危重病人的基本特点及监护进展课件

危重病人的基本特点

及进展

四川大学华西医院何庆危重病人的基本特点

及进展四川大学华西医院1危重症患者的应激状态由于各种原因使危重症患者处于一种应激状态，出现以交感神经-肾上腺髓质和下丘脑-垂体肾上腺皮质反应为主的非特异性全身反应。适度的应激可提高机体的适应能力、维持内环境的稳定，但过度的刺激则对人体有害，甚至出现各种疾病。危重症患者的应激状态由于各种原因使危重症患者处于一种应激2应激原分类非损伤性：如体力过度消耗、忧虑、恐惧、盛怒、紧张及不适应外界的刺激等。损伤性：

如创伤、感染、烧伤、中毒、长时间的缺血缺氧等

应激原分类非损伤性：3损伤性应激原引起的机体变化严重的应激反应可引起人体各种应激激素的大量分泌和其受体的适应性变化，而导致人体的物质代谢如三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现负氮平衡，引起机体内急性期蛋白含量明显变化如C-反应蛋白、热休克蛋白、各种炎性介质、各种水解蛋白酶、促凝及抗凝物和抗纤溶物大量的释放，清除氧自由基的蛋白酶、受体和补体合成所需的蛋白质等严重不足。

损伤性应激原引起的机体变化严重的应激反应可引起人体各种应激4损伤性应激原引起的机体变化从而使人体组织细胞内各种结构发生变性、甚至出现不可逆性损伤，使细胞的能量代谢障碍、抵抗外来损害的能力下降等，最终导致人体各脏器的功能障碍乃至衰竭、而导致病人的死亡。故监测该类病人、及时发现问题、防止发生多脏器衰竭、减少其死亡率等均具有重要的临床意义。

损伤性应激原引起的机体变化5重症监护病房

（Intensivecareunit,ICU）危重症监护是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式，主要作用是用现代化的仪器设备来监护病人，快速做出明确诊断，及时发现潜在的危险，如心、肺功能的改变，包括可危及生命或可导致病人残废的严重变化等。而这种变化，医务人员仅凭望、触、叩、听等常规体检方法是无法察觉或来不及察觉的。重症监护病房

（Intensivecareunit,I6重症监护病房一、ICU收治对象二、ICU的设置、结构和设备、人员三、监测项目重症监护病房一、ICU收治对象7ICU收治对象

ICU主要收治因急性脏器功能不全、或有症状表明即将发生脏器功能不全，而可能危及生命、需要应用特殊的医疗监护仪器施行系统监护、并需医护人员提供不间断的医疗救治者。而各专科ICU的收治对象因任务性质而有不同。

ICU收治对象ICU主要收治因急性脏器功能不全、或有症状表8综合性ICU收治范围

心肺脑复苏、多器官功能障碍综合征（MODS）、心力衰竭、急性心肌梗死、其它器官急性衰竭、休克、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、大出血、水电解质与酸碱失衡、以及意外伤害等（急性中毒、淹溺、中暑、电击伤、蛇虫咬伤、自缢等）、妊娠并发子痫、复发伤、术后重症等。

一般不收治恶性肿瘤晚期、植物人状态、慢性疾病无急性症状、急性传染病、精神病、高龄老年自然死亡过程，因某种原因放弃治疗者。

综合性ICU收治范围心肺脑复苏、多器官功能障碍综合征（MO9ICU的设置、结构和设备、人员

（一）设备与结构（二）ICU的附属设置（三）监护病房设置（四）设备（五）人员ICU的设置、结构和设备、人员（一）设备与结构10（一）设备与结构

为便于抢救危重病人，ICU应与相关急救部门，如手术室及术后恢复室靠近，以便必要时行紧急气管插管和心肺复苏，麻醉医师会诊或紧急施行再次手术或抢救手术。

ICU的位置最好与放射科和其他影像检查科如CT室、磁共振室、检验科、血库和供应室等比较靠近，便于联系和运送病人去检查。ICU的设置、结构和设备、人员（一）设备与结构

为便于抢救危重病人，ICU应与相关急救部门11（一）设备与结构ICU的天花、墙壁应用光滑材料，以适于清洁消毒液擦洗。床头设监护墙，内置监护仪、抢救用具、中央供氧源及管道和接头、中央负压吸引管道和开关。室内光线充足，墙内有通讯设备，以便通话。室内设空调装置，维持室温21~24℃，湿度70%。设空气过滤装置，可防尘及灭其带有的细菌。室内电线、电源都置在墙内，每床头设8~10个电插座，其规格、型号统一，且必须与各种电子仪器，抢救用具插头吻合。室中央设护理监护台，与每张床能直视相对。台上安装电视监察显像屏，与床边监护仪联网。（一）设备与结构ICU的天花、墙壁应用光滑材料，以适于清洁12（二）ICU的附属设置

1、医生值班房；2、护士更衣室与休息室；3、病人家属休息室；4、医务人员与家属谈话室5、家属可从玻璃窗外看见其病人。（二）ICU的附属设置

1、医生值班房；13（三）监护病房设置

据国外的统计资料显示，ICU病床设置数约占全院总床位之2~4%，每个监护病房以设置6个监护病床最为合适，管理合理。可根据各类不同性质ICU，适当增加病床数和分病种的监护病房如感染ICU每房1~2张床，且有空气消毒或层流。每张床最好有一个独立的洗手池，至少每个房有1~2个洗手池。（三）监护病房设置

据国外的统计资料显示，ICU病床设置数约14（四）设备1、必需设备：2、选用设备：3、辅助设备：（四）设备1、必需设备：15（四）必需设备心电图机、血压计、氧饱和度监测仪、床边及中央心电监护仪、除颤起搏仪、呼吸机、血气分析仪、超声雾化仪、电脑输液泵、注射泵、气管插管、简易呼吸器、吸痰管、深静脉插管、胸腔闭式引流装置、胸穿包、腹穿包、骨髓穿刺包、腰穿包等。（四）必需设备16（四）选用设备血流动力学监测仪及血流导向气囊导管（Swan-Ganz导管），主动脉内球囊反搏装置、心脏机械辅助循环仪、血糖、乳醇、渗透压、电解质测定仪、床边X光机、B超、床边血透仪、脑电、脑温、脑血流、脑氧饱和度监测仪、内镜（胃镜、纤维支气管镜、肠镜）、胃粘膜内醇碱度（PHi）和胃蠕动监测仪等。（四）选用设备17（四）辅助设备空调、触电保护器及装置、低压直流床边照明设备、稳压电源、电脑、温度及湿度指示表、管道供氧、管道负压或医用气体正压。（四）辅助设备空调、触电保护器及装置、低压直流床边照明设备、18（五）人员ICU必须有一支体力素质好、责任心强、业务水平高、反应能力快的固定专业队伍，才能做到监测上灵敏、仔细、判断上迅速、准确、救治上及时、有效，方法上完整、可靠。ICU的负责人应由高级职称的临床医师担任，除具有内、外科的专业知识和技术外，还应具有对心肺脑复苏、电击除颤、呼吸机使用、各种穿刺、心功能监测、危重症抢救等特殊治疗手段的处理能力。住院医生负责对病人的初步诊断和治疗，通过与其他科室的协调，对病人的病情进行全面综合分析，并制订治疗方案。（五）人员19（五）人员4).ICU的护士应经过专业的培训，除具备一般的护理技能外，还需具备处理危重症的能力。5).床位与人员配置，医生为1:1，护士1:3。尚应配备一定数量的护理员、卫生员和仪器维修保养工程人员。实验室应配备检验员，负责24小时的检验工作

.（五）人员4).ICU的护士应经过专业的培训，除具备一般的护20三、监测项目（一）基本生命征象的监护（二）心血管功能监测（三）呼吸功能监测（四）中枢神经系统功能监测：（五）肾功能监测（六）肝功能监测（七）凝血机制监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（九）免疫功能与感染监测（十）内分泌功能监测三、监测项目（一）基本生命征象的监护21（一）基本生命征象的监护

1、体温（T）2、脉搏（P）3、呼吸（R）4、血压（BP）

（一）基本生命征象的监护

1、体温（T）22体温

人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范围，常表示为病理状态。体温人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代23体温①各种常用测温仪器：玻璃管型汞温度计、液晶温度计、热敏电偶和热敏电阻、零点热流法测温、无线电遥测温度计。②测温部位：体表温度采用腋下、腹股沟部位，深部温度采用直肠、食道或舌下，血液温度采用漂浮导管测肺动脉血温。正常血温高于肛温，肛温高于腋温，每级相差0.5-1℃，当血温与腋温相差较大时，提示病情危重.体温①各种常用测温仪器：玻璃管型汞温度计、液晶温度计、热敏24体温③发热程度：低热（37.4-38℃）、中等高热（38-39℃）、高热（39-40℃）、超高热（>40.1℃）④热型：稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波状热、双峰热、回归热、不规则热等

.体温③发热程度：低热（37.4-38℃）、中等高热（38-25体温⑤临床意义：按发热原因，分为非感染性与感染性发热。前者多见于急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、深静脉血栓形成、肺栓塞、药物热、肿瘤病人发热、风湿性疾病等。后者可发生于人体任何部位的病原体感染。由于ICU大量使用侵入性技术，常见有呼吸道、尿道和手术创口感染，另外胃肠道也是常见的感染部位。应结合发热程度、热型、伴随症状、实验室检查等进行综合分析寻找病因。体温⑤临床意义：按发热原因，分为非感染性与感染性发热。26脉搏①脉率：脉率的快慢受年龄、性别、运动和情绪等因素的影响。正常成人脉率为60~100次/分，平均72次/分，女性稍快。儿童平均90次/分，婴幼儿可达130次/分，老年人平均55-60次/分。注意脉率与心率是否一致。房颤或频发性期前收缩时，可出现脉搏短拙。②脉律：脉律可反映心律。正常人脉律规则。窦性心律不齐者吸气时脉律增快，呼气时减慢；房颤者脉律绝对不规则，且强弱不等，脉率少于心率；期前收缩呈现二联律、三联律者可形成二联脉、三联脉；房室传导阻滞者可有脱落脉。脉搏①脉率：脉率的快慢受年龄、性别、运动和情绪等因素的影响27脉搏③紧张度与动脉型状态：脉搏的紧张度与血压（主要为收缩压）高低有关。④强弱：与心输出量、脉搏压差、外周血管阻力等有关。洪脉见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等，细脉见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等患者。脉搏③紧张度与动脉型状态：脉搏的紧张度与血压（主要为收缩压28脉搏⑤对称：双侧桡动脉、股动脉、足背动脉是否对称一致，不对称者见于多发性大动脉炎、夹层动脉瘤、动脉栓塞等。脉搏⑤对称：双侧桡动脉、股动脉、足背动脉是否对称一致，不对29脉搏⑥脉的波形：正常脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）组成。异常波有水冲脉（常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先天性动脉导管未闭和严重贫血）、迟脉（主动脉瓣狭窄）、重搏脉（见于肥厚型梗阻性心脏病及长期发热使外周血管紧张度降低者）、交替脉（见于高血压性心脏病、急性心肌梗塞和主动脉瓣关闭不全等）、奇脉（见于心脏压塞和心包填塞）、无脉（严重休克、复发性大动脉炎等）。

脉搏⑥脉的波形：正常脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）、降30呼吸①呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性则以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸，实际上两种呼吸运动均不同程度的同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，注意有无异常呼吸运动、三凹征等。呼吸①呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹31呼吸②呼吸频率、节律：正常人静息状态下为16~18次/分，呼吸与脉搏之比为1:4，呼吸节律均匀整齐。异常的呼吸节律常见于病理状态下，如潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸、深快呼吸、点头呼吸等。③尚须注意有无异常呼吸音与啰音、呼吸道是否通畅、有无咯血或呕血、呼出气体有无异味、应警惕窒息、尽量保持头侧位。呼吸②呼吸频率、节律：正常人静息状态下为16~18次/分，32血压1）无创血压监测2）有创血压监测：可提供准确、可靠、连续的动脉血压数据。3）临床意义：动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系，可反映心脏的后负荷、心肌耗氧量和做功、周围组织和器官的血流灌注情况等，是判断循环功能的有用指标，但非唯一指标。血压1）无创血压监测33无创血压监测

（1）适应征：无创血压监测是常规的监测项目，但重症病人应加用有创的血压监测。（2）方法：普通测压法（指针显示法、听诊法、触诊法）、振荡测压法、指容积脉搏波法、超声多普勒法、动脉张力测量法。（3）并发症：神经损伤、肱二头肌间隙综合征、输液受阻等。无创血压监测

（1）适应征：无创血压监测是常规的监测项目，34有创血压监测（1）适应征：严重创伤、多脏衰、休克、心脏大血管手术（体外循环心内直视手术等）、大量出血病人手术（脑膜瘤等有可能大出血的手术）、低温麻醉和控制性降压、严重高血压和危重病人、急性呼衰需经常作血气分析者、嗜铬细胞瘤手术者、心肌梗死和心衰抢救时、无法用无创法测血压者。（2）方法：动脉穿刺常用桡动脉，也可选用肱动脉、足背动脉、股动脉及腋动脉。（3）并发症：血栓形成与动脉栓塞；动脉空气栓塞；渗血、出血和血肿；感染等。有创血压监测（1）适应征：严重创伤、多脏衰、休克、心脏大血35临床意义（1）正常值：BP的正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化，各年龄组BP的正常值如下：临床意义（1）正常值：BP的正常值随年龄、性别、精神状态、36临床意义SBP（mmHgDBP（mmHg）

新生儿70-8040-50<10yr 110 60-80<40yr14070-80<50yr 15070-80<60yr16080-90<70yr170100临床意义SBP（mmHgDBP（mmHg）新生儿7037临床意义（2）BP的组成部分

SBP主要代表心肌收缩力和心排血量,SBP<90mmHg为低血压

DBP主要与冠脉血流有关，因冠脉灌注压CPP=DBP-PCWP

脉压：脉压=SBP-DBP，正常值30-40mmHg，代表每搏量和血容量

MAP：是心动周期的平均血压，MAP=DBP+K（SBP-DBP），K20.2-0.4，测压部位不同，K也不同。临床意义（2）BP的组成部分

SBP主要代表心肌收缩力和心排38（二）心血管功能监测

1、心电活动：2、机械功能3、组织供血供氧状态：当微循环障碍时，器官和组织的血流灌注不足而致缺氧，可表现为代谢性酸中毒。（二）心血管功能监测

1、心电活动：39心电活动

常用床边直接监测及中央监测，亦可应用透测、电话传送，动态心电图等方法。观察心率、各种快慢心律失常（早搏、心动过缓或过速、搏动与颤动、传导阻滞等）、心肌缺血发作之监护（ST段上升或下降，T波倒置）。心血管功能监测心电活动常用床边直接监测及中央监测，亦可应用透测、电话传送40机械功能1）心率：常灵敏反映心血管状态，正常成人为60~80次/分。危重患者心率常增快，提示合并感染及高代谢状态。2）动脉压：成人SBP低于90mmHg、高血压病患者SBP下降原水平的1/3以上、平均动脉压（DBP+1/3脉压）低于50mmHg者表示有低血压或休克倾向。脉压（SBP-DBP）低于30mmHg表示心输出量下降、动脉血管壁缺乏弹性、肾小球滤过减少及脑的供血下降。心血管功能监测机械功能1）心率：常灵敏反映心血管状态，正常成人为60~8041机械功能

3）中心静脉压（CVP）：正常人为5~12cmH2O。CVP低提示血容量不足，CVP升高提示血容量负荷过重或心功能不全。心血管功能监测机械功能3）中心静脉压（CVP）：正常人为5~12cmH242机械功能

4）血流动力学监测：床边血流动力学监测由Swan和Ganz（1967）研究血流导向热稀释导管，即球囊漂浮导管在无X线条件下直接测定心腔内各部压力及血氧，计算各项心功能参数，判定有无分流或返流存在。主要用于监测急性心肌梗塞、各种心肌疾病、某些先天性心脏病等发生急性左心衰竭、肺水肿、心源性休克等患者的血流动力学变化；鉴别室间隔穿孔或急性二尖瓣返流、肺动脉高压等；还用于早期诊断、评价治疗、鉴别诊断、预后判断等。心血管功能监测机械功能4）血流动力学监测：床边血流动力学监测由Swan和43（1）主要参数①右房压（RAP）：平均值为0~6mmHg，大于6mmHg为升高。②右室压（RVP）：平均值为10~30/0~6mmHg。③肺动脉压（PAP）：平均值为15~30/6~12（12~18）mmHg，收缩压大于30mmHg、平均压大于20mmHg为肺动脉高压。血流动力学监测（1）主要参数①右房压（RAP）：平均值为0~6mmHg，44（1）主要参数④肺毛细血管楔嵌压（PCWP）：平均值为6~12mmHg，大于12mmHg为升高。PCWP小于15mmHg，一般无肺充血；PCWP在15~25mmHg，肺充血明显；PCWP在25~35mmHg为间质性肺水肿，X线胸片可见KerleyB线；PCWP大于35mmHg会呈现出急性肺水肿。如无肺阻力改变，平均肺毛细血管楔嵌压（mPCWP）与肺动脉舒张压之差别应在0~3mmHg以内。血流动力学监测（1）主要参数④肺毛细血管楔嵌压（PCWP）：平均值为6~145（1）主要参数⑤心排血指数（CI）：正常值为2.6~4.2L·min-1/㎡，当CI为2.2~2.7L·min-1/㎡为亚临床降低，CI为1.8~2.2L·min-1/㎡时生命器官灌注不足，CI小于1.8L·min-1/㎡见于心源性休克。但有25%的病人虽然CI低于2.2L·min-1/㎡，却无组织灌注不足的临床表现。⑥体循环阻力（SVR）：正常在1600达因·秒·厘米-5以下，肺循环阻力正常在160达因·秒·厘米-5以下。⑦射血分数（EF）：正常为0.50~0.70，左心功能不全时低于0.40，若LVEF低于0.30~0.20，则预后不良。血流动力学监测（1）主要参数⑤心排血指数（CI）：正常值为2.6~4.246（2）临床应用①急性心梗的Forrester分型：依据PCWP、CI将病人分为四组。第一组：PCWP<18mmHg、CVP降低或正常、CI>2.2L·min-1/㎡、无合并症，不需特殊处理，预后好。第二组：PCWP>18mmHg、CVP升高、CI>2.2L·min-1/㎡，提示肺充血，血压正常者予以利尿剂，血压偏高者予以血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等。第三组，PCWP<18mmHg、CVP升高、CI<2.2L·min-1/㎡，提示低心排出量和组织灌注不足如右心室梗塞，心率快者应给予扩容治疗，心率过慢者可行起搏器治疗。第四组，PCWP>18mmHg、CVP升高、CI<2.2L·min-1/㎡，提示心源性休克，应予以综合治疗如主动脉内球囊反搏等，预后差。血流动力学监测（2）临床应用①急性心梗的Forrester分型：依据PCW47临床应用②判定低血容量：急性心梗早期因病人迷走神经反射亢进、大汗、低血压等，表明有低血容量存在。当PCWP<18mmHg，为低血容量状态。为保持急性心梗病人最佳心排血量，PCWP在15~18mmHg最合适。③右心室梗塞：右心室梗塞往往合并有左心室梗塞，其血流动力学改变为RAP≥10mmHg、RAP/PCWP≥0.8，右室压力曲线呈平方根号，即“√”，右室梗塞时往往有左心室充盈压低下的存在，而受损之左室对充盈压的改变十分敏感，很容易发生低心排出量、甚至休克，一般应扩容，使PCWP保持在20mmHg为宜。血流动力学监测临床应用②判定低血容量：急性心梗早期因病人迷走神经反射亢进、48临床应用④指导心力衰竭、心源性休克的诊断与治疗：根据PCWP、CI、LVEF以及外周阻力的变化选择用药。⑤鉴别急性心肌梗塞合并急性室间隔穿孔或急性乳头肌断裂：因为二者均可导致急性左心功能不全。前者表现为急性左向右的心室水平分流，右室及肺动脉水平的分流则可见血氧递增；后者则为急性二尖瓣返流，PCWP表现为巨大的V波。⑥鉴别肺动脉栓塞与心源性休克：前者肺血管阻力增高，肺动脉舒张压升高，PCWP正常；后者PCWP升高，几乎与肺动脉舒张压相等。血流动力学监测临床应用④指导心力衰竭、心源性休克的诊断与治疗：根据PCWP49临床应用3、组织供血供氧状态：当微循环障碍时，器官和组织的血流灌注不足而致缺氧，可表现为代谢性酸中毒。血流动力学监测临床应用3、组织供血供氧状态：当微循环障碍时，器官和组织的血50（三）呼吸功能监测

1、一般监测：2、肺容量的监测：肺容量的监测是呼吸功能监测的最基本项目，气管插管和非气管插管患者的测定方法不同。3、呼吸力学监测。（三）呼吸功能监测

1、一般监测：511、一般监测：

除皮肤色泽、有无呼吸困难外，还有呼吸运动的幅度、节律、呼吸周期比值、胸腹式呼吸活动、呼吸音、是否使用呼吸机辅助呼吸及呼吸频率的监测等。呼吸运动的幅度大致反映潮气量，呼吸频率的监测除视诊、听诊外，目前常采用床边监测仪通过以下两种方式自动显示，即利用心电图电极的容积阻抗描记法和呼吸容积曲线法。呼吸功能监测1、一般监测：除皮肤色泽、有无呼吸困难外，还有呼吸运动的幅521、一般监测：

呼吸节律异常有：Cheyne-stokes呼吸（潮式呼吸，见于药物引起的呼吸抑制、充血性心衰、脑皮质水平的大脑损伤），Biot，s呼吸（间停呼吸，见于颅内压增高、药物引起呼吸抑制、延髓水平的大脑损害），Kussmaul呼吸（深快呼吸，见于严重的代谢性酸中毒等）。三凹征见于上呼吸道梗阻或痉挛。呼吸功能监测1、一般监测：呼吸节律异常有：Cheyne-stokes呼532、肺容量的监测1）人工呼吸机带有肺容量测定装置时，气管插管患者只要与呼吸机连接即可简便测定。2）小型电子肺容量测定仪可测定非气管插管者的以下指标：①肺容量：包括肺活量（VC）及潮气量（VT）。VC反映肺的贮备容量，VT自主呼吸时男性约7.8ml/kg、女性约6.6ml/kg，低于3~5ml/kg为人工呼吸的适应征。②用力呼出曲线：指深吸气后最大限度努力呼气所测得的曲线，包括1秒量（FEV1.0）及1秒率（FEV1.0%）、最大呼气中间流量（MMF）。③流量一容积曲线。

呼吸功能监测2、肺容量的监测1）人工呼吸机带有肺容量测定装置时，气管插543、呼吸力学监测①胸廓顺应性（CT）和肺的顺应性（CL）及胸肺顺应性（CLT）：1/CLT=1/CT+1/CL正常值：成人CT与CL均约为1020~2040ml/kpa，CLT为510~1020ml/kpa。肺炎、肺水肿等限制性病变时CL下降，烧伤时CT下降。气管插管者可用呼吸功能监测仪测定。呼吸功能监测3、呼吸力学监测①胸廓顺应性（CT）和肺的顺应性（CL）及胸553、呼吸力学监测②呼吸道阻力（Raw）：Raw（kpa/L.S）=（肺泡压-口腔内压）/吸气流量。正常值0.1~0.3kpa/L.S。③气道压力：人工呼吸时应监测气道压力，吸气时其峰值一般为0.98~1.96kpa，它受吸气流速（肺通气量）、胸肺顺应性及呼吸道阻力的影响。呼吸功能监测3、呼吸力学监测②呼吸道阻力（Raw）：Raw（kpa/L.563、呼吸力学监测④呼吸作功量（WOB）的监测：WOB为呼吸所需作功量，根据呼吸系统的压力（P）与容量变量（△V）变化而发生变化。WOB=∫P·△V=∫△P·dV，WOB可用食管内压法、呼吸肌压与呼吸肌做功量法测得。⑤压力-容量环（P-V环）：表示肺通气时呼吸道压力与肺容量的关系。常用于评估静态顺应性等呼吸道及肺的力学特性，了解人工呼吸时患者吸气用力程度，计算呼吸作功量及评估人工呼吸机功能。呼吸功能监测3、呼吸力学监测④呼吸作功量（WOB）的监测：WOB为呼吸所574、呼吸中枢驱动力的监测——气道闭合压（P0.1）吸气开始0.1秒后气道内闭合压不受意识的左右，其压力大小可定量反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力的强弱。在呼吸功能不全时随着呼吸功能的改善P0.1下降。主要为呼吸功能不全者脱离呼吸机的指标。正常值0.1~0.2kpa。呼吸功能监测4、呼吸中枢驱动力的监测——气道闭合压（P0.1）吸气开始585、肺气体交换功能的监测1）血气监测2）呼吸气二氧化碳曲线——呼气末二氧化碳分压（PetCO2）监测3）肺气体交换效率的计算公式呼吸功能监测5、肺气体交换功能的监测1）血气监测呼吸功能监测591）血气监测（1）无创脉搏氧饱和度监测（SPO2）：正常人呼吸空气时SPO2正常值为95%~100%，与SaO2有良好的相关性（γ=0.9），简便、无创，连续显示动脉血氧饱和度及脉搏的波形，在危重症患者的监测中极为重要。呼吸功能监测1）血气监测（1）无创脉搏氧饱和度监测（SPO2）：正常人601）血气监测（2）经皮氧分压监测（tcPO2）与经皮二氧化碳监测（tcPCO2）：通过测定皮肤表面氧分压（tcPO2）与二氧化碳分压（tcPCO2）来间接推测PaO2和PaCO2，连续、无创。皮肤电极最适用于监护婴儿，因通过皮肤弥散的O2与年龄和皮肤的厚度有关。当PaO2<8kpa时，经皮测定的O2比较准确，但在低灌注时相关性差，故在重症患者中的应用受限。呼吸功能监测1）血气监测（2）经皮氧分压监测（tcPO2）与经皮二氧化碳612)呼吸气二氧化碳曲线——呼气末二氧化碳分压（PetCO2）监测

（1）PetCO2：（2）呼吸O2波型分析

呼吸功能监测2)呼吸气二氧化碳曲线——呼气末二氧化碳分压（PetCO262（1）PetCO2

为呼气末CO2分压的最高值，相当于肺泡气CO2分压（PaCO2），正常值为4.67~5.33kpa，受组织CO2的产生量、肺血流量（心输出量）及肺泡通气量等因素的影响，并可间接反映上述指标的改变，可通过主气流型与旁气流型CO2监测仪测定。临床上用于：肺通气监测、间接推测PaCO2与死腔通气率、估计肺血流量及心输出量、组织CO2产生过多或外源性CO2吸收过多的监测。呼吸功能监测（1）PetCO2为呼气末CO2分压的最高值，相当于肺泡气63（2）呼吸O2波型分析慢性阻塞性肺病者呼吸CO2波形，由于死腔量增加，其肺泡部PCO2上升缓慢。CO2重复吸入时的波形，呼气部分不能到零。但呼吸频率过慢时（常见于人工呼吸中）CO2波型受心脏跳动的影响，肺被动排空，可出现奇异的呼吸波形，仪器显示伪值。呼吸功能监测（2）呼吸O2波型分析慢性阻塞性肺病者呼吸CO2波形，由于643）肺气体交换效率的计算公式

（1）肺泡气-动脉血氧分压差（PA-aDO2）：（2）肺内分流率（Qs/Qt）（3）呼吸指数（RI）（4）改良呼吸指数（M-index）（5）氧合指数（PFratio）：（6）死腔通气率（VD/VT）：3）肺气体交换效率的计算公式

（1）肺泡气-动脉血氧分压差（65（1）肺泡气-动脉血氧分压差（PA-aDO2）：PA-aDO2=PAO2-PaO2

：正常时呼吸空气下约为0.53~0.67kpa，随着吸入氧浓度（FiO2）的增高此值显著增大。PAO2=PIO2-PACO2[FiO2+(1-FiO2)/R]：注：PIO2为吸入氧分压，等于0.20P2×（大气压-6.3kpa）；FiO2为吸入氧浓度；PACO2为肺泡气CO2分压，等于动脉血CO2分压。PA-aDO2受通气-血流比率、弥散功能及分流的影响，任何原因产生通气-血流比值失调、弥散功能障碍或分流增加，均可导致测定值增加，引起缺氧。（1）肺泡气-动脉血氧分压差（PA-aDO2）：PA-aDO66（2）肺内分流率（Qs/Qt）：分流率(Qs)为没有经过氧合的分流血流量，占全肺血流量比例的计算公式为：

Cc´O2-CaO2Qs/Qt=Cc´O2-CVO2注：Qt：心排量；Qs：肺内分流量；Cc´O2：离开肺毛细血管氧含量；CaO2：动脉血氧含量；CVO2：混合静脉血氧含量。（2）肺内分流率（Qs/Qt）：分流率(Qs)为没有经过氧67（2）肺内分流率（Qs/Qt）Qs/Qt测定较复杂，须作心导管插管检查分析混合静脉血，临床上可用简写公式。测定分流率大小及动态变化，有助于对病人肺都疾病的病理生理变化的了解，并辅助诊断。解剖分流增加可见于先天性心脏病、右向左分流、肺动静脉瘘、肺不张、支气管扩张症、ARDS等，但易受吸入气氧浓度的影响。（2）肺内分流率（Qs/Qt）Qs/Qt测定较复杂，须作心导68（3）呼吸指数（RI）：表示肺泡中的氧气有多少弥散到了动脉血液中。计算如下：

PAO2-PaO2

RI=PA-aDo2/PaO2=PaO2（3）呼吸指数（RI）：表示肺泡中的氧气有多少弥散到了动脉69（4）改良呼吸指数

（M-index）：表示使动脉血氧分压上升1mmHg所必须心肺泡气氧分压。其计算公式如下：

M-index=PAO2/PaO2=/RI+1（4）改良呼吸指数

（M-index）：表示使动脉血氧分压70（5）氧合指数（PFratio）：计算公式为：PFratio=PaO2/FiO2PAO2与FiO2有密切的关系，它可排除FiO2的影响。在肺不张、肺内分流增加时，FiO2升高、PAO2不相应升高、PFratio下降。（5）氧合指数（PFratio）：计算公式为：PF71（6）死腔通气率（VD/VT）：正常值为0.15—0.35，它是死腔通气量占每分通气量的百分比。死腔通气量增加时，不仅CO2排出障碍，氧交换也受影响，其计算公式为：

PaCO2-PECO2

VD/VT=PaCO2

注：PECO2为呼出气CO2分压，可通过收集呼出气测定。（6）死腔通气率（VD/VT）：正常值为0.15—0.35726、血液气体分析：氧与二氧化碳的吸收、排泄及输送过程正常与否，对于人体心肺功能有重要的意义，因此，动脉血气分析对于ICU中需作呼吸、循环辅助治疗的患者是一种基本、不可缺少的检查。对于诊断缺氧和酸碱平衡失调，指导抢救危重病人有一定的重要性。根据患者的病史，症状、体征及血气分析结果，可判断出患者属于哪一类酸碱平衡失调，并予以相应处理。呼吸功能监测6、血液气体分析：氧与二氧化碳的吸收、排泄及输送过程正常与736、血液气体分析的正常值PH7.35~7.45PaO2

98~100mmHgPaCO235~45mmHgPAO2104mmHgHCO3-(AB)2~27mmHgBE±3ml/LSB24mml/LTCO2

25mml/LSaO2

98%CaO2

20容积%P50

26.8mmHg6、血液气体分析的正常值PH7.35~7.45Pa747.呼吸机的监测：

机械呼吸是用人工的方法或机械装置代替通气、控制式辅助患者呼吸的一种治疗手段。它具有增加通气量，改善换气功能，减少呼吸功能消耗等作用，有助于纠正缺氧和排出二氧化碳，是抢救呼吸衰竭的一项应急措施。呼吸机根据吸和呼气的互相转换形式可分为：定容型、定压型、定时型。呼吸功能监测7.呼吸机的监测：机械呼吸是用人工的方法或机械装置代替通气757.呼吸机的监测1）机械通气的适应症：2）机械通气的禁忌征：3）建立人工气道的途径：4）呼吸机的调控呼吸功能监测7.呼吸机的监测1）机械通气的适应症：呼吸功能监测761）机械通气的适应症中枢神经功能障碍呼吸肌麻痹肺和胸廓异常（如慢阻肺、气管哮喘持续状态、肺间质病变、胸廓病变）循环功能衰竭（泵衰竭、有效血容量下降）上呼吸道阻塞严重的代谢性酸中毒意外事故心跳、呼吸骤停与各种病的终末期。1）机械通气的适应症中枢神经功能障碍772）机械通气的禁忌征：

未经引流的气胸或纵隔气肿巨大肺大泡或肺囊肿大咯血窒息急性心肌梗死或严重的冠脉供血不足大量胸腔积液尚未补足血容量的低血容量性休克等2）机械通气的禁忌征：未经引流的气胸或纵隔气肿783）建立人工气道的途径：

面罩与鼻罩口含管气管插管气管切开各有不同的适应症与禁忌症。3）建立人工气道的途径：面罩与鼻罩794）呼吸机的调控

（1）通气量与呼吸频率：

（2）吸气/呼气时间比率（I/E）（3）机械通气压力：

（4）吸入气氧浓度：（5）部分机械通气模式

4）呼吸机的调控（1）通气量与呼吸频率：80（1）通气量与呼吸频率：

①通气量包括潮气量、肺泡通气量和每分钟通气量。②呼吸频率:成人为12~20次/min，儿童为18~25次/min，COPD患者8~12次/min，肺水肿、肺间质纤维化者频率稍快，根据病情随时调节。（1）通气量与呼吸频率：①通气量包括潮气量、肺泡通气量和每81（1）通气量与呼吸频率潮气量为8~15ml/kg每分钟通气量：男性=体表面积×4~4.5L/min；女性=体表面积×3.5L/min或每分钟通气量=10ml/kg体重×12（呼吸次数）。（1）通气量与呼吸频率潮气量为8~15ml/kg82（1）通气量与呼吸频率潮气量的初设：ARDS、重症肺炎、肺水肿、肺不张患者约8~10ml/kg体重；肺部无病变的患者如脑炎、脑血管病、外伤、复发神经炎、重症肌无力、中毒等患者约10~15ml/lg体重；而COPD患者可从12~15ml/kg开始，具体用量根据临床经验、患者的PaO2、PaCO2和pH值调节适宜的通气量。

（1）通气量与呼吸频率潮气量的初设：ARDS、重症肺炎、肺水83②呼吸频率

成人为12~20次/min，儿童为18~25次/min，COPD患者8~12次/min，肺水肿、肺间质纤维化者频率稍快，根病情随时调节。

②呼吸频率成人为12~20次/min，84（2）吸气/呼气时间比率（I/E）

调节I/E的目的实际上是调节机械通气时呼吸对循环的影响，一般情况下，原发病不在肺部的疾患，I/E为1:15~2；阻塞性通气功能障碍者，在采用较慢呼吸频率的基础上，可将I/E定为1:2~3；限制性通气功能障碍者，I/E也可调到1:1~1.5；心功能不全者宜选用小潮气量，较快呼吸频率以缩短吹气时间，减少对循环的影响，I/E为1:1.5。（2）吸气/呼气时间比率（I/E）

调节I/E的目的实际上85（3）机械通气压力：

机械通气压力是指呼吸机管道和气管内的压力，普通病人包括轻度肺病患者为10~20cmH20，一般不超过20cmH20；中至重度肺病患者，如COPD、肺水肿、ARDS、弥漫性肺间质纤维化者，宜用20~30cmH20；严重的小气道病变如哮喘持续状态，需30~40CmH20，但易造成气压伤，且对心、脑、肾等脏器的静脉回流都有很大影响，要尽量避免。（3）机械通气压力：机械通气压力是指呼吸机管道和气管内的压86（4）吸入气氧浓度：

原发病变不在肺部患者，FiO2≤30%；CPOD患者一般FiO2在40%左右；ARDS患者一般为60~100%。机械通气的初始阶段，为迅速纠正缺氧，吸入气氧浓度可以较高。机构通气一小时后根据血气分析调节FiO2。原则上要求机械通气时PaO2在80~100mmHg之间，最高不超过120mmHg；如果吸入气氧浓度>60%而PaO2仍低于80mmHg，可加用PEEP。

（4）吸入气氧浓度：原发病变不在肺部患者，FiO2≤30%87（5）部分机械通气模式

辅助通气（ASV）控制通气（CMV）间歇正压通气（IPPV）间歇正负压通气（IPNPV）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）同步间歇指令通气（SIMV）（5）部分机械通气模式辅助通气（ASV）88（5）部分机械通气模式

指令每分钟通气（MMV）吸气末正压通气（EIPPV）呼气延迟（ER）叹息样通气（Sign）高频通气（HFV）压力支持通气（PSV）（5）部分机械通气模式895）撤机的生理指标：

最大吸气压力>-1.96kpa；肺活量>10~15ml/kg；自主呼吸潮气量>7.5~10ml/kg；静息每分钟通气量<10L，最大通气量≥2倍静息通气量；第一秒用力呼出量>10ml/kg；短暂停用呼吸机后PaCO2<6.0~7.33kpa；FiO2=100%，PaCO2<4kpa；FiO2≤40%，PaCO2≥8kpa；肺内动、静脉分流率小于15%；P50接近3.54kpa5）撤机的生理指标：最大吸气压力>-1.96kpa；90（四）中枢神经系统功能监测：

1、神经电生理监测

2、脑血流灌注监测：神经系统正常生理功能的维持依赖于充足的脑血流灌注。

3、脑代谢监测：（四）中枢神经系统功能监测：1、神经电生理监测91（四）中枢神经系统功能监测一般的监测如判断意识、瞳孔的大小和对光反射、肢体的活动度及肌张力，以及语言、精神状态等判定，以GCS记分法为主，小于或等于8分为脑功能严重受损。而严格的监测指标包括：（四）中枢神经系统功能监测一般的监测如判断意识、瞳孔的大小和921、神经电生理监测：①脑电图：本质是大脑皮质神经无自发放电的总和，应用于脑炎、肝性脑病的早期诊断、血管性脑病、脑损伤、大脑弥漫性病变、代谢性脑病的功能评价、作为脑死亡的诊断标准之一、癫痫的诊断分型和治疗等。②诱发电位：是神经系统对感觉刺激的电反应，可监测病情发展的整个过程。但目前主要用于手术治疗中的监护。诱发电位主要有：脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位和体感诱发电位。1、神经电生理监测：①脑电图：本质是大脑皮质神经无自发放电的932、脑血流灌注监测：

①脑血流量（CBF）监测：N2O饱和试验；133Xe清除试验；133Xe增强CT检查；单光子发热断层扫描（SPECT）；正电子发热断层扫描（PET）。②颅内压监测：据国外资料统计，颅内压<29cmH2O可改善预后。③脑血流速度和脑血管管径的监测：经颅多普勒（TCD）、激光多普勒血流仪（LDF）等。2、脑血流灌注监测：①脑血流量（CBF）监测：N2O饱和试943、脑代谢监测：

①颈静脉氧饱和度试验：通过颈静脉内置入标准导管和光纤氧测量导管间断或连续地测定氧含量，通过公式计算脑氧代谢率。②近红外线光谱：无创监测脑组织氧代谢情况。③磁共振波谱：无创性活体内选择性定位检测细胞的代谢信号。3、脑代谢监测：

①颈静脉氧饱和度试验：通过颈静脉内置入标准95（五）肾功能监测

1、肾小球滤过率：临床采用血清肌酐、尿素氮、尿量等的动态变化来衡量。2、肾小管浓缩稀释功能：根据尿量、尿比重结合血肌酐、尿素氮变化。3、肾酸化钠回吸收功能受损：通过尿pH大于5.5，尿钠小于或等于40mmol/L，结合血气分析、血电解质来评价肾远曲小管的损害程度。此外，监测尿电解质变化，每日检查尿常规，隔日测肾功能。（五）肾功能监测1、肾小球滤过率：临床采用血清肌酐、尿素氮96（六）肝功能监测1、体检：有无皮肤、巩膜黄染、肝掌、出血倾向，肝、脾大小与质地等。2、实验室检查：

①酶学：丙氨酶氨基转移酶（ALT）、门冬氨酶氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）和γ谷氨酰转移酶（GGT）及其同功酶、肝酶谱、胆碱酯酶等。②胆红质；血清总胆红素、1分钟胆红素、尿胆红素、尿胆原等。（六）肝功能监测1、体检：有无皮肤、巩膜黄染、肝掌、出血倾向97（六）肝功能监测2、实验室检查：

③蛋白合成：血清血蛋白、免疫球蛋白、脂蛋白等。④凝血因子：有因子I、II、V、VII、IX、X等，监测凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）的延长。⑤氨基酸：支链氨基酸下降，芳香氨基酸上升，正常时两者比大于1。（六）肝功能监测2、实验室检查：98（七）凝血机制监测

危重症患者的90%可见到微血管内有血栓的形成，因内皮细胞功能受损、凝血因子消耗或合成不足、内源性抗凝物质及调节血栓形成的物质不足、血小板质和量的变化、骨髓功能受抑制、白细胞的黏附及红细胞变形能力的降低等致机体易出现弥漫性血管内凝血（DIC）、中小动脉形成血栓及纤溶亢进等而致组织缺血缺氧，后期并发广泛的出血，使患者组织细胞灌注更严重的不足，加重或加快脏器的功能障碍。（七）凝血机制监测

危重症患者的90%可见到微血管内有血栓的99（七）凝血机制监测内皮细胞除了维持血管的完整性、血管正常的舒缩活动以外，还具有很强的呢分泌功能如分泌前列环素（PGI2）、内皮素（ET-1）、假性血友病因子（vWF：Ag）、血栓调节素（TM）、组织纤维蛋白溶酶原激活物（TPA）等和抗凝血、促凝血作用。血管内皮细胞通过其表面糖蛋白聚糖（PG）和抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合、TM与凝血酶结合抑制纤维蛋白原的形成、加速凝血酶激活蛋白C、与Ⅹa因子结合、合成PGI2及生成TPA等起强大的抗凝血作用；（七）凝血机制监测内皮细胞除了维持血管的完整性、血管正常的舒100（七）凝血机制监测但血管内皮细胞一旦受到缺氧、创伤、内毒素、凝血酶和细胞毒等的作用，迅速合成和释放多种促凝因子如组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅻ的激活物等促进凝血活性的作用；合成和释放血小板活化因子、vWF：Ag等促进血小板的黏附和聚集。因此，从血管、血小板、凝血因子及纤溶功能、肝功能几方面进行监测具有重要的临床意义。首先查血常规、出血及凝血时间、PT、APTT等，DIC需查3P试验、血浆纤维蛋白原定量、纤维蛋白降解产物（FDP）、优球蛋白溶解时间等，必要时测患者的凝血因子含量。（七）凝血机制监测但血管内皮细胞一旦受到缺氧、创伤、内毒素、101（八）水、电解质、渗透压情况的监测

因患者存在内分泌激素的代谢障碍，容易引起水、电解质平衡的异常，故监测其改变有重要的临床意义。测血清钾、钠、氯、钙、糖每日1次，有条件者检查患者的血浆渗透压、尿渗透压、血乳酸和镁等微量元素，注意酸碱失衡。每日监测出入水量、体重。（八）水、电解质、渗透压情况的监测

因患者存在内分泌激素的代102（九）免疫功能与感染监测有作者报导，MOF时患者的免疫活性细胞如中性粒细胞、淋巴细胞、单核-巨噬细胞等均存在不同程度的凋亡现象、功能明显受抑，使患者的免疫功能低下，易发生继发性院内感染或条件致病菌移位而致感染。每周一次检测免疫球蛋白、淋巴细胞计数、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞（NK）活性、T细胞亚群、补体含量、吞噬细胞功能及自身抗体如类风湿因子（RF）、Coom’b试验、抗ANA抗体等。对痰、血、尿及各创面做细菌、真菌培养每周1~2次。（九）免疫功能与感染监测有作者报导，MOF时患者的免疫活性细103（十）内分泌功能监测尸解危重症患者可发现其垂体、肾上腺、甲状腺、卵巢、睾丸等内分泌器官存在明显的急性炎症表现，可见点片状的坏死，其功能明显下降，表现为严重的病理生理失衡如水、电解质、糖、脂肪、蛋白质、激素本身等的代谢异常等。故有必要检测患者的内分泌腺功能，如测定T3、T4、TSH、血糖和胰岛素水平，根据需要测血浆香草扁桃醇（VMA）、皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、醛固酮等。（十）内分泌功能监测尸解危重症患者可发现其垂体、肾上腺、甲状104（十一）营养状态的监测危重症患者的营养衰竭不同于饥饿状态下的营养不良。危重症患者因应激原因、感染等加重而启动全身性炎症反应，各种应激激素的大量分泌而使机体处于高代谢状态，如大量的氧耗，碳水化合物代谢加速加快，脂肪的分解代谢加速而合成代谢下降，蛋白质分解明显增加、尤其以骨骼肌、结缔组织及肠道内蛋白分解明显、合成代谢几乎停止，能量消耗加大。（十一）营养状态的监测危重症患者的营养衰竭不同于饥饿状态下的105（十一）营养状态的监测因此而使机体组织细胞的活化受损、免疫活性细胞功能及数量下降、细胞代谢所需的酶和特殊物质（如精氨酸、谷氨酸、磷酸盐等）、多聚不饱和脂肪酸、核苷酸等严重不足，最终使组织细胞的功能降低、抵抗外来的损害及防御机制减弱出现多脏器衰竭，病人的死亡。故监测危重病人的营养状态已成为当代危重病医学的热门课题之一。监测内容分为静态营养监测和平衡营养监测。（十一）营养状态的监测因此而使机体组织细胞的活化受损、免疫活1061、静态营养监测

1）机体细胞总体（Bodycellmass,BCM）测定：2）机体脂肪的储存状态测量：3）机体的蛋白质状态测定：机体蛋白分为躯体蛋白和内脏蛋白两大类。1、静态营养监测1）机体细胞总体（Bodycellma1071）机体细胞总体（Bodycellmass,BCM）测定方法如：（1）BCM=Ke×8.33，Ke为总体可交换钾，与细胞内液量明显有关，反映细胞总量的变化。（2）BCM=Nae/Ke，Nae为总体可交换钠，与细胞外液量高度有关，反映BCM在机体组成中所占的比重。正常值：男性为0.83，女性为1.0，>1.22为营养不良或饥饿、或处于应激状态。

静态营养1）机体细胞总体（Bodycellmass,BCM）测1082）机体脂肪的储存状态测量通常取坐位两臂自然下垂、平卧位、双上肢交叉放于胸前，然后测定上臂三头肌处皮折厚度（Tricepsskin-foldthickness,TST），其夹力为10g/mm3。正常值为：男性12.5mm，女性16.5mm。静态营养2）机体脂肪的储存状态测量通常取坐位两臂自然下垂、平卧位、双1093）机体的蛋白质状态测定机体蛋白分为躯体蛋白和内脏蛋白两大类。（1）躯体蛋白测定：常用：①理想体重百分比（%IBM）=实际体重÷理想体重×100%，因病人常有浮肿，不理想。②瘦体体重（LBM,kg）：较为理想，连续3次测定患者的尿肌酐浓度的总量，求其均值。LBM（kg）=21.0+21.5×（克•肌酐/24小时尿量），或=7.38+0.02909×（毫克•肌酐/24小时尿量）。

静态营养3）机体的蛋白质状态测定机体蛋白分为躯体蛋白和内脏蛋白两大类1103）机体的蛋白质状态测定（1）躯体蛋白测定③肌酐身高指数（CHI）：肌酐是磷酸肌酸的最终分解代谢产物，后者由肝脏合成作为高能磷酸化合物储存于肌肉中，正常情况下是恒定的。CHI=24小时的实际尿肌酐排出量÷标准的24小时尿肌酐排出量。正常值为1.09，标准的24小时尿肌酐排出量：标准体重的男性为23mg/kg•10.3mg/cm（身高），女性则为17mg/kg•5.8mg/cm（身高）。

静态营养3）机体的蛋白质状态测定（1）躯体蛋白测定静态营养1113）机体的蛋白质状态测定（1）躯体蛋白测定④上臂中部周径（MAC）：用卷尺围绕一周，测其周长，为上臂肌肉、肱骨、皮下脂肪等的周径总和。测定的姿势及部位同TST。⑤上臂中部肌肉周径（AMC）：AMC=MAC–（TST×0.314），正常值为：男性25.3cm，女性23.2cm。

静态营养3）机体的蛋白质状态测定（1）躯体蛋白测定静态营养1123）机体的蛋白质状态测定（2）内脏蛋白测定①血清白蛋白：其半衰期约为20天，短期内变化不明显，故作为营养监测的动态观察指标不够敏感。②转铁蛋白：其半衰期为8~10.4天，为血浆中的β球蛋白，主要功能为运送铁，由于铁剂的影响，故其准确性仍有待于进一步研究。③甲状腺结合前白蛋白：其半衰期为2天，故监测它较为理想。正常为15.7~29.6mg/dl。4）机体免疫状态测定：见“免疫功能与感染监测”。静态营养3）机体的蛋白质状态测定（2）内脏蛋白测定静态营养1132、平衡营养监测平衡监测为营养摄入与消耗在数量上的关系。摄入量=消耗量为平衡；摄入量>消耗量为正平衡；摄入量<消耗量为负平衡。1）热卡平衡（1）基础能量消耗（BEE）可按下列公式计算：男性BEE(Cal/d)=66+(13.7×体重)+(5×身高)--(6.8×年龄)；女性BEE(Cal/d)=65.5+(9.6×体重)+(1.7×身高)--(4.7×年龄)。或按以下公式计算：BEE(Cal/d)=体表面积（m3）×BMR×24小时

2、平衡营养监测平衡监测为营养摄入与消耗在数量上的关系。摄入1142、平衡营养监测1）热卡平衡

----（2）总能量的消耗为：TEE=BEE×活动系数×应激系数。活动系数：卧床病人为1.2、下床者为1.3、满足住院活动及治疗者为1.25。应激系数：中等程度饥饿为0.85~1.00、手术后无并发症者为1.00~1.05、癌症为1.10~1.45、腹膜炎为1.05~1.25、长骨骨折为1.15~1.30、严重感染/多发伤为1.30~1.55、10~30%的烧伤面积者为1.50、30~50%的烧伤面积者为1.75、>50%的烧伤面积者为2.00。发热者每高于37℃±1℃，BEE增加13%，体重丢失者轻、中、重分别增加5%、10%、15%。2、平衡营养监测1）热卡平衡----（2）总能量的消耗1152、平衡营养监测1）热卡平衡

（2）总能量的消耗：或根据用间接测热器在患者床边测氧耗量（VO2）和CO2产出量（VCO2）来计算热卡消耗量：热卡消耗量=3.9×VO2+11.1×VCO2。

2、平衡营养监测1）热卡平衡1162、平衡营养监测2）氮平衡（1）24小时氮排出量的计算和测定：24小时氮排出量=24小时尿的总氮+5mg/kg（皮肤、毛发等丢失的氮）+12mg/kg（胃肠道丢失的氮）。后两者约2克氮。

2、平衡营养监测2）氮平衡1172、平衡营养监测--氮平衡（2）用尿尿素氮代替尿氮直接测定计算24小时尿氮排泄量：该法较简单。①24小时氮排出量=24小时尿尿素氮+2g+2g。（注：每克蛋白质分解=6.25g氮，据此即可计算出每日进、出氮量的平衡状态）。或②氮平衡（g/d）=蛋白质摄入量(g)/6.25—[尿尿素氮（g/d）+3]。负氮平衡表示机体处于分解代谢状态，-5~10g/d：表示轻度分解代谢；-10~15g/d：表示中度分解代谢；>-15g/d：表示重度分解代谢。2、平衡营养监测--氮平衡（2）用尿尿素氮代替尿氮直接测定计1183、预计营养指数（Prognosticnutritionalindex,PNI）因营养与患者应激反应及免疫功能等有密切的关系，故PNI有助于估计预后。PNI(%)=158—16.6(白蛋白，g/dl)—0.78(上臂三头肌处皮折厚度，TSF,mm)—0.2(总能量消耗，TEN,mg/dl)—5.8(皮肤迟发超敏试验，DHST)。DHST为0，为无反应；硬变圈<5，定为1；硬变圈≥5，定为2。

3、预计营养指数（Prognosticnutritiona1193、预计营养指数（Prognosticnutritionalindex,PNI）PNI与预后的关系：

PNI<30%30~50%>59%并发症发生率11.7%36.8%81%死亡率2.0%7.9%59.4%一般患者的营养状态可见下表。3、预计营养指数（Prognosticnutritiona120表：患者的营养状态评估表监测项目轻度不良(%)中度