非诺贝特-独有微血管获益-城市会课件

糖尿病管理

力平之-神奇的微血管获益

浙一医院心内科姜文军糖尿病患者微血管的剩留风险非诺贝特的微血管获益-循征证据国外非诺贝特获得的新适应症糖尿病患者微血管的剩留风险非诺贝特的微血管获益-循征证据国外非诺贝特获得的新适应症2型糖尿病患者微血管剩留风险巨大

GaedePetal.NEngJMed2008;358:580-91.强化干预:口服降糖药物、抗高血压药物、降脂药物+饮食和生活方式改变,平均随访13.3年HbA1c=7.7%SysBP=140mmHgDiasBP=74mmHgLDL-C=71mg/dl(1.8)HDL-C=51mg/dl(1.3)TG=29-1148mg/dl中位数99mg/dl肾病25%:发生肾病周围神经病55%:周围神经病变进展视网膜病51%:视网膜病变进展STENO-2研究:13.3年随访积极血压控制并不能完全减少微血管并发症风险UKPDS:

降低血压（<150/85mmHg）可使视敏度缺失的发生减少47%（P=0.0004），但在神经病变或肾脏疾病的风险上无明显改变。1ADVANCE

强化降低血压（收缩压:5.6±0.2mmHg,舒张压:2.2±0.1mmHg）在微血管事件风险上无明显作用。2DIRECT-Protect2

坎地沙坦阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），并不明显延缓2型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变的进展。31.UKPDS39.BMJ.1998;317:713-202.PatelA,etal.Lancet.2007;370:829-403.SjølieAK,etal.Lancet.2008;372:1385-93强化血糖控制并不能完全防治微血管并发症UKPDS1:

糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，微血管的联合终点降低37%。

需要激光治疗的视网膜病变

玻璃体出血

致死性或非致死性肾衰

ADVANCE:强化血糖控制（HbA1c<6.5%）组中，肾脏病变降低了21%，但对视网膜病变无明显作用。21.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-122.PatelA,etal.NEnglJMed.2008;358:2560-72他汀对微血管事件的疗效1.ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.

Lancet2004;364:685-96.2.BaigentC,KeechA,KearneyPM,etal.

Lancet2005;366:1267-78.3.AthyrosVG,PapageorgiouAA,MercourisBR,etal.

CurrMedResOpin2002;18:220-8.4.ColhounHM,BetteridgeDJ,DurringtonPN,etal.

AmJKidneyDis2009;54:810-9.5.CollinsR,ArmitageJ,ParishS,SleighP,PetoR.Lancet2003;361:2005-16.糖尿病患者微血管的剩留风险非诺贝特的微血管获益-循征证据国外非诺贝特获得的新适应症

FIELD（非诺贝特干预降低糖尿病事件研究）研究对象：T2DM（22%合并CVD）治疗：非诺贝特（200mgqd）vs.安慰剂主要终点：非致死性MI+CHD死亡所有患者均接受常规治疗，包括加用其他降脂治疗9,795

例患者非诺贝特200mg/d,n=4,895安慰剂,n=4,900平均随访5年

+其他降脂疗法+其他降脂疗法Lancet2005;366:1849–61FIELD微血管事件终点-预先确定的终点激光治疗 肾病发展 截肢术视网膜病变发展 蛋白尿,肾小球滤过率下降 非创伤性非诺贝特累积激光治疗需求减少37%安慰剂非诺贝特有效延缓糖尿病视网膜病变进程(FIELD)累积风险(%)随机分组后的年数HR=0.7095%CI=0.58–0.85p=0.00034,9004,8954,7754,7924,6644,7014,5734,6184,4724,5022,5182,529安慰剂非诺贝特8358411086420012345非诺贝特安慰剂6FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366(9500):1849-61在指定的年限仍在随访的患者数累积激光治疗需求减少37%起效迅速，8个月即可获益此获益独立于血糖和血压控制FIELDStudyInvestigators.Lancet2007;370:1687-97.非诺贝特显著降低糖尿病视网膜病变首次激光治疗需求FIELDFIELD研究：非诺贝特降低白蛋白尿的进展降低白蛋白尿的进展达14%(p=0.002)“这种效果不能以HbA1c的降低或其他合并治疗药物解释，也不能以非诺贝特组轻微的血压降低来解释。”FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366:1849-61非创伤性截肢(FIELD)所有患者均因糖尿病而截肢，随访这些患者至FIELD研究结束（n=115[1.2%]）由2个临床医师以盲法方式独立观察研究中所有非创伤性截肢非创伤性截肢分为范围较大截肢或小指节截肢（分别为踝关节以上或以下的截肢）如果同一肢体没有并发大血管病变，小指节截肢被推定为微血管病变所致RajamaniKetal.Lancet.2009;373:1780-8.非诺贝特显著减少2型糖尿病患者的首次截肢(FIELD)在5年的随访期间，非诺贝特的益处在治疗1.5年后就显现出来RajamaniKetal.Lancet.2009;373:1780-8.非诺贝特显著减少微血管病变所致的截肢(FIELD)RajamaniKetal.Lancet.2009;373:1780-8.KeechACetal.Lancet.2005;366:1849-61.KeechACetal.Lancet.2007;370:1687-97.400微血管病变截肢患者数20安慰剂非诺贝特3010340.69%180.37%-47%p=0.02750非诺贝特对这组截肢患者的疗效，进一步支持其对视网膜病变和肾脏病变等微血管病变的临床益处。风险降低(%)05101520253035白蛋白排泄率总结：非诺贝特的微血管获益（FIELD）获益独立于血糖(HbA1c)和血压控制或合并症!-31%P<0.001Lancet.2005;366:1849–1861需激光治疗的视网膜病变非创伤性截肢-47%=0.027P-14%P=0.002GinsbergHNetal.AmJCardiol2007;99(12A):56i-67i.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010.Epub.根据患者LDL-C水平和CVD病史*生物等效于200mg微粒化和145mg纳米晶体.

eGFR30-50mL/min/1.73m2的患者接受较低剂量的非诺贝特,约为常规剂量的1/35,518例T2DM患者平均随访

5.6年辛伐他汀

20-40mg+安慰剂

(n=2,753)辛伐他汀

20-40mg+非诺贝特

160mg**

(n=2,765)1个月辛伐他汀

20-40mg*ACCORD-Lipid

糖尿病控制心血管危险行动-血脂分支试验

研究对象：T2DM（37%合并CVD）治疗：非诺贝特（160mgqd）vs.安慰剂主要终点：非致死卒中+非致死MI+CVD死亡

ACCORD-Eye：

非诺贝特显著降低糖尿病视网膜发生和进展风险40%p=0.006OR0.6095%CI0.42-0.87TheACCORDStudyGroupandACCORDEyeStudyGroup.NEnglJMedJune29,2010.epub.ARR=3.7%NNT=27主要终点发生率

(%)

10.2%6.5%024681012辛伐他汀+安慰剂辛伐他汀+非诺贝特主要终点基线有DR的患者中获益更为显著ProgressionofDR(primaryendpoint)definedasprogressionof3stepsormoreontheETDRSscaleordevelopmentofdiabeticretinopathynecessitatinglaserphotocoagulationorvitrectomy-40%相对风险p=0.006-57%相对风险优势比0.43(95%CI0.27-0.70)ACCORDEye:ProgressionofDRbyretinopathystatusatbaseline整体人群1(n=1,593)基线有DR的人群1,2(n=817)1.ACCORDStudyGroup&ACCORDEyeStudyGroup.NEnglJMed.2010;363(3):233-44.2.ACCORDEyeClinicalStudyReport(1000289863).15May2013.DR进展发生于:整个人群:非诺贝特组6.5%vs.安慰剂组10.2%基线有DR亚组人群:非诺贝特组6.7%vs.安慰剂组13.6%基线无DR患者中未观察到获益(非诺贝特组6.2%vs.安慰剂组6.4)123ACCORD-Lipid：非诺贝特显著减少蛋白尿与既往DAIS/FIELD研究2,3结论一致白蛋白尿发生率(%)以尿白蛋白/肌酐比值表示mg/g1.ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.2.FIELDStudyInvestigators.Lancet2005;366:1849-61.3.AnsquerJCetal.AmJKidneyDis2005:45:485-49.辛伐他汀+非诺贝特

(n=2,765)辛伐他汀

(n=2,753)下降率p

值微量蛋白尿

(≥30to<300mg/g)1,050(38.2%)1,137(41.6%)

-8.17%0.01大量蛋白尿(≥300mg/g)289(10.5%)337(12.3%)

-14.63%0.03糖尿病患者微血管的剩留风险非诺贝特的微血管获益-循征证据国外非诺贝特获得的新适应症2013-10-11非诺贝特在澳大利亚获批DR新适应症262014英国心血管疾病预防指南推荐意见降脂治疗独立于降脂作用之外，贝特类药物具有预防和治疗2型糖尿病视网膜病变的作用。PPAR-α激动剂——非诺贝特

两项大型、长期的临床研究确证了非诺贝特在DR中的获益1.ACCORDStudyGroup&ACCORDEyeStudyGroup.NEnglJMed.2010;363(3):233-44.2.KeechACetal.Lancet.2007;370(9600):16