗未用过化疗：选用一线标准方案已用过化疗：根据复发情况选择其他重大疾病肝肾功能损伤决定：是否化疗是否减量是否避免某种药物肿瘤合理用药的一般原则与策略

患者男60岁因“右肺小细胞癌术后两月余”入院患者两月前行“右中上肺叶切除术+肺门淋巴结清扫术”，术中见肿块约4×4cm2大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查CT示：纵隔淋巴结肿大；MRI示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行EP方案化疗两周期，第二周期出现Ⅱ0呕吐反应。诊断：右肺小细胞癌广泛期术后PT2N2M1（脑）。体检：KPS评分80，无特殊异常既往：Ⅱ型糖尿病7年余，口服二甲双胍控制可病理类型小细胞肺癌非小细胞肺癌发生率20%～25%75%～80%恶性程度较高，转移快相对较低治疗方法全身化疗为主辅以放疗或手术早期手术辅助化疗或放疗化疗疗效对化疗敏感部分病理类型对化疗敏感首选方案EP、NP等GP、TP等肿瘤合理用药的一般原则与策略该患者可否进行化疗？病理诊断和分期是否符合化疗要求化疗是否可达到治疗目标药物治疗目的是否可经由化疗达到联合化疗是否合理患者是否可耐受化疗

肿瘤合理用药的一般原则与策略

患者男60岁因“右肺小细胞癌术后两月余”入院患者两月前行“右中上肺叶切除术+肺门淋巴结清扫术”，术中见肿块约4×4cm2大小，肺门淋巴结肿大。病检示：右中上肺小细胞癌，淋巴结未见转移。术后复查CT示：纵隔淋巴结肿大；MRI示：双枕叶侧脑室后角旁异常信号，转移癌可能性大。后行EP方案化疗两周期，第二周期出现Ⅱ0呕吐反应。诊断：右肺小细胞癌广泛期术后PT2N2M1（脑）。体检：KPS评分80，无特殊异常既往：Ⅱ型糖尿病7年余，口服二甲双胍控制可治疗方案：

VP-16（依托泊苷）100mg/m2D1-3ivdripDDP（顺铂）75mg/m2分三天D1-3ivdrip治疗过程：期间出现Ⅱ0呕吐反应，对症处理后好转化疗期间，血糖较高，予胰岛素对症治疗

肿瘤合理用药的一般原则与策略肿瘤合理用药的一般原则与策略明确病理性诊断和分期明确治疗方针和目标根据药物治疗作用选择充分利用联合化疗的优势了解患者对化疗的耐受性应达到有效的剂量强度选择合适的给药途径注意给药方法和用药间隔实施个体化用药重视治疗药物的毒副反应是否选择药物治疗如何进行药物治疗对敏感肿瘤：淋巴瘤、乳腺癌、小细胞肺癌等最大耐受剂量强度（DI）达到线性剂量——疗效曲线应达到有效的剂量强度选择合适的给药途径给药途径优点缺点静脉和口服方便、经济、持续时间长、普遍有效肿瘤局部浓度小，全身副作用大腔内化疗对癌性积液、种植性转移疗效好对肿瘤无法根治，吸收反应鞘内化疗透过血脑屏障具有操作风险介入治疗对体积大、药物浓度分布低肿块有效全身反应判断时间依赖性和剂量依赖性

静脉或动脉内推注：环磷酰胺/甲氨蝶呤缓慢滴注、肌注、口服：吉西他滨/阿霉素对肿瘤的杀灭以对数递减，需周期性给药

根据细胞生长周期化疗药物的周期特异性联合化疗的顺序和间隔

给药顺序：AT方案/给药间隔；GP方案药物相互作用注意给药方法和给药间隔

肿瘤细胞对药物敏感性既往治疗的情况是否存在耐药营养状况活动能力重要器官的综合能力………实施个体化用药全面权衡毒性反应与治疗效果之间的利弊关系考虑不良反应发生的一般状况普遍性毒性和特殊毒性的针对性处理考察影响毒性反应发生发展的有关因素预知毒性反应可能导致的后果重视治疗药物的毒副反应内容一、抗肿瘤药物概述二、循证医学与肿瘤合理用药三、镇痛药的合理使用WHO三阶梯止痛原则三、镇痛药的合理使用“三阶梯”止痛方案非阿片类镇痛药±辅助药物

弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物

强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物

疼痛轻度中度重度疼痛消失“三阶梯”止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3资源贫乏的国家

多数病人就诊时癌症已处于晚期晚期癌症患者

已不能从预防和治愈性治疗手段中获益疼痛是其最常见的伴随症状严重影响患者的生活质量“三阶梯”止痛原则的制定背景WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-31.

医护人员对癌痛的认识不统一癌痛的影响因素复杂缺乏统一的、合理用药的指导原则对吗啡成瘾性的担心2.

政府对吗啡类镇痛药物的政策限制WHO“三阶梯”止痛原则的发展1986年WHO发布“癌症止痛”第一版11990年进入我国21990年12月广州全国性专题会议和学习班1991年卫生部关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.刘端祺,告别癌痛－“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83“三阶梯”止痛原则的内容体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛

Painisthe5thvitalsign

2002年第十届世界疼痛大会充分相信患者的主诉！只有患者能够解说疼痛的特征可以为症状的重要性排序可以澄清症状如何妨碍个人的重要功能“三阶梯”止痛原则的内容“三阶梯”止痛原则的内容三阶梯止痛的基本原则口服按时按阶梯个体化细节化三阶梯止痛的基本原则口服给药口服是人类摄入物质的最佳途径最大程度避免药物毒性和药物依赖调整剂量方便患者依从性好不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.三阶梯止痛的基本原则按时给药

按需给药按时给药过量

镇痛

疼痛疼痛发作，需要服止痛药时间时间三阶梯止痛的基本原则按阶梯给药

非阿片类镇痛药±辅助药物

弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物

强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物

疼痛轻度中度重度“三阶梯”止痛方案第一阶梯：阿司匹林、对乙酰氨基酚第二阶梯：可待因、曲马多例如：奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)第三阶梯：吗啡（即释片、缓释片）芬太尼剂量滴定：TIME原则“三阶梯”止痛方案美施康定®TIME原则24-36小时剂量滴定一次

如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数爆发性疼痛发作时，使用即释吗啡的剂量为美施康

定12小时剂量的1/4-1/3每日使用即释药物控制爆发性疼痛超过3次时,需要增加

美施康定的每次剂量TitrateIncreaseManageElevate三阶梯止痛的基本原则个体化给药

个体敏感度差异很大阿片类药物并没有标准量凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量三阶梯止痛的基本原则注意具体细节密切观察疗效与不良反应目的：患者能获得最佳疗效发生的副作用却最小三阶梯止痛的基本原则常用的疼痛评估方法数字分级法（NRS）目测模拟法（VAS）主诉疼痛程度分级法（VRS）脸谱法（7岁以下儿童或有认知障碍的成年人）三阶梯止痛的基本原则数字分级法(NRS)

0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910评估疼痛程度的分级法三阶梯止痛的基本原则7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛评估疼痛程度的分级法三阶梯止痛的基本原则控制疼痛的标准-1(3-3标准)数字评估法的疼痛强度<3分24小时爆发痛次数<3次，需要解救药物次数<3次吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天控制疼痛的标准-2睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛三阶梯止痛的基本原则三阶梯止痛的基本原则最佳药物剂量最低不良反应最好的镇痛作用“三阶梯”止痛原则20年的成就“三阶梯”止痛治疗效果循证医学：大多数疼痛可以通过“三阶梯”达到止痛的目的1一组最大病例数(1229例)的报告显示2：严格用三阶梯治疗，71%患者成功止痛。1.WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO“三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-32.Ventafriddaetal1987“三阶梯”止痛推广20年的国际成就从认识到实践都发生了翻天覆地的变化止痛药的消耗量(吗啡为代表)

从不足2吨增加到20多吨受益患者逾数千万影响戒毒的局面并未出现李晓梅,WHO三阶梯止痛指南20年.中国医疗前沿.2006，4：87“扫盲”基本结束

整个医疗界对此原则已有所了解持续半个世纪的“度冷丁”情结被动摇吗啡年消耗量

80年代初目前

几公斤

200余公斤累计上千万名患者获益刘端祺,告别癌痛－“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4：81-83中国推广“三阶梯”止痛20年的成就药物治疗方面：吗啡仍然为中至重度疼痛治疗的金标准强阿片类药物用于中度癌痛取得同样好的效果小剂量强阿片类比大剂量二阶梯药物更安全、有效可兼用于二、三阶梯的新止痛药的出现需要确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感微创治疗可能适合于中重度病人,应根据病人需要选用主要的新认识要点优点

缺点

吗

啡

-有效-容易得到-价格便宜-可多途径给药-副反应可预测-安全

-可能存在政策顾虑-患者及家属思想顾虑-可能难于处理便秘羟考酮

-比吗啡更有效-可多途径给药-比吗啡更广谱的镇痛作用，尤其适用于神经病理性疼痛

-费用＋＋-可能难于处理便秘

芬太尼

-有效-若无法口服给药或口服药物出现严重便秘时方便换用

-费用＋＋＋-剂量调整不够方便？

部分难治性癌痛的止痛效果不理想遵循“三阶梯止痛”原则制定个体化治疗方法：个体化分析诊断癌症疼痛并个体化综合止痛治疗确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感目前存在问题慢性疼痛治疗的新理念从单纯镇痛到更加关注副作用副作用高危人群的确定和分层区分疼痛的性质，分别采用控缓释药物和即释药物联合镇痛和多模式镇痛超前镇痛疼痛机制和治疗研究的评价研究模式从单一治疗到多模式治疗从症状治疗到机制治疗WHO三阶梯治疗的改进，微创疼痛治疗贯穿于一、二、三线药物治疗的始终，三阶梯治疗原则和内涵有很大改变。WHO癌痛治疗三阶梯的更新一线药物二线药物或疼痛没有得到控制难治性疼痛脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedation对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±辅助用药阿片类药物

-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮TotalSedationFinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.小结肿瘤临床合理用药解析：关注肿瘤合理用药尊重患者合法权益谢谢MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用141预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用142需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用148术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用150ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好152六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度