手术室护理文件及登记本管理评分标准

二级质控优质护理服务及护理质量评价标准（护理文件书写及登记本管理）项目质量标准分值评价方法扣分原因（存在问题）扣分书写基本要求15分用蓝黑墨水笔书写，文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确4一处不符合要求扣1分记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，正确使用医学术语，应用书面语言记录，表述准确，不得涂改5一处不符合要求扣1分护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟2一处不符合要求扣1分书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改4一处不符合要求扣2分手术分记录单手术护理记录单由手术室巡回护士填写，分术前访视、术中护理及术后回访三部分，各部分按规定时间完成，不得提前填写，不能漏项。眉栏及术前访视部分在术前一天完成（急诊及局麻手术无术前访视、及术后回访）8一处不符合要求扣2分术中护理部分，各项目按要求即时填写，医嘱执行及时、准确，签名规范，抗菌药物的使用应在术前30分钟至2小时以内8一处不符合要求扣2分术后访视部分在术后规定时间内对患者进行术后访视并填写4一处不符合要求扣1分手术物品清点单20分由手术室巡回护士填写，术前，巡回及洗手护士共同清点台上器械、敷料、缝针等数目，由巡回护士及时记录在清点单上，并复述一遍，核对无误。术中增、减的物品及时记录并核对。并在关体腔（切口）前、关体腔（切口）后、术毕清点核对，数目应与术前相符。洗手及巡回护士共同签名。8一处不符合要求扣2分手术灭菌包经洗手、巡回护士共同检查无误后，将灭菌包标识粘贴于清点单背面相应栏内，手术所用内置物及高值耗材合格证，粘贴于清点单背面相应栏内。手术取出内固定物及手术切除肢体备注于清点单背面相应栏内，并有医生签名。8一处不符合要求扣2分多切口手术，应在关闭每个切口时，按要求进行物品清点，并记录。4一处不符合要求扣1分手术安全核查表适用于各级各类手术。住院患者《手术安全核查记录单》应归入病历中保管，非住院患者由手术室负责保存一年。2一处不符合要求扣1分手术安估全表核分及风险评手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查记录单》。手术安全核查必须按照步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名6一处不符合要求扣2分手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况下达医嘱并做好记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查6一处不符合要求扣2分每名手术患者都应进行手术风险评估，术者、麻醉医师、巡回护士应按照手术风险评估表的内容对患者进行逐项评估，三方确认后分别在表格上签名。6一处不符合要求扣2分分接术5者手术患者交接单由巡回护士与病房护士进行手术患者交接时，及时，逐项填写，双方签名。5一处不符合要求扣1分管一分控一级质控检查落实情况2一处不符合要求扣2分登理手术室登记本：手术间使用登记本，手术室物品交接登记本，输血登记本，感染手术登记本，手术取出内置物登记本，急救药品、物品登记本，冰箱使用登记本，急诊手术登记本，腔镜器械清洗消毒登记，腔镜仪器、设备运行登记本，抢救记录本，输血、输液反应登记本等记录规范。一处不符合要求扣2分科室整改落实情况：追踪整改落实效果评价：