APCO血流动力学监测-课件

APCO血流动力学监测APCO血流动力学监测爱德华是血流动力学监测领域的领导者市场份额在全球占有率为76%Mr.Edwards一个60岁的退休老人，拥有63项个人专利。于1958年设立了世界上第一个心脏中心。APCO血流动力学监测当Edwards遇到年轻的外科医生Dr.AlbertStarr，他们合作研发出世界上第一个人工机械的球笼二尖瓣，并用Starr-Edwards命名。1960年9月21日，52岁的农场主PhilipAmundson成为世界上第一个使用人工机械二尖瓣的病人，并存活了十多年，最终由于其他原因病逝。1961年Edwards又推出世界上第一个主动脉瓣膜。APCO血流动力学监测1970年Swan-Ganz导管在爱德华实验室诞生Dr.JeremySwanandDr.WilliamGanzAPCO血流动力学监测爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购;

1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特公司的心血管产品部;

2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司,成为一家在美国NASDAQ独立上市的公司,定名为

爱德华生命科学世界贸易公司(EW)APCO血流动力学监测

提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品和服务:心脏外科手术类产品麻醉及重症监护类产品血管类产品围手术期液体管理APCO血流动力学监测标签参数正常范围/单位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5APCO血流动力学监测测定心输出量是否与组织氧需求相一致，

如果不是...

决定需要纠正哪些血流动力学指标来重新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和混合静脉血氧饱和度储备APCO血流动力学监测“发生失血时，SVR相应增加，即使CO已经显著下降，MAP仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的

18%。”

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”

-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93血压反映心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)”

-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatientsT0T1T2T0T1T2T0T1T2T0T1T2Hamilton-Davisetal.IntCareMed1997;23:276-81T0–基础值 T1–出血后 T2–输血前Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%CVP不能准确预测前负荷状况Osmanetal.CritCareMed2007△CI≥15%△CI＜15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况BellamyM.BJA2006;97:755-7APCO血流动力学监测APCO血流动力学监测心排量CO每搏量SV每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV中心静脉血氧饱和度ScvO2APCO血流动力学监测StrokeVolumeVariation每搏量变异度在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相应的波动SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明血容量不足，通过补液能够明显提高COSV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其它方法来改善COSVmax-SVminSVV=每搏量变异度SVV-精确指导容量管理SVmean

正常值＜13％机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时SV立刻上升胸腔内压肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV

肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力PVR立刻上升胸腔内压左心前负荷每搏量∆SV∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化∆P∆P

呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点SVV的产生机制SVV＞13％SVV＜13％SVV45%SVV23%SVV05%SVV12%M.Cannesson,etal.EuropeanJournalofAnaesthesiology2007

SVV、△PP、CVP、PCWP的关系SVV和△PP能正确反应前负荷变化CVP和PCWP的变化与输液无明显关系APCO血流动力学监测M.Biais.etal.BritishJournalofAnaesthesia101(6):761–8(2008)SVV＞10％时预测容量的灵敏度和特异性都为94％CVP和PAWP的预测容量的能力有限在合并有心脏疾病的腹部手术病人中应用来优化液体管理，能减少住院天数并且有较低的NT-proBNP离子浓度水平平均住院天数从20.6±8.1天减少至14.8±4.7天左心前负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢奋心功能对SVV的影响左心前负荷每搏量心功能正常PEEP对SVV的影响PEEP＝0PEEP＝10潮气量对SVV的影响左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具APCO血流动力学监测Kern&Shoemaker.CritCareMed30:1686-92,2002

早期优化改善治疗效果,

但仅限于高危人群高风险外科手术病人APCO血流动力学监测对外科手术的危险性进行评估中高考虑CO、SV、ScvO2

监测低常规监测

年龄ASA

合并症

手术范围

创伤手术

急诊手术

失血

大量的体液转移SVV液体管理流程APCO血流动力学监测潮气量≥8ml/kg无自主呼吸的机械通气模式（CMV）心律整齐胸膜内压力变化减小左心前负荷每搏量∆P大的∆SV∆P=每次机械通气引起前负荷的变化小的∆SV低潮气量自主呼吸临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检查、气道压力曲线）潮气量是否>8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是<13%不输液（强心、扩血管）>13%输液(或降低Vt或/和PEEP)Anesthesiology2005?低潮气量自主呼吸心律失常SVV无法应用APCO血流动力学监测快速液体负荷RFL被动抬腿PLRCO或SV增加10％以上给予液体治疗被动抬腿PassiveLegRaising-PLR实时心排量监测被动抬腿PassiveLegRaising-PLRCO或SV增加小于10％不予液体治疗实时心排量监测APCO血流动力学监测Monnetetla.CritCareMed200610%△ABF≥15%△ABF＜15%△ABF≥15%△ABF＜15%PLR引起的△ABF≥10％说明血容量不足，△ABF＜10％说明血容量充足APCO血流动力学监测Maizeletla.IntensiveCareMed2007△CO≥12%△CO＜12%△CO≥12%△CO＜12%PLR引起的△CO或△SV≥12％说明血容量不足，△CO或△SV＜12％说明血容量充足左心前负荷每搏量∆P∆P∆SV＜10％∆SV＞10％PLR和RFL产生机制∆P=每次被动抬腿增加的回心血量APCO血流动力学监测操作简单利用自身体液进行可逆的RFL避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL的应用（如肺水肿）临床使用PLR指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）是否动脉压力波形非常准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？或潮气量<8mL/kg或存在心律失常？PLR结果是是是△SV<10%不输液（强心、扩血管）△SV>10%输液(或降低PEEP)APCO血流动力学监测ScvO2什么是ScvO2?

ScvO2是上腔静脉血氧饱和度

ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果;ScvO2＝氧供－氧耗ScvO2正常值：60-80%与SvO2有很好的相关性APCO血流动力学监测严重感染和感染性休克外伤和失血性休克高危外科病人急性充血性心力衰竭失代偿心脏停搏心脏停搏复苏后CindyGoodrich.CritCareNursClinNAm18(2006)203-209APCO血流动力学监测1998年Dr.Rivers提出了早期目标引导性治疗(EGDT)方案:

EGDT在治疗严重脓毒血症及败血症休克中的应用爱德华在Irvine为Dr.Rivers发明了中心静脉血氧饱和度监测导管。Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377APCO血流动力学监测全身炎症反应综合征（SIRS）2个表现+全身组织缺氧表现

体温<36℃或≥38℃收缩压≤90mmHg心率>90次/分或呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg乳酸≥4mmol/LWBC>12,000/mm3或<4000/mm3或幼稚杆状核细胞>10%给氧±气管内插管和机械通气中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测镇静、肌松（如有插管）达标住院晶体胶体血管活性药物输血至红细胞压积大于30%正性肌力药物入院6小时内完成操作APCO血流动力学监测2001年Dr.Rivers在NEJM发表了试验结果死亡率降低34%费用节约$12,000住院天数减少3.8天APCO血流动力学监测Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为工具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血进行了研究。有39%的病人CVO2不足65%，这些病人的失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤情也比事先估计的要重，都需要输血。ScaleaTMetal.JTrauma1990APCO血流动力学监测中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项更可靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。ScaleaTMetal.JTrauma1990APCO血流动力学监测Pearse分析了118例患者的数据,发现术后ScvO2在64.4％以下的病人发生并发症的风险更大，未发并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是75%PupertPearseetla,CriticalCare2005大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发症的增加相关。APCO血流动力学监测急性充血性心力衰竭失代偿连续ScvO2监测指导进行的治疗干预能显著降低乳酸水平，乳酸水平的降低反映全身组织缺氧状况得以解决。心脏停搏所有ScvO2超过72%的病人都恢复了自主循环，而ScvO2值低于30%的病人都未能恢复了自主循环

心脏停搏复苏后复苏后ScvO2值高于60%--70%表明血液动力学稳定，但ScvO2值下降，低于40%--50%时，病人有再次停搏的危险AndersDSetal.AmJCardiol1998RiversEPetal.CurrOpinCritCare2001RiversEPetal.AnnEmergMed1992APCO血流动力学监测Michael研究了52例小儿心脏手术后的病人，ScvO2小于40％或乳酸值高于8mmol/L都提示存在高风险。当ScvO2/乳酸值＜5时，重要不良事件的积极预测价值为93.8%(敏感度78.9，精确度90.5%)Michaeletal,PediatrCritCareMed2008；9把ScvO2和乳酸值结合一起分析比单个参数分析有更高的敏感度和精确度，更能准确的预测临床变化APCO血流动力学监测

氧供氧耗COHb氧合状况代谢需求HRSV出血、贫血、血液稀释氧供需平衡SaO2、FiO2、呼吸机发烧、焦虑、疼痛、颤抖、肌肉运动优化HR前负荷后负荷心肌收缩力出血容量变化血管阻力心脏疾病麻醉影响让我们正确使用肺动脉导管当我们需要肺动脉导管的时候，让我们来正确使用它。----PinskyPinsky&Vincent.CriticalCareMedicine33:1119-22,2005

index镇痛镇静氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液

MAP复苏至65mmHg以上ScvO2SVV>12%<12%index13%13%氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液镇痛镇静

MAP复苏至65mmHg以上ScvO2SVVPLR*PassiveLegRaising>12%<12%*WhenSVVcannotbeused10%index氧疗，提高PEEP输血多巴酚丁胺输液镇痛镇静

MAP复苏至65mmHg以上10%被动抬腿当SVV不能被应用的时候△低ScvO2Hb?SaO2?CO是否合适

?SVV?CO对PLR或RFL有响应?低血压、少尿、ALI/ARDS、容量过多ALI/ARDSSEPSIS缩血管强心利尿肺水肿？APCO血流动力学监测术中监测

-早期发现生理变化

*心肺功能的改变,血容量减少

急诊科

-伤员分类和风险估计-早期复苏

重症监护病房

-快速适当的复苏和病情稳定APCO血流动力学监测连续心排量,来自动脉监测FloTrac传感器和Vigileo监护仪APCO血流动力学监测Vigileo仪器PreSEP

导管(中心静脉)ScVO2心排量FloTrac

传感器(外周动脉)APCO血流动力学监测压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪

病人Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据APCO血流动力学监测微创直接与已有的外周动脉导管连接减少监测过程并发症的发生更加快速地设置并应用提供更多的方法手段，对危重病人进行监测

无需人工校正,使用方便

用户输入病人年龄，性别，身高和体重来开始CCO监测自动计算主要的血流动力学参数对于病人血管的生理学改变进行连续的校准APCO血流动力学监测基础监测ECGNIBPSpO2EndTidalCO2A-lineCVCA-line+CVCA-line+PACSvO2CCOEDVRVEFSVRIPVRI简单的医疗状况最复杂的医疗状况ScvO2APCOAPCO血流动力学监测APCO血流动力学监测“两种压力[收缩压和舒张压]的差额称作为脉搏压PP。” -GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.“主动脉脉搏压PP和每搏量SV是成比例的，

并且和主动脉的顺应性负相关。”

-Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)

“

通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统的血液数量就越多，因此，

在收缩期和舒张期压力的上升和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压PP。”

-GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.APCO血流动力学监测通过波形的上升来识别心跳从心跳的时间周期计算出心率自动校准血管的差异性

(顺应性和阻力)从人口统计学资料中评估不同病人的差异性通过血压数据和波形分析评估动态的改变

脉搏压(PP)和每搏量(SV)成比例应用统计分析计算Sd(AP)来推算PP特性在每一次心跳的基础上进行计算CO=HR

*SVSV=Sd(AP)*χ

→CO

=HR*Sd(AP)*χ

APCO血流动力学监测动脉压以100Hz频率取样(比如20secx100Hz=2000个数值)取2000个数值的标准差(SD)来获得脉搏压相应状态SD(动脉压)µ

脉搏压µ每搏量每搏量的改变将导致脉搏压数据的相应改变SV的评估每20秒钟更新一次20sec.P,[mmHg]Cv,(P)[cm2.mmHg]P0P1P1CvmaxCvmax/2A,[cm2]P,[mmHg]P0P0+P1P1AmaxAmax/2FemaleMaleAmaxP0P14.1272-0.89*Age57-0.44*Age5.6276-0.89*Age57-0.44*AgeAPCO血流动力学监测血管顺应性LangewoutersGJ,etal,Thestaticelasticpropertiesof45humanthoracicand20abdominalaortasinvitroandtheparametersofanewmodel.JBiomechanics.1984;17:425-435APCO血流动力学监测运算法则寻找影响血管特性的动脉压的特征性变化(i.e.,σap,

MAP,Skewness,Kurtosis)这些改变包括在SV的计算中斜率:反映血管顺应性MAP反映外周阻力峰态区分血压采样点Arterialpulsepressurewaveformmoments均值

变异度斜率

(ameasureforlackofsymmetry)峰态

(ameasureofhowpeakedorflatasampledistributionisfromnormaldistributionAPCO血流动力学监测APCO血流动力学监测APCO血流动力学监测WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.(L/min)APCOvICOCCOvICO偏差0.190.66精确度(+/-)1.281.05可信限(+)2.752.76可信限

(-)-2.36-1.43APCO血流动力学监测WilliamT.McGee,MD,MHA,etal.结论APCO，一种微创的技术，只需一根简单的动脉导管，无需校准APCO和

ICO及

CCO的相关性良好，显示可比较的偏差和精确度APCO在内外科危重病人的实际操作中表现良好准确而简单的微创测定心排量技术的发展将对扩大目前无法进行的血流动力学监测作出贡献

应用动脉脉搏波形测定心排量：一种新的运算法则和连续及间断热稀释技术间的比较GerardR.ManeckeJr.,M.D.,MathewPeterson,M.D.,WilliamR.Auger,M.D.UCSDMedicalCenter,SanDiego,CA介绍应用动脉脉搏来评估心排量已经取得了多种成功，通常是需要用另外的方法进行校准(1)。

我们测试了一种基于动脉脉搏的新运算法则，该方法无需上述的校准。我们将该技术和使用肺动脉导管的标准热稀释技术进行比较。方法11例（7例男性，4例女性）进行心胸手术的病人在手术后立即监测心排量(CO)。

应用一种基于动脉压的运算法则计算实时的动脉压心排量(APCO)，同时应用肺动脉导管(777HF8CCO导管,爱德华生命科学,Irvine,California)来测定连续热稀释心排量(CCO)和间断热稀释心排量(ICO)。

一种以手提电脑为基础的资料系统提供连续的计算，并存储APCO，同时也存储从肺动脉导管获得的心排量测定。每