急性有机磷农药中毒课件

有机磷农药中毒

一、分类（半数致死量）有机磷农药的毒性按大鼠急性口经LD50（半数致死量）分以下四类

1、剧毒类：LD50＜10mg/kg,如拌磷(3911)、内吸磷（1059、杀虱多）、对硫磷（1605、一扫光）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷等2、高毒类：LD5010～100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏3、中毒类：LD50100～1000mg/kg，如敌百虫、乐果、乙硫磷等4、低毒类：LD501000～5000mg/kg，如马拉硫磷等二、中毒原因1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等2、使用性中毒：直接接触、防护不当（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等（非职业性中毒）三、毒物进入人体的途径呼吸道消化道皮肤粘膜有机磷农药以雾、气体的形态

误食、自服脂溶性毒物：苯胺、有机磷农药等四、毒物的体内过程

1.吸收：经皮肤、消化道、呼吸道2.分布：体液与组织，主要为肝脏3.代谢：以肝脏为主，肾，胃肠、心、脑、脾、胰、肺等（水解、氧化、还原、结合）酶代谢。多数毒物经代谢后毒性↓，但某些毒物经代谢后毒性反而↑，如对硫磷（1605）氧化成对氧磷后，其毒性↑数倍。其中对胆碱酯酶的抑制作用比氧化前强300倍。临床常用的氧化剂有：高锰酸钾（适用于生物碱及有机物、吗啡、士的宁、奎宁）0.3%的双氧水（阿片、士的宁、高锰酸钾、氰化物等）。

五、毒物的体内过程如口服或误服敌百虫（中毒类）后用碱性液（5%碳酸氢钠）洗胃，会氧化成毒性更强的敌敌畏（高毒类）4.排泻：以肾脏为主，胃肠、呼吸道、皮肤腺体等→体外。

有机磷农药中毒的机理

抑制胆碱酯酶活性，使胆碱能神经的化学递质乙酰胆碱大量蓄积，作用于胆碱能受体，导致胆碱能神经系统功能紊乱。直接作用于胆碱能受体，导致下一神经元或效应器过度兴奋或抑制。不同中毒途径的发病特点

呼吸道吸入：发生较快、猛，数分钟内可致严重中毒或死亡。一般首先在眼和呼吸道引起中毒症状（瞳孔明显缩小、流泪、胸闷、气短，严重者出现呼吸困难）。如吸入的有机磷剂量较大，很快会出现其他中毒症状。消化道吸收：可在数分钟至数十分钟内出现中毒症状。一般首先为消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻），可伴头晕和头痛等。当口服量较大时，可出现其他中毒症状，如不救治，一般数小时即可致死亡。

皮肤吸收：一般较慢，快者接触农药数小时可发病，但其潜伏期一般不超过12小时。

有机磷中毒的症状副交感神经末梢兴奋所致－－毒蕈碱样作用：腺体分泌增多：汗腺、唾液腺、泪腺、鼻黏膜腺和支气管腺体等分泌增多，表现为出汗、流涎、流泪、流涕，严重者口吐白沫及肺水肿。

平滑肌痉挛：支气管、胃肠道等平滑肌收缩，可有胸闷、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大便失禁、尿频、眼痛、视力模糊和瞳孔缩小等。

作用于心血管系统和肛门、膀胱括约肌，可出现心动过缓、血压下降和大小便失禁。有机磷中毒的症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头过多蓄积和刺激－－烟碱样症状：面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤抖，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受刺激后引起皮肤苍白、心跳加快，有时血压上升，随后血压降低。有机磷中毒的症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后可有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。临床分期轻度中毒头昏、恶心、多汗、胸闷、瞳孔缩小中度中毒肌颤动、流涎、腹痛、腹泻、蹒跚重度中毒昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿有机磷中毒的诊断

有机磷接触史：是中毒的重要诊断依据，包括参加有机磷的生产、包装、搬运、保管、配制、喷洒和使用接触过有机磷农药的器械，食用有机磷污染的食物，穿有机磷污染的衣物和在存放农药的屋内停留时间过长。典型中毒症状和体征：包括流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤。化验检查：a.胆碱酯酶活性测定；b.有机磷农药的鉴定；c.尿中有机磷农药分解产物的鉴定。

有机磷中毒急救原则

切断毒源多种抗毒剂伍用治本为主，标本兼治

皮肤接触的处理

立即除去被污染的衣物凡接触到农药的皮肤、毛发，先用肥皂清洗干净(一般需清洗2遍以上)洗后如仍有刺激或疼痛的感觉，必须到医院请医生检查接触农药的部位

眼睛污染的处理

立即用干净的水冲洗至少15分钟如冲洗后仍有刺激或疼痛时，必须到眼科就诊

吸入中毒的处理

立即将中毒者移至空气新鲜处，但救援者须注意自身的防护(如戴防毒面具或用水沾湿手帕或毛巾捂住鼻子)注意呼吸状况，确保呼吸道通畅送往医院的途中一定要注意患者的神志、瞳孔、面色、呼吸、心率、血压等病情变化

口服中毒的处理：洗胃尽早、彻底、反复洗胃生命体征稳定及基础生命支持下进行必须应用电动洗胃机洗胃在未明确有农药种类时应用清水洗胃是安全的洗胃液的温度一般为35～38℃每次洗胃进液量以300ml左右为宜，并注意进出液量的平衡口服中毒的处理：洗胃洗胃液总量常需2~5万ml，至洗出无色、无气味、无食物残渣为止洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，并再灌入20％甘露醇250ml导泻第一次洗完后，保留胃管2~5d，多次、间断洗胃，间隔时间2~8h，每次液体量从多到少渐减，间隔时间逐渐延长对于极重症中毒，有插胃管禁忌症或插管困难患者，可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃促进入血毒物排除利尿活性炭血液灌流降低有机磷浓度尽早输新鲜血或换血可减少死亡及后遗症(指征：中重度患者、体质差者、服毒量大或时间长者)反复小剂量碳酸氢钠可使有机磷分解为无毒的醛酮而失去毒性

急诊血液净化技术急诊血液灌流(HP)急诊持续血液滤过（CBP)对缩短病程、减少抗胆碱能药物应用可能有一定好处，尤其是同时服有其他毒物时可作为一项非特异治疗手段对阿托品中毒患者有条件时可行HP

急诊血液净化技术急诊血液灌流时应注意以下几方面：(1)早期(2)生命体征稳定(3)深静脉置管行灌流术(4)严密观察生命体征变化(5)对烦躁患者可用地西泮10－20mg静注，(6)抗凝技术(7)注意一些少见并发症的发生和处理

抗胆碱药的应用

外周性抗胆碱能药：主要作用于外周M受体，对中枢作用小，如阿托品、山莨菪碱等中枢性抗胆碱能药：对中枢M、N受体作用大，对外周M受体作用小，如东莨菪碱、苯那辛、苄托品、丙环定等新型抗胆碱能药盐酸戊乙奎醚(长效托宁)：对中枢MR、NR和外周MR均有作用，作用比阿托品强，选择性作用于M1、M3受体型，对M2受体亚型作用极弱，生物半衰期约6~8h阿托品的应用对抗毒蕈碱作用，对呼吸中枢有兴奋作用原则：早期、适量、迅速达到“阿托品化”阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外也将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留

阿托品的应用

可根据病情重复给药剂量个体化给药途径：肌肉注射、静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注

轻度中度重度呼吸道中毒1~2mg2~5mg5~10mg消化道中毒2~5mg5~10mg10~20mg

反复给药剂量

轻度中度重度每次给药量1mg3mg5mg间隔时间30分钟15~30分钟5~10分钟给药途径imiviv阿托品的应用重复用药的原则是根据病情ＣＨＥ活力，结合阿托品的半衰期综合考虑，绝对不能机械的定时、定量的重复用药，以防阿托品中毒

停用阿托品的指征为：CHE活力恢复至50％—60％以上，或红细胞CHE恢复正常值30％以上，可考虑停药观察4～6分，可判为阿托品化7～9分为阿托品中毒阿托品过量或中毒的线索

体温持续在39～40℃或更高，心跳＞180bpm(＜6岁）或＞160bpm(＞6岁)者瞳孔过分散大应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者；

阿托品过量或中毒的线索

原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者

阿托品化和阿托品中毒的分界线患者出现小躁动，即患者出现间发的躁动不安，不自主的坐起，摸空，讲糊话，就认为进入了阿托品轻微中毒的界线

阿托品依赖在用阿托品治疗病情稳定后的一段时间，当阿托品减量或停药时出现面色苍白、出汗、流涎、恶心、呕吐、腹痛等类似中毒反跳的Ｍ受体兴奋表现，称为阿托品依赖现象。易发生于重度有机磷中毒阿托品用量较大维持时间较长青壮年患者机理可能与应用大剂量Ｍ－受体阻断剂阿托品后，使Ｍ－受体上调及乙酰胆碱在突触间隙积聚更多、释放增多有关可能是当胆碱酯酶恢复正常时，尚有部分神经末梢处乙酰胆碱仍高于正常，但其生理效应被阿托品拮抗，当减量时则示出胆碱能神经功能亢进症状治疗与某些药物成瘾或依赖相似，是一种撤药反应，故应：小剂量应用阿托品，缓慢减量延长给药时间减药速度应根据临床症状及病人的耐受情况而定，最后停药以病人能耐受为宜。必须强调的是出现阿托品依赖现象后绝对不能用大剂量阿托品。以免造成“药物加量－撤药反应加重”的非良性循环，从而撤药更加困难，增加病人的痛苦和经济负担。

预防早期发现、早期治疗，彻底反复洗胃，最大限度地减轻有机磷中毒的严重程度；提倡早期、足量、快速阿托品化，并及时缓慢减量，其用量应控制在“最低完全阿托品化”的剂量，维持用药时间以＜7d为宜，摒弃阿托品的应用“宁多勿少”，“宁可中毒，不可不足”等观点；注意个体差异。胆碱酯酶复能剂氯解磷定(PAMCL2)碘解磷定(PAMI)双复磷(DMO4)双解磷(TMB)甲磺磷定(PS)复能剂主要药理作用使被有机磷抑制的ChE复活直接与有机磷化合物结合并使其失去毒性类似阿托品的抗胆碱效应，与阿托品有协同作用复能剂应用原则早期：缩短阿托品化的时间，明显减少阿托品化的用量，减少阿托品中毒和依赖。

快速：突击应用复能剂，使之迅速达到有效血药浓度，能有效防治呼吸麻痹所致呼吸衰竭，减少反跳和猝死的发生。足量：有机磷农药有持续、重复吸收、代谢增毒、肝肠循环等现象，不断有新的ChE被抑制。（有人推荐，中、重度中毒者复能剂应使用5~7d，chE活性稳定在50%~60%以上，临床症状消失，才可减量至停药。）氯解磷定应用有效血药浓度为4mg/L只有首次静脉注射或肌肉注射才能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度肌注1~2min后开始显效，半衰期1.0~1.5h氯解磷定推荐用量（国内）

口服患者用高限量，经皮中毒用低限量；此间隔时间适用口服患者、经皮中毒者，在洗消彻底条件下，可不重复复能剂，特殊情况临时给予1.0~2.0g肌注一次；氯解磷定静脉推注1.0g，在8~10min完成

氯解磷定推荐用量（WHO）首剂：30mg/kg维持：8mg/kg.h给药途径：静脉注射对症支持治疗

维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，给氧和给予正压人工呼吸保持病人安静和控制惊厥维持水、电解质和酸碱平衡

洗胃并发症处理：吸入性肺炎、上消化道出血等

中间综合征有机磷中毒除引起急性胆碱能危象和迟发性周围神经病外，还可引起一组以肌无力为突出表现的综合征，多发于中毒后1～4天，持续为2～18天中间综合征已成为有机磷中毒死亡的主要原因，有报道其发生率为5.4～13.8%，病死率高达60％以上。

发生机制神经肌肉接头处传递障碍导致骨骼肌麻痹突触后膜的持续性去极化和串终板电位的消失神经肌电图检查发现高频率刺激神经显示肌肉反应波幅进行性递减，类似重症肌无力，亦提示神经肌肉传递障碍临床表现屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱，肌力常为2～3级，平卧时不能抬头，上下肢抬举困难，四肢肌张力偏低，腱反射消失或减低，不伴感觉障碍脑神经支配的肌力弱，可累及第3～7及9～12对脑神经支配的部分肌肉，出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍呼吸肌麻痹，出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱，肺部呼吸音低，不伴干湿罗音，常迅速发展为呼吸衰竭几乎全部患者均有第(1)(2)组的症状，而且多以屈颈肌无力或饮水反呛、声音嘶哑为首发症状，出现呼吸肌麻痹的机率也很高如不及时处理，一般于数分钟至数小时内出现紫绀，呼吸逐渐停止，随即意识丧失如立即进行人工呼吸，一般于数分钟后紫绀消失，神志转清，可以做动作示意或书写表达愿望，但不能自主呼吸，此为中间综合征最突出的特点部分患者可以在治疗期间短暂恢复自主呼吸，维持数小时后再次恶化，应提高警惕治疗以对症治疗为主对呼吸肌麻痹者，关键是及时行气管插管或切开，正确应用机械通气，以保障有效的呼吸功能。复能剂具有很好的重活化作用，能直接对抗呼吸肌麻痹，可用突击量氯磷定治疗复能剂最好在肌电图监测下使用，因为过量亦可导致神经肌肉传递的抑制。迟发性周围神经病部分病例可于恢复期发生神经中毒综合征神经系统损害有脑病、球麻痹、语言功能障碍、脊髓病变和周围神经病变等多种形式的改变其中以周围神经病变最为突出它最多发生于中毒后的第10～14天临床表现与多发性神经炎相类似运动损害通常比感觉损害明显下肢受害较上肢严重预后一般较好多数病例可望于适当对症治疗后的2年内恢复很少有发生永久性周围神经损害者这类神经病损与胆碱酯酶的抑制无关多数学者认为系一种被Johnson命名的“神经毒性酯酶”受抑制的结果引起神经轴索退行性变继发神经纤维脱髓鞘有机磷农药中毒解毒药剂量表

药名目前阶段轻度中毒中度中毒重度中毒氯磷定首剂稀释后缓慢iv0.25～0.50.5～0.75稀释后缓慢iv0.75～1.0稀释后缓慢iv.q半小时后可重复一次以后需要时2小时后重复0.5.iv稀释后缓慢ivq2h共3次0.5q1hiv.6小时后显著好转，可停药观察解磷定首剂0.5稀释后iv0.5～1.0iv稀释后缓慢静脉注射1.0～1.6iv.半小时后视情况重复0.6~0.81次以后必要时q2h后重复一次0.5～1.0稀释后iv.q2h共3次0.4q1hiv6h后好转，可停药观察双复磷首剂0.125~0.5im必要时q2-3h0.5im或iv2-3h后可重复0.250.5～0.75稀释后iv半小时后可重复0.5以后0.25酌情用药1～3次0.25q2-3h,共2～3次阿托品开始1～2mg皮下注射q1～2h2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv3～10mgiv2～5mgiv每10～30分钟一次阿托品化后0.5mg皮下注射q4～6h0.5～1m静脉注射q4～6h0.5～1mg静脉注射q2～6h急性有机磷农药中毒

治疗的进展

近10年来急性农药中毒方面的显著进展是急性有机磷农中毒(AOPP)救治成功率由70％一8O％提高到90％一95％以上.

对胆碱酯酶重活化剂的新认识:1.有可使磷酰化胆碱酯酶恢复活性的作用

也有部分抗胆碱作用2.

对AOPP引起的肌颤、肌无力和肌麻痹

有一定直接对抗作用3.

过量可引起正常Ache活性和呼吸肌的

抑制4.

对AOPP可有直接解毒作用。解毒剂应用原则：

1确诊后尽早用药．

2多种解毒剂使用即必须重活化剂和抗胆碱药伍用．外周作用强的抗胆碱药和中枢性抗胆碱伍用．作用快的药和持续时间长的药伍用。

3首次足量给药．重活化剂足量指标：应用后烟碱样症状、肌颤等消失和全血ChE活力恢复至正常值的50％~60％以上，抗胆碱药足量指标用药后毒蕈碱样中毒症状消失或出现阿托品化反应：口干、皮肤干燥和心率90~100次/分。解毒剂应用原则：

4给药途径合理．依病情轻重采

用肌肉注射或静脉注射药．但

不宜采用静脉滴注给药。5酌情重复用药长托宁

（盐酸戊乙奎醚）药理毒理

选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内，能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体（M受体）和烟碱受体（N受体）的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷中毒引起的毒蕈三样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流涎、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响，对外周N受体无明显抗拮作用。药代动力学

健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分钟可在血中检测出盐酸乙奎醚，约0.56小时血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20µg/L，消除半衰期约为10.35小时。动物实验表明本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量的94.17%。

适应症

用于有机磷农药中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。用法用量

肌肉注射，首次用量

轻度中毒

1-2mg（支），必要时伍用氯解磷定500-750mg

中度中毒

2-4mg（支），必要时伍用氯解磷定750-1500mg

重度中毒

4-6mg（支），必要时伍用氯解磷定1500-2500mg

首次用药45分钟后，如仅有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时只应用盐酸戊乙奎醚1-2mg（支）；仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或ChE活力低于50%时只应用氯解磷定1000mg，无氯解磷定时可用解磷定代替。如上述症状均有时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量1-2次。中毒后期或ChE老化后可用盐酸戊乙奎醚1-2mg（支）维