急性心肌梗死监护

急性心肌梗死监护概述临床表现（症状、体征、心电图、化验）诊断和鉴别诊断治疗并发症急性心肌梗死监护－概述定义：急性心肌梗死是因持续而严重的心肌缺血所致心脏部分心肌急性坏死。表现：胸痛、急性循环障碍、心律失常、心电图变化、心肌酶释放。ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死（Q波和非Q波）急性心肌梗死－4周急性心肌梗死监护－发病率发病概括：美国150万/年；首钢年发病率63/10万，中国北方高于南方阜外心血管病医院1972-2000：1972-1974年均60；1999-2000年均350例10TopCausesofDeathinUrbanChina2000

CauseofDeathMortality/100000Circulatory 235Cerebrovascular 128HeartDisease 107Cancer 146Respiratory 79InjuryandPoison 36Digestive 18Endocrine,MalnutritionMetabolic,Immunological 18Urogenital 9Psychosis 7Neurological 6Datasource:ChineseHealthStatisticalDigest,MOH,PRC10TopCausesofDeathinRuralChina2000

CauseofDeathMortality/100000Circulatory 189Cerebrovascular 115HeartDisease 73Cancer 113Respiratory 142InjuryandPoison 65Digestive 24Urogenital 9Tuberculosis 7Neonatal 697/numberofalivebirthEndocrine,MalnutritionMetabolic,Immunological 7Datasource:ChineseHealthStatisticalDigest,MOH,PRC

阜外心血管病医院死亡率YearCasesDeath%

611524.5631320.66369.544715.96569.2911314.3831214.59266.51271612.6981212.21241512.11151412.3138139.41731810.4167159.0

YearCasesDeath%

182105.5226188.0189136.9228208.8220209.11821910.4202105.015895.7207104.8227125.3251166.4262124.58349164.58343319.0急性心肌梗死监护－病因冠状动脉病变与心肌梗死的关系：1.主要是新鲜血栓急性闭塞所致一、急性心肌梗死既往无心绞痛史二、既往有心绞痛史或心肌梗死病史三、多支严重病变某支发生急性血栓闭塞四、冠状动脉不完全闭塞2.其它原因如痉挛、侧支闭塞、固定狭窄很重的心肌梗死急性心肌梗死监护－诱因清晨肾上腺素—海湾战争季节变换：秋冬和冬春动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心梗缺血性中风/短暂性脑缺血周围血管疾病无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,糖尿病,年龄等稳定性心绞痛不稳定心绞痛高危患者急性心肌梗死监护概述临床表现（症状、体征、心电图、化验）诊断和鉴别诊断治疗并发症急性心肌梗死监护－临床表现临床表现：1/3无症状或无典型症状，多数有前驱症状1.以疼痛为起始症状：部位多样、痛感各异、时间多在30分钟以上2.以晕厥为起始症状：常见于下、后壁心肌梗死，迷走神经兴奋3.以猝死为起始症状：发病即为心室颤动4.以急性左心衰竭为发病突出表现急性心肌梗死监护－临床表现5.以休克为突出的起始表现：低血压、肢体湿、冷、脸色苍白、脉搏细弱、少尿或无尿6.以脑供血障碍为起始症状：常见于老年患者，合并脑血管病变7.以胃肠道不适为起始症状：恶心、呕吐是常见下、后壁心肌梗死症状急性心肌梗死监护－体征体征：1.一般表现：轻重各不相同2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。急性心肌梗死监护－体征心脏体征：心包摩擦音（2-5天）－心包炎；（10天后）－梗死后综合征；新的心尖部收缩期杂音－乳头肌功能不全所致的二尖瓣关闭不全，严重的为乳头肌断裂、室间隔穿孔急性心肌梗死监护－化验实验室检查：1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复2.血清酶和生化指标肌钙蛋白I和肌钙蛋白T肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)其它包括GOT、LDH等急性心肌梗死监护－心电图心电图检查：1.急性ST段抬高心肌梗死典型心电图改变A.超急性高尖T波和倒置T波直立B.ST段抬高与直立T波成单向曲线C.异常Q波：宽度超过0.04秒，深度超过1/4R波（有时没有）急性心肌梗死监护－心电图D.ST-T衍变：ST段恢复至等电位线，直立T波逐渐倒置，由浅变深，数周恢复2.正后壁心肌梗死：V1,V2出现高R波或R/S>1,R间期达到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈单向倒影曲线，V7-9出现Q波衍变急性心肌梗死监护心电图3.右心室心肌梗死：V4r出现Qr型，STV3r-5r抬高超过0.1mV，STV4r抬高超过V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演变过程。4.非ST段抬高心肌梗死：通常没有Q波出现急性心肌梗死监护概述临床表现（症状、体征、心电图、化验）诊断和鉴别诊断治疗并发症急性心肌梗死监护－诊断诊断：1.胸痛症状2.心电图演变3.血清标记物阳性3项中达到2项可以诊断辅助：肌钙蛋白急性心肌梗死监护－诊断鉴别诊断：1.不稳定性心绞痛2.主动脉夹层3.肺动脉栓塞4.急性心包炎5.急腹症急性心肌梗死监护概述临床表现（症状、体征、心电图、化验）诊断和鉴别诊断治疗并发症急性心肌梗死监护－治疗一般处理和治疗：死亡原因：心室颤动，泵衰竭、心脏破裂或心脏骤停一般治疗：吸氧1-2天，3-5升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力急性心肌梗死监护－治疗药物治疗：硝酸脂类；抗血小板治疗包括阿司匹林、抵克力得和氯吡格雷；抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；B－受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂急性心肌梗死监护－治疗溶栓治疗1.血栓形成机制：凝血酶原和凝血酶；纤维蛋白原和纤维蛋白2.血栓溶解机制：纤溶酶源和纤溶酶；纤维蛋白和纤维蛋白降解产物急性心肌梗死监护－治疗尿激酶：150万单位30分钟－67%链激酶：150万单位60分钟－66%组织型纤溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克静脉推注，42毫克静脉点滴90分钟－81%其它：APSAC,r-PA,n-PA,TNK-tPA,SAK,DSPA等急性心肌梗死监护－治疗溶栓适应症：1.心肌缺血疼痛超过30分钟2.心电图肢体导联ST升高超过0.1mV，胸前导联超过0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出现左束支传导阻滞伴有心肌梗死临床特点3.时间窗：6小时，至少12小时4.年龄：70岁以下，以上临床决定急性心肌梗死监护－治疗溶栓禁忌症：1.绝对禁忌症：出血性体质或自身凝血功能障碍；活动性出血；高度考虑夹层；近期头部外伤、手术；出血性脑卒中病史；两周内大手术史；肝脏、肾脏功能重度损伤；癌症急性心肌梗死监护－治疗2.相对禁忌症：高血压超过160/100；慢性严重高血压未用药控制；活动性消化道溃疡；脑血管意外病史；目前正进行抗凝治疗；创伤性或延长心肺复苏；糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病；怀孕急性心肌梗死监护－治疗给药方法：冠状动脉和静脉法观察病情：疼痛、血压、心率和心律、连续心电图、采血测定心肌酶10-20,间隔2小时副作用：出血并发症，皮肤、穿刺部位、咳血、痰中带血、轻度呕血、黑便、血尿、颅内出血；低血压；过敏；黄疸急性心肌梗死监护－治疗血管再通标准：1.溶栓后2小时内ST段回落50%2.胸痛在2小时内完全缓解或减轻70%3.溶栓后2小时内出现加速性室性自主心律、室性心动过速、心室颤动或束支传导阻滞突然消失、或在下、后壁心肌梗死出现一过性心动过缓、房室传导阻滞或伴有低血压状态急性心肌梗死监护－治疗4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到发病后14小时内，血清总肌酸激酶峰值提前到发病后16小时内。4项中达到2项考虑再通，但2和3组合不算，1、2和4组合的特异性达100%，敏感性达到70%。其中酶学和心电图指标更客观出血并发症

rt-PA UK P 42(24.9%) 28(16.2%) 0.05需输血的出血共6例,UK2例rt-PA4例脑出血每组各1例(0.6%)TUCC结果表明国人50mgrt-PA90分钟内静注，是安全、有效的，通畅率明显高于UK急性心肌梗死监护－治疗介入治疗：1.直接PTCA2.补救性PTCA3.立即PTCA4.延迟PTCA急性心肌梗死监护直接PTCA适应症1.ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者，在症状发病12小时以内可开始球囊扩张，或虽发病12小时以上但胸痛仍持续者，可直接PTCA，作为溶栓治疗的替代治疗。直接PTCA必须在就诊90分钟内，由有经验的医生，在导管室完成PTCA对高危患者如广泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、怀疑旁路移植血管闭塞者，受益更大急性心肌梗死监护2.ST段抬高或新出现左束支患者在急性心肌梗死发病36小时内发生心源性休克，年龄少于75岁，血运重建术可在休克发病18小时内进行，术前使用IABP3.有再灌注治疗指征而对溶栓禁忌者或虽非禁忌但溶栓后出血潜在风险增加者，可考虑直接PTCA12小时内溶栓后无症状，或发病超过12小时不应进行PTCA；不应治疗非梗死血管急性心肌梗死监护溶栓后补救性PTCA适应症选择1溶栓治疗后仍有胸痛、心肌缺血表现者行补救性PTCA2.溶栓治疗后血流动力学仍不稳定者或心源性休克患者，也应行补救性PTCA急性心肌梗死监护延迟PTCA适应症1.急性心肌梗死恢复期有可激发心肌缺血或血流动力学不稳定2.射血分数<0.4，有充血性心力衰竭或严重心律失常，也应考虑3.在恢复期使完全闭塞的梗死相关动脉再通，可改善射血分数，改善生存率4.在急性期发生左心衰竭，但恢复期心功能代偿良好，应冠造保护心功能5.所有非Q波心肌梗死患者均应考虑冠造，因为后者多支病变可能性更大，易再梗

AMI急诊PCI年度 总例数成功率 直接PTCA 补救性PTCA 例数成功率病死例数成功率病死率1984-199629792.6%142--155-1997-1998104595.8%783--252-1999108695.3%76394.9%3.3%32396.2.8%2000185397.1%142596.7%2.2%42895.3.3%2001282097.7%222997.2%2.3%59194.44.2%急性心肌梗死监护概述临床表现（症状、体征、心电图、化验）诊断和鉴别诊断治疗并发症急性心肌梗死监护－并发症心律失常并发症：1.窦性心动过缓2.窦房传导阻滞3.窦性静止4.交界性逸搏心律治疗：阿托品，654-2，临时起搏器急性心肌梗死监护－并发症5.I度房室传导阻滞治疗：无症状、无低血压及窦性心动过缓者无需处理，但要严密监测6.II度房室传导阻滞治疗：I型需严密监护，II型血流动力学尚稳定者用异丙肾上腺素，QRS增宽者安装临时起搏器急性心肌梗死监护－并发症7.III度房室传导阻滞治疗：主要靠安装临时起搏器，也可以药物治疗，但需要严密观察8.束支传导阻滞治疗：单纯一侧束支阻滞，尤其既往存在者可以观察，但双束支阻滞多半需要安装临时起搏器急性心肌梗死监护－并发症9.窦性心动过速治疗：针对诱发因素，止痛、镇静、补充血容量10.房性早搏或交界区早搏治疗：一般不需要处理，如果没有并发症，可用心律平急性心肌梗死监护－并发症11.心房颤动或心房扑动治疗：心室率快需要电除颤，心室率慢可以药物治疗12.室上性心动过速治疗：地尔硫卓、维拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛尔，电除颤急性心肌梗死监护－并发症13.加速性交界区自主心律治疗：一般不处理，可用小剂量B受体阻滞剂或地尔硫卓14.室性早搏治疗：利多卡因，胺碘酮，索他洛尔急性心肌梗死监护－并发症15.室性心动过速治疗：利多卡因，胺碘酮，电除颤16.扭转型室性心动过速治疗：异丙肾上腺素，补充钾、镁，忌用Ia、Ic、III类抗心律失常药物17.心室颤动或心室扑动治疗：电除颤，肾上腺素，胺碘酮，镁急性心肌梗死监护－并发症心脏骤停的急救定义：冠心病患者在发病1小时内心脏停搏，为心脏骤停美国发生率：60%死亡原因：心室颤动85%、电机械分离和心室停搏急性心肌梗死监护－抢救心肺复苏：1.判断患者是否心脏骤停：深昏迷，意识完全丧失；动脉搏动不能触及；呼吸停止，或奋力呼吸数秒后停止；瞳孔散大，对光反射消失，如未散大，不能排除心脏骤停；紫绀急性心肌梗死监护－抢救2.ABC抢救保持气道通畅是最重要的第一步：体位和人工呼吸维持循环：80-100次，按压次数：呼吸次数＝10-15:2气管插管电除颤：美国统计，院外1分钟内CPR存活40-60％，1分钟内电除颤存活90%，4-6分钟电除颤存活50%急性心肌梗死监护－抢救药物治疗：一线包括肾上腺素1毫克起始，利多卡因，阿托品，酸碱平衡；二线包括钾、镁、多巴胺、多巴酚丁胺复苏后事项：并发症：充气性胃扩张，气胸，内脏损伤复苏成功指标：瞳孔变小，对光反射；脑组织开始恢复，病人开始挣扎；心电图出现交界区、房性或窦性心律急性心肌梗死监护－抢救复苏失败原因：1.抢救不及时2.技术错误3.患者呼吸道堵塞4.气胸5.患者安装有人工瓣膜6.心包大量积液7.病人胸廓畸形急性心肌梗死监护－抢救停止心肺复苏1.复苏成功2.30分钟复苏，心肌无反应，可考虑停止急性心肌梗死监护－并发症急性心肌梗死并发心力衰竭（见后文）急性心肌梗死并发心源性休克诊断标准：动脉低血压，少于80mmHg；同时伴有周围循环灌注不足的表现，如精神迟钝，烦躁或昏迷，皮肤灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于20mL/小时等鉴别诊断：低血容量休克，看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg急性心肌梗死监护－并发症预后：药物治疗死亡率70-90%治疗：升压药物，冠状动脉造影，IABP，PTCA，CABG急性心肌梗死监护－并发症急性心肌梗死机械并发症心室游离壁破裂：发生率3-4%，死亡患者中10%；多在发病5天内，第一天常见，先兆包括持续反复发作胸痛，但心电图没有梗死延展表现；老年、高血压、初次心肌梗死、没有侧枝循环者易发治疗：抽取心包积液，输血，手术急性心肌梗死监护－并发症室间隔穿孔：占心肌梗死死亡1-3%，多发生于室间隔下部靠心尖部位；心前区突然出现粗糙的全收缩期杂音，但有时和乳头肌功能不全或断裂导致的二尖瓣返流杂音难以鉴别；临床表现为心力衰竭，心源性休克治疗：药物，IABP，尽快手术急性心肌梗死监护－并发症乳头肌断裂：死亡率1%；主要表现是急性心力衰竭，心尖部收缩期杂音治疗：外科手术是唯一有效的治疗措施，但手术时间可以根据临床状况确认急性心肌梗死监护－并发症心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤治疗：药物或手术血栓形成与栓塞：多见于室壁瘤患者，可以引发各部位栓塞，包括肢体动脉、脑、肾脏、肠系膜动脉；下肢静脉血栓形成和肺栓塞治疗：抗凝，溶栓，手术心力衰竭概述病因临床表现诊断标准治疗方法心力衰竭－概述心力衰竭不是一个独立疾病，是各种病因心脏病的严重阶段，是多数器质性心脏病患者不可避免的结局。传统定义为循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏做功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，即称为心功能不全或心力衰竭。心力衰竭近年来强调除血流动力学因素外，还包括肾脏和神经内分泌系统的异常反应充血性心力衰竭：心排血量不足，组织灌注减少，肺循环和体循环淤血心力衰竭－分类分类发病缓急：急性和慢性受累部位：左心、右心和全心衰竭按功能：收缩性、舒张性心力衰竭按心排血量：低心排和高心排病理生理：原发性心肌收缩力减损性、负荷过度性及负荷不足性心力衰竭－分级纽约心功能分级（NYHA)：I级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度或不适应的乏力、心悸、气促和心绞痛II级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常体力活动可致乏力、心悸、气促和心绞痛心力衰竭III级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促和心绞痛四级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都可加重不适心力衰竭－分级（AMI）Killip分级I级：无心力衰竭症状征象II级：轻－中度心力衰竭，心尖部舒张期奔马律，肺部罗音在肺野50%以下III级：肺部罗音在肺野50%以上四级：心源性休克心力衰竭概述病因临床表现诊断标准治疗方法心力衰竭－病因基本病因1.原发性心肌收缩舒张功能障碍：心肌病变；心肌代谢障碍2.心脏负荷过重：压力负荷过重；容量负荷过重3.心脏舒张受限：高血压、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、原发性限制型心肌病心力衰竭－诱因诱发因素：心衰发生原因80-90%感染；心律失常；妊娠和分娩；体力活动；情绪激动、输血输液过多过快、出血和贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调；使用抑止心肌收缩力的药物等心力衰竭概述病因临床表现诊断标准治疗方法心力衰竭一收缩功能不全性心衰（一）慢性左心衰竭1.症状：左心衰竭的症状主要表现为肺淤血所致的症状；夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧，咳泡沫痰等2.体征：心脏扩大，以左心室为主，可发生相对性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音，心率快，舒张期奔马律心力衰竭2.体征：肺脏方面夜间阵发性呼吸困难时两肺有湿罗音，并可闻及哮鸣音干罗音，吸气和呼气均有明显呼吸困难。急性肺水肿时，双肺满布干湿罗音，在间质性肺水肿时，肺部可无干湿性罗音，仅有呼吸音减弱。约25%左心衰患者产生胸水，右侧多见心力衰竭（二）急性左心衰竭（急性肺水肿）（三）右心衰竭：多由左侧心力衰竭引起，但小循环系统疾病及肺动脉瓣疾病也可产生。出现右侧心力衰竭后，由于右心室排血量减少，肺淤血现象常有所减轻，呼吸困难也随着减轻。单纯右心衰竭多由急、慢性肺心病引起心力衰竭症状：主要由持续性淤血引起各种脏器功能改变所致；长期胃肠道淤血引起的食欲不振、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝脏淤血引起上腹饱涨、肝区疼痛，甚至心源性肝硬化（四）全心衰竭：同时有左心衰和右心衰心力衰竭二.舒张功能不全性心力衰竭单纯性舒张性心力衰竭是指左心室收缩功能正常情况下，心室松弛性和顺应性降低使心室充盈量减少和充盈压升高，从而导致肺循环和体循环淤血的临床综合征，但机械性梗阻如二尖瓣狭窄，心包疾病等不包括在内症状和体征类似收缩功能不全，但目前对右心室舒张功能不全很少有研究心力衰竭概述病因临床表现诊断标准治疗方法心力衰竭临床型心力衰竭诊断：Boston诊断标准：1.病史休息状态下呼吸困难 4端坐呼吸 4夜间阵发性呼吸困难 3平地走路时呼吸困难 2爬坡时呼吸困难 1心力衰竭2.体格检查心率异常90-100次/分 1>110次 2颈静脉压升高>6厘米水柱 2>6厘米水柱并有肝大或浮肿 3心力衰竭肺罗音肺底部 1超过肺底部 2哮鸣音 3第三心音 33.胸部X线检查肺泡性肺水肿 4心力衰竭间质性肺水肿 4双侧胸腔积液 4心胸比大于0.5 3肺尖部血流重新分布 2总分8可诊断充血性心力衰竭总分5-7为可疑少于4无心衰心力衰竭舒张性心力衰竭的诊断，只有参考标准：1.临床存在已知病因患者有静息或劳累性呼吸困难。有充血性心力衰竭的表现（多为肺淤血）体检和X线胸片示肺淤血超声显示左心房扩大，左心室不大，射血分数超过50%（注意假阳性，如二尖瓣返流）对洋地黄反应不佳心力衰竭概述病因临床表现诊断标准治疗方法心力衰竭治疗方法：历史上分5个阶段第一阶段（1948-1968)：主要为强心类与利尿剂应用，取得较好效果第二阶段（1968-1978)：主要使用血管扩张药物，提高了治疗效果第三阶段（1978-1988)：正性肌力药物，如B受体激动剂，磷酸二酯酶抑制剂，腺苷酸环化酶直接激动剂心力衰竭第四阶段（1988-1990)：主要为血管紧张素转换酶抑制剂及B受体阻滞剂，ACEI可提高心衰患者生存率，保护心脏功能第五阶段（1991-）氧自由基学说，基因表达学说心力衰竭治疗目标：1.纠正血流动力学异常，缓解症状2.提高运动耐量，改善生活质量3.防治心肌损害进一步加重4.降低死亡率心力衰竭一.治疗原则（一）病因防治：有效地根治（包括手术）或控制病因，并积极防治心力衰竭的诱因（二）减轻心脏负荷：1.合理使用扩血管药物和利尿剂；2.限制食盐摄入，减少水钠储留；3.控制饮食；4.透析或超滤心力衰竭（三）心力衰竭时神经内分泌激活的干预治疗（四）增强心肌收缩力，改善心脏功能：包括强心甙和非强心甙药（五）综合治疗：根据患者具体情况，有针对性的使用上述原则心力衰竭具体治疗措施（一）基本病因及诱发因素的防治（二）一般治疗：1.休息；2.限盐与饮食控制；3吸氧（三）使用利尿剂：1.利尿剂是一线用药；2.轻度用噻嗪类，中度用袢利尿剂，注意电解质和血容量3.急性肺水肿时用静脉袢利尿剂心力衰竭4.顽固性水肿可联合用药，如噻嗪和袢利尿剂及保钾利尿剂及ACEI5.间断用药6.慎用包括心源性休克，右室心肌梗死，慢性肺心病7.长期使用噻嗪对血脂、血糖有影响，袢可致耳聋，安体舒通可致男性乳房发育，阳痿，女性月经失调心力衰竭（四）血管扩张剂：ACEI、钙离子拮抗剂、静脉硝酸脂类、硝普纳；1.掌握各种血管扩张剂的适应症和禁忌症及注意事项，如ACEI对肾脏功能不全，双侧肾动脉狭窄，低血压患者禁忌；使用中观察低血压、血钾、肾功能、咳嗽2.联合用药3.严密观察血压，合并血容量不足先补血容量4.长期使用时要注意神经内分泌的影响心力衰竭（五）B受体阻滞剂：阻断交感神经，减慢心率，减少心肌耗氧量，减少心律失常，调节B受体密度上调；禁忌包括支气管哮喘、窦性心动过缓、高度房室传导阻滞，病窦综合征，血压低等；使用中应从小剂量开始，逐渐加量，不能突然停药，防止反跳心力衰竭（六）正性肌力用药：洋地黄，B受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂（七）治疗提示1.病因和诱因2.收缩或舒张功能不全3.早期治疗4.血流动力学加神经内分泌心力衰竭5.利尿剂、强心药和ACEI为一线药6.舒张性心力衰竭钙离子拮抗剂首选，B阻滞剂和ACEI可用，避免使用正性肌力药7.B受体阻滞剂小剂量开始，逐渐加量介入治疗一、概述二、冠状动脉造影三、经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术五、药物洗脱支架的进展六、其它介入技术七、术后并发症及护理要点介入治疗1977年－世界第一例冠状动脉介入1987年－世界第一例支架植入术1984年－中国第一例PTCA目前美国－70-80万/年目前中国－2-3万/年介入治疗一、概述二、冠状动脉造影三、经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术五、药物洗脱支架的进展六、其它介入技术七、术后并发症及护理要点介入治疗－冠状动脉造影适应症：诊断、指导治疗和非冠心病术前检查诊断：运动试验阳性但无症状；不典型症状，运动试验可疑；心脏骤停复苏者；老年心律失常、心力衰竭、心脏扩大、心电图异常；介入治疗－冠状动脉造影

指导治疗：劳累性心绞痛；不稳定性心绞痛；急性心肌梗死；陈旧心肌梗死；介入治疗后可疑急性和亚急性血栓形成者；非冠心病术前检查：瓣膜病；先心病；肥厚性心肌病介入治疗－冠状动脉造影禁忌症：1严重室性心律失常2未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰3严重电解质紊乱或洋地黄中毒4未控制的高血压5急性脑卒中6严重肾功能不全介入治疗－冠状动脉造影7并发感染或其它全身疾病8严重碘造影剂过敏9口服华法令者，提前48小时停用10急性心肌炎11主动脉瓣心内膜炎12活动性出血13患者拒绝或精神有问题介入治疗－冠状动脉造影造影方法：Sones（上肢）；Judkins（下肢）；桥血管；内乳动脉危险性及并发症：1、死亡；2、急性心肌梗死；3、栓塞；4、动脉夹层；5、严重心律失常；6、急性肺动脉栓塞；7、局部并发症（出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘）8、造影剂反应（预防试验，轻度对症，重度抗休克，换用非离子型造影剂，肾功能失调）介入治疗一、概述二、冠状动脉造影三、经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术五、药物洗脱支架的进展六、其它介入技术七、术后并发症及护理要点介入治疗－PTCA及支架病理生理和作用机制1、斑块被压缩；2、斑块局部浅表性撕裂；3、偏心性病变无病变处血管壁伸展；4、血管壁伸展伴对斑块的轻度压迫；5、斑块局部破裂、断裂或撕裂伴管壁局限性夹层；介入治疗－PTCA及支架基本步骤：指引导管、指引导丝、球囊术前用药：阿司匹林加氯吡格雷（抵克力得），常规检查术中用药：肝素7500-10000IU，后每1小时静脉补充2000IU，ACT>300秒；临时起搏器术后处理：股动脉后4-6小时测定ACT<150秒，即可拔管；桡动脉即刻拔管介入治疗－PTCA及支架术后观察：1心电图；2血压；3胸痛；4足背动脉搏动和局部有无出血、血肿；术后用药：阿司匹林0.3（1-3个月），支架加用噻氯匹定或氯吡格雷（至少3个月，可长至1年）介入治疗－PTCA及支架适应症：三方面1.中、重度心绞痛2.轻度心绞痛，但供血区域大，心肌存活3.急性心肌梗死4.CABG后PCI介入治疗－PTCA及支架PCI常规定义：1.血管造影成功：残余狭窄通常小于20%（50%标准）2.操作成功：造影成功加住院期间无主要并发症（死亡、急诊CABG、心肌梗死）3.临床成功：除上述外，患者心肌缺血症状缓解。远期成功指6个月以上介入治疗一、概述二、冠状动脉造影三、经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术五、药物洗脱支架的进展六、其它介入技术七、术后并发症及护理要点介入治疗－药物支架目前上市两个种类Cypher：雷帕霉素Taxol：紫杉醇最主要的成功点：再狭窄率下降至5%左右介入治疗一、概述二、冠状动脉造影三、经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术五、药物洗脱支架的进展六、其它介入技术七、术后并发症及护理要点介入治疗－其它技术1.定向动脉斑块旋切术（无优势）2.斑块旋磨术（部分用途）3.激光成形术（无明显优势）4.血管内放射治疗：两种（再狭窄）5.激光心肌血管重建术6.治疗性血管生成介入治疗一、概述二、冠状动脉造影三、经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术五、药物洗脱支架的进展六、其它介入技术七、术后并发症及护理要点介入治疗－并发症及护理要点一、冠状动脉损伤并发症1.死亡、AMI及急诊CABG（1%）2.冠状动脉穿孔和心包填塞（1%）3.无再流现象（1-5%）4.分支闭塞介入治疗－并发症及护理要点二、穿刺血管损伤并发症1、夹层及血栓形成：动脉-坏死；静脉－肺栓塞2、栓塞：坏死3、出血及血肿：输血和压迫止血，必要时外科修补；严重者腹膜后血肿（CT)4、假性动脉瘤：压迫；修补5、动静脉瘘：修补介入治疗－并发症及护理要点三、非血管并发症1.低血压：常见低血容量、血管扩张、失血、迷走神经兴奋；少见冠状动脉急性闭塞、冠状动脉破裂穿孔致心包填塞、急性肺栓塞和严重过敏2.脑卒中：出血和栓塞3.心功能恶化：介入治疗－并发症及护理要点4.肾功能损害或造影剂肾病：血肌酐超过2.0mg/dl或比术前值升高超过50%MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用190预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用191需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用197术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用199ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好201六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像