教学技能概述

教学技能概述教学技能是教师最基本的职业技能。它是教师在教学活动中，运用教与学的有关知识和经验，为促迸学生的学习、实现目标而采取的教学行为方式。从整个教学活动系统看，教学技能是教师面临教学情境时直接表现出来的一系列具体教学行为。可以说，它是教师所掌握的教学理论转向教学实践的中介环节，对于教师提高教学质量、完成教学工作任务、增强教学能力，具有十分重要的意义。一、教学技能的含义二、教学技能的特点三、教学技能的分类四、教学技能的掌握一、教学技能的含义对教学技能历来有种种不同看法，比较有代表性的有以下几种教学技能观:①活动方式说。教学技能被视为一种活动方式或动作方式，即“为了达到教学上规定的某些目标所采取的一种极为常用的、一般认为是有效的教学活动方式”。②行为方式说。教学技能被看作是“课堂教学中教师运用专业知识及教学理论促进学生学习的一系列教学行为方式。③结构说。教学技能被认为是教师的教学行为与认知活动结合而成、相互影响的序列。④知识说。教学技能被理解为用于具体情境(教学情境)的一系列操作步骤(程序性知识)，包括教师在教学中表现出来的动作技能、智慧技能、认知策略等。(一)教学技能是表现在教学活动中的教学行为方式首先，教学技能与教学活动是不可分离的。它依从于教学活动，表现在活动中并在活动中形成和发展。其次，教学技能表现为一系列的教学行为方式。教学活动就是由一系列教学行为、教学操作构成的;教学活动表现为教学行为，这正像前苏联心理学家列昂节夫所指出的，教学活动、教学行为、教学操作之间的界限是模糊的，各层次之间是可以转化的。而教学行为在实践中所表现出的不同操作方式，正是区分各种技能的标志。再次，教学技能的外在特征是相对明显的。尽管教学技能是由内在的复杂心理支撑起来的行为方式，但它又确实表现出一种可观察、可操作、可测定的外显特征。（二)教学技能是一种富有灵活性、开放性和创造性的高级技能1.教学技能是动作技能与心智技能的交融作为一种高级的技能，教学技能中含有一定的功作技能因素，但更主要的是复杂的心智技能。从表现形式上看，它既可以见之于外部的机体操作，如板书、版画、操作教学媒体、作演示和实验等等，又可以是借助于教师语言在头脑中进行的智慧活动方式，如：思考、判断、心算等。一般说来，教学中的外部操作总是以内在智慧、活动为依托的。例如板书、实验等操作技能，就是在研究课程和教学设计时进行谋划、准备和决断的。2.教学技能是陈述性知识与程序性知识的结合认知心理学家把知识分为两类：一类是“陈述性知识”——关于“是什么”、“为什么”的知识。另一类是“程序性知识”——关于“如何做”、“怎么办”的知识。教学技能是一种使用于具体情境中的"算法"或“操作”步骤，即程序性知识。按照认知心、理学的分析，陈述性的知识和程序性的知识在人脑中以不同形式表征、贮存、激活和提取的。程序性知识的获得首先要经过陈述性知识获得的阶段，即必须知道"是什么"和"为什么"，才能正确和有效地解决“如何做"和"怎么办"的问题。特别是"教学"这样一种面对多变情境的活动，指靠行动模仿和训练去习得的某种操作样式，知其然而不知其所以然，是难以适应育人的复杂要求的。3.教学技能是规范性要求与灵洁性要求的统一就教学技能而言，一方面有一些从实践经验中概括和总结出来的带有规律性的“操作要领”，但另-方面，这些操作的规范性要求又要在各种变化了的情境中灵活地加以调整、变通、重组或更新。还应当注意的是，教师的教学技能有一些是闭合性的技能，而有一些则是开放性的技胎。就一个教师的教学实践来说，他应当具有多方面的教学技能。这些教学技能中，有的是由教师单个人行动就能完成的，如钻研教材、编写教案等，它们属于相对封闭的技能，一般只凭借个体的智慧操作就可实现;而有的技能则是在课堂教学中教师与学生相互作用的教学行为，如导入、讲解、提问、语言、板书、变化和组织等，属于随情境而变化的开放性技能。从教师的教学工作实际来看，最基本的也是较难掌握的，是那些课堂教学中与学生相互作用的开放性技能。(三)教学技能是教师专业素养的外化形式教学行为是教师为了实现教学目标或意图而采取的行动，具有可感、可行的外显表现。但决定这种外显表现的合理性、适切性与有效性的“内因”，却是教师的整体素养。事实上，教师的专业精神和专业态度常常影响教师的行为取向和自觉程度，而教师的教育思想、教育观念，更是时时、处处支配着教师对行为方式的选择，决定着教师行动的逻辑。同时，教学技能也是教师智能在教学活动中的表现，有的学者就认为，教学技能是指通过练习、运用教学理论知识和规则达成某种教学目标的能力。二、教学技能的特点(一)教学技能获得的情境性教学技能是表现在教学活动中的一种操作化行为，它依附于教学的具体情境，离开了运用这种技能的情境去记取一些关于技能的知识或要领，是不可能真正获得技能的。按照当代的情境学习理论“知什么”和“怎样知”是融为一体的，“去情境化”的技能学习只能记住一些呆滞的教条而难以具有实践的品格。因此，教学技能的学习应当镶嵌于教学情境中，借助案例研究、行动参与等方式才有效。(二)教学技能表现的默会性著名英国科学哲学家波兰尼曾把人类的知识分为"显性知识"和"默会知识"。除了那些能用符号明确表述的"显性知识"以外，教师拥有一种独特的知识，那就是一种凝结在行动中、积淀在经验里的、只可意会而难以言传的"默会知识"。美国学者舍恩称之为"行动中的知识"，日本教育学家佐腾学称之为"实践性知识"。教学技能是教师实践取向的"默会知识"中最主要的组成部分，在实际的教学活动中，教学技能往往是在关于技能理论知识没有成为"焦点意识"的情况下，按照"教育实践的逻辑"①很顺畅而自然地加以应用的，如表现为决策的直觉、面对复杂情境的机智、自觉的调节教学的进程、处理常规问题的"习惯"等等。(三)教学技能构成的复合性教学活动是一个系统结构，具有整体性特征，在实际的教学活动中任何一种行为方式或具体操作，都是被教学活动的整体所决定和支配的，这也就使得各种教学行为方式(技能)存在相互联系、相互楼透、相互作用的关系。一个教师学习和掌握某一种教学技能不可能脱离整体的教学活动，他必须把各种教学技能整合起来，形成一种互补的、交融的复合行为结构，才能适应教学的需要。三、教学技能的分类教学技能作为教师在教学中顺利地达到教学目标的一系列有效的行为方式，它是在教学理论指导下，由一定要素构成的、具有特定操作规程和技术要领的具体行为。这些行为大都具有功能确定性、可感知性、可操作性、可度量性等特征，据此可将教学技能进行分类设定。但由于教师的教学行为是极为复杂的，加之人们理论背景的差异和认识角度的不同，对教学技能的项目设定及其重要性的看法也就不可能完全一样。(一)从教学活动的过程看教学技能教学是教师与学生交往互动、共同发展的过程，是师生之间沟通的社会实践活动。学校中学科教学的主要作用就在于以这种活动为源泉，引发学生的文化发展。我国有的研究者认为，教学活动过程包括两个子系统，即"教"的子系统和"学"的子系统。从系统管理的角度研究"教"的子系统，其必然经历"计划、实施、总结"三个阶段。在“计划”阶段，教师对教学进行准备，设计教学方案等，可称为“教学设计”；“实施”阶段，教师通过师生交往互动，促进学生建构知识，可称“师生互动”；“总结”阶段，教师通过教学目标完成情况，检验教学方案的得失，进行反思，以求改善，主要在课堂教学之后发生，可称为“总结反思”。由此把“教”的子系统划分为三个相对应的分支系统:教学设计系统、师生互动系统、总结反思系统。从系统管理的角度研究"学"的子系统，也必然经历“计划、实施、总结”三个阶段。根据上述，我们可以把师生相互作用的活动过程看作三个有机联系的阶段:准备阶段——师生互动阶段——反思改进阶段。这三个阶段需要教师掌握不同的技能(二)从教师的工作结构看教学技能教学是学校的中心工作，也是教师专业活动最重要的一个方面，按照职业发展理论，职业学习同工作结构相匹配、同工作过程紧密结合，就可以极大地提高工作成效，促进职业素质不断提高。我国学者曾勾画出下面的这样一个轮廓来表明教师在教学中的主要工作环节。这一分析也表明，教师的工作技能可以分别归结为备课、上课与评课(评价的不同类别)。备课备学生备任务备目标备检测

上课启动:动机、兴趣、注意、目标导入：复习、检查展开：呈现：编码、尝试、反馈调整：补救、补充

评课以达标度作为评价学生的主要依据以过程与结果的统一作为评估教师教学的准则说课与评议相结合，促进反思与改进备课备学生备任务备目标备检测(三)从教学的行为方式看教学技能教学是在一个教学共同体中实现的信息交换与文化传播的过程。教师在教学活动中的信息传输，首先要依赖教师对所传递的信息进行加工处理。如分析学情、钻研教材、确定目标、创建环境、谋划策略等，即通常说的教学设计。然后在课堂中以教师与学生相互作用的形式进行信息的交流。这一过程教师必须采用一系列有效的教学行为方式(如导人、讲解、提问、板书、演示、变化、反馈、调节、组织管理、结束等)，以提高信息交流的效率。最后，还应对信息传输的效果进行测量、诊断和评价，采取回授或补救的措施。综合以上三个角度的透视，我们可以将教师的教学技能概略地划分为三个实践上最易于把握的范畴:教学设计的技能课堂教学的技能教学评价的技能每一类技能又可以由许多具体的操作方式构成。四、教学技能的掌握认识教学技能的目的在于掌握教学技能，为达成教学目标服务。掌握教学技能必须依据其性质与特点，针对不同行为方式的价值、效用和机理，在"知"与"行"、"学"与"用"的统合中进行自主的建构。

(一)教学技能形成的一般规律1.教学技能的掌握要重视"知"与"行"的联系我们知道，技能是经过练习而获得的、使某种活动得以顺利进行的动作方式。任何技能的形成都有其规律，教学技能的掌握当然也不例外。首先，要掌握某种教学技能，必须领会这种教学技能的基本知识，弄清它的本质意义和适用范围，了解其组成要素和操作程序及要领，这是技能形成的基础。其次，技能总是在练习与应用中形成和发展的。如果说，京剧演员的唱、念、做、打等基本功和他们在戏台上的一招一式，都是经过长期苦练而成的，那么教师在教学活动中表现出来的精妙娴熟的教学技能，也一定要在教学实践中严格训练才能形成。也只有通过教学实践的磨砺、锤炼，各种教学技能的抽象和概括意义、组成要素、操作程序与要领，才能为教师所“理解和“内化”，逐渐转化为个体的教学经验系统。2.掌握教学技能要处理好"学"与"练"的关系就技能的来源而言，教学技能既表现为个体的经验，又是人类经验的结晶。它植根于个体经验，又不是个体经验的简单描述，而是在千百万教师经验的基础上，经过反复筛选和实践检验而高度概括化、系统化的理论系统。正如夸美纽斯所指出的，它不是从肤浅的经验中拾来的"互不联系"的"技巧"，而是一种有前提性假设、有演绎、有归纳地建立的理论体系。这种在丰富多影经验基础上形成，又以简约化的形态呈现的教学技能体系，既源于教学经验，又高于教学经验，是个体经验与人类经验、理论与实践相结合的产物，反映了多样性与简约性的统一。因此教学技能需要"学"。教学技能和其他技能一样，熟练运用要经过选择活动方式和练习。练习必须具备以下三个条件:第一，需要有明确的练习目的。只有这样，才能加强练习的自觉性，使练习经常在意识的控制下进行调节和校正，练习效果才能逐步提高。第二，耍了解练习的结果。通过练习结果的反馈，才能使人知道如何去调整和纠正动作，也才能将动作控制于意识之下。第二，反复训练，才能使活动方式达到熟练的程度。一般说，课堂教学技能的熟练，大体要经过认识阶段、分析阶段、标准化阶段和l变式阶段。总之，教学技能的形成是有规律可循的，也是可以经过科学训练而掌握的。3.掌握教学技能要注意分析不同技能的特点要特别提到的是，各种教学技能掌握的难度是不一样的。教学中有些影响师生交流互动的技能，如场面控制、活动调节、诊断与评价、及时确认等教学技能，更应当受到重视。日本坂元昂教授曾作过一个试验，他把一位有经验的教师同一名实习生安排在同一年级，使用同一教案，讲授同一内容，然后对他们所采取的教学行为作了对比，结果发现:①在向学生传递教学内容、信息和提出问题的教学行为方式的运用方面，实习生和老教师的差别不大;②在教学中教师控制课堂教学场面和进行诊断评价，及针对学生的问题及时向学生确认、反馈正确信息方面，两者的教学行为方式运用却有较大差别。这个试验说明了有教学经验的教师与实习生在教学中运用某些教学技能的差异，这些差异反映了教学中存在着难以驾驭的教学技能，应当根据不同技能的特点，有重点、有区别地去解决教学活动中那些关键的行为方式问题。（二）教学技能的掌握需要在反思中建构美国教育心理学家披斯纳曾经提出一个公式：教师的成功=经验+反思。教学技能的掌握作为教师成长的一个标志，不可能依靠外部灌注或重复练习而获得，它必然要在实践的反思中通过经验重构而形成具有“个性化”的"实用理论"。1.教师要对自己的教学活动进行认真的反思“反思被广泛看作是教师职业发展的决定性因素”（考尔德希德)。所谓“反思”，是教师以自己的教育活动为思考对象，对自己所做出的行为、决策以及由此产生的结果进行审视分析的过程，是一种通过提高行为者的自我觉察水平来促进能力发展的途径。可以说反思是针对自身教育活动的批判性思考;反思是指向问题解决的自主性行为，反思是一种对经验的自我开发。我国学者指出，反思具有自觉性、针对仲、过程性、广泛性、创新性、超越性等特点。教学技能是教师以自身的实践智慧去应对复杂多变的教学情境的有效行为方式，没有"反思"，就难以对行为产生效用的条件与规律做出判断，就难以形成适合于特定教学目标、内容和情境的适当行为，更难以使某种行为操作的经验上升为个人的内在素养。2.教师要主动建构有效经验当代建构主义理论认为，学习就是学习者经验系统的变化。也就是说，学习者经过学习，其经验系统得到了重组、转换或者改造，这一学习结果是学习者经由主动建构而获得的。这里所说的"建构"，是来自建筑行业的一个类比。建筑行业中的"建构"，是把先前造好的建筑材料，诸如钢筋、水泥之类，通过合成建造出一个新的结构性产品，如楼房、桥梁之类。技能的掌握也是如此，在面对一个教育情境时，教师要根据情境中的线索，调动大脑中已有的各种知识经验，形成新假设，运用新策略，采取新方式，这时的教学技能也就被建构出新的意义。"建构"还意味着教师发挥主体能动性去提升经验、提高技能应用的自觉程度。因为就教师而言，“在他日复一日的实践中，他做出元数价值的判断，却无法陈述其判断的标准和评判的原则;他能呈现技巧并运用娴熟，却无法说出其运用的规则或程序；甚至当他有意识地使用以研究为基础的理论和技能时，他依然还是依赖于自身隐含性的确认、判断以及熟练的执行方法”。教师“对其行动中蕴涵的知识进行反思，这些知识被他了解、揭露、批判、重组并融入未来的行动中”。其实，教师对某种技能的独到理解与创造性运用都不可能只是"自动化"的行为表现，其背后一定凝聚着理性的思考和对规律的尊重。3.教师的教学技能是在一定的文化脉络中习得的教师的教学技能是在教学活动中表现出来的，是在学校的组织环境中逐步习得的。学校是一个受文化价值观念引导的实践共同体，教师的教学技能，只能在“合法的边缘参与”中，在学校的文化浸润和操作规范影响下，通过“认知学徒制”等方式，逐步习得，因此，教师的教学技能是在“社会建构”中掌握的。事实上，许多教学技能都带有"学校文化"的痕迹，这是因为学校的"潜在课程"在塑造着人的行为方式。按照社会建构理论，学习总是在"社会协商"中发生的，教学技能的掌握也不例外，学校里教师之间交往与沟通、工作中的合作与切磋、实践中的观摩与互动，都是教师掌握教学技能的重要途径。(三)教学技能的掌握依存于教师的整体素养教学技能作为教师专业素养的外在化表现，其深层的依据必然是教师的整体素质。事实上，教师在教学中的操作执行系统总是由内部的认知活动系统支撑的。按照前苏联心理学家列昂节夫的活动理论，教学活动是由定向——执行——反馈三个相互联系、循环往复的环节构成，而这些环节只能在认知和元认知的调节控制下展开。教学技能的掌握依存于教师哪些方面的专业素养呢?除了前面讲过的“专业精神”对教学态度行为的影响外，主要还有教师的知识，包括学科取向的内容知识和实践取向的默会知识;教师的智能，教师的一般认识能力和特殊能力;教师的"自我"，包括自我认知、自我体验和自我调控的能力等等。总之，教师的教学技能是在教师整体素质不断提高的基础上，在教学活动的参与和磨前中，通过自觉的训练和经验的反思而建构起来的;教学技能只有在实践中综合地创造性地应用，才能得到发展。MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用99预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用100需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用106术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用108ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好110六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（F