工程经济学第六章不确定性分析

第六章不确定性分析都沁军1一、相关概念二、单因素敏感性分析三、多因素敏感性分析四、敏感性分析的局限性第三节敏感性分析第六章不确定性分析都沁军2一、相关概念（一）敏感性分析敏感性分析是通过研究建设项目主要不确定因素发生变化时，项目经济效果指标发生相应变化，找出项目的敏感因素，确定其敏感程度，并分析该因素达到临界值时项目的承受能力。（二）敏感性因素不确定性因素中对方案经济效果影响程度较大的因素，称之为敏感性因素。第三节敏感性分析第六章不确定性分析都沁军3一、相关概念（三）敏感性分析目的把握不确定性因素变化的范围；找出敏感性小的方案；找出敏感性强的因素。（四）敏感性分析的种类单因素敏感性分析多因素敏感性分析第三节敏感性分析第六章不确定性分析都沁军4一、相关概念（五）敏感性分析的方法相对值法及绝对值法。（六）敏感性分析的步骤见下图第三节敏感性分析第六章不确定性分析都沁军5敏感性分析的主要步骤计算变动因素的临界点选择需要分析的不确定性因素确定进行敏感性分析的经济评价指标计算不确定因素变动引起的评价指标的变动值。计算敏感度系数并对敏感因素进行排序图敏感性分析的步骤β=ΔA/ΔF第六章不确定性分析都沁军6每次只考虑一个因素的变动，而假设其他因素保持不变时所进行的敏感性分析。单因素分析法既要求出每个因素都变动对经济效益指标的影响程度，确定其敏感程度，还应求出不确定因素变化的临界值。［例］设某项目基本方案的初期投资P0＝1500万元，销售收入S＝650万元，经营成本C＝280万元，项目服务期为8年，估计预测误差不超过±10％，基准收益率＝12％。试进行敏感性分析。二、单因素敏感性分析第六章不确定性分析都沁军7解：（1）以销售收入、经营成本和投资拟作为不确定因素。（2）选择项目的内部收益率为敏感性分析对象。（3）作出本方案的内部收益率IRR由下式确定：例题解答第六章不确定性分析都沁军8采用试算内插法可求得：（4）计算销售收入、经营成本和投资变化对内部收益率的影响，结果见表所示。

变化率不确定因素－10％－5％0＋5％＋10％销售收入12.2916.3018.1920.9923.72经营成本20.6119.4218.1916.9515.71投资21.7319.8818.1916.641519表内部收益率的单因素敏感性分析表例题解答第六章不确定性分析都沁军9

（5）销售收入、经营成本和投资变化的敏感性曲线参见下图。各因素的敏感程度依次为：销售收入→投资→经营成本。例题解答图5.5单因素敏感性分析图

第六章不确定性分析都沁军10

（一）双因素敏感性分析设方案的其他因素不变，每次仅考虑两个因素同时变化对经济效益指标的影响，则称为双因素敏感性分析。双因素分析先通过单因素分析确定两个敏感性较大的因素，然后通过双因素敏感性分析来考察这两个因素同时变化时对项目经济效益的影响。双因素敏感性分析图为一个敏感曲面。

（二）三因素敏感性分析三因素敏感性分析主要是在其他因素不变的条件下，研究三个因素同时变化时对项目经济效益的影响。三因素敏感性分析一般采用降维的方法处理。三、多因素敏感性分析第六章不确定性分析都沁军11双因素敏感性分析NPV=f（x,y），x，y为给定的两个变量令NPV=0，作出一条直线x%（投资额）y%（经营成本）y=ax+b第六章不确定性分析都沁军12多因素敏感性分析NPV=f（x,y,z），x，y，z为给定的三个变量成组进行分析，得出一组平行x%（投资额）y%（经营成本）z=20%z=0z=10%z=-10%y=ax+bZ（价格）第六章不确定性分析都沁军13四、敏感性分析的局限性1.假设敏感性因素互不相关的不合理性；2.多因素分析的局限性；3.结果受分析人员的主观影响；4.不能表明各种各种风险发生的可能性有多大。第六章不确定性分析都沁军14一、风险的含义和分类二、风险识别三、风险估计四、风险评价五、风险决策六、风险应对第四节风险分析第六章不确定性分析都沁军15一、风险的含义和分类（一）风险的定义（二）风险的分类（三）工程项目风险的主要来源第六章不确定性分析都沁军16（一）风险的定义

风险是指未来发生不利事件的概率或可能性。

投资项目的风险：由于不确定性的存在导致项目实施后偏离预期财务和经济效益目标的可能性。

风险分析是通过对风险因素的识别，采用定性或定量分析的方法估计各风险因素发生的可能性及对项目的影响程度，揭示影响项目成败的关键风险因素，提出应对项目风险的对策，为投资决策服务。一、风险的含义和分类第六章不确定性分析都沁军17一、风险的含义和分类（一）风险的定义

对风险的理解（1）不确定性是风险存在的必要条件；（2）可能的损失是风险存在的充分条件；（3）风险行为人是其投资后果的实际承担者。

第六章不确定性分析都沁军18一、风险的含义和分类（二）风险的分类（1）根据风险与不确定性的关系，风险分为纯风险和理论风险；（2）根据风险与时间的关系，风险分为静态风险和动态风险；（3）根据风险与行为人的关系，风险分为主观风险和客观风险；第六章不确定性分析都沁军19一、风险的含义和分类（三）工程项目风险的主要来源（1）市场风险（2）技术风险（3）财产风险（4）责任风险（5）信用风险

第六章不确定性分析都沁军20二、风险识别

风险识别是对项目进行全面的考察和分析，找出潜在的各种风险因素，并对风险进行比较分析，判断其发生的可能性及对项目的影响程度。

风险识别方法问卷调查、专家调查、情景分析第六章不确定性分析都沁军21二、风险识别风险识别应注意的问题

●不同阶段存在的主要风险不同；●风险因素依项目不同具有特殊；●有关各方可能有不同的风险；●风险具有递阶层次；●注意因素间的独立性；●风险识别注意借鉴经验；第六章不确定性分析都沁军22三、风险估计

风险估计是通过定量分析的方法测度风险发生的可能性及对项目的影响程度。

1.风险估计与概率

2.风险估计与概率分布

3.概率分析

4.概率树分析

第六章不确定性分析都沁军23三、风险估计1.风险估计与概率风险估计是估算风险事件发生的概率及其后果的严重程度。概率是度量某一事件发生的可能性大小的量。主观概率是指人们对某一风险因素发生可能性的判断。客观概率是用统计方法计算某一风险发生的可能性。第六章不确定性分析都沁军24三、风险估计2.风险估计与概率分布（1）风险估计的一个重要方面是确定风险事件的概率分布。（2）概率分布用来描述各种损失发生可能性的分布情况，是各种风险事件发生概率的函数。（3）概率分布函数给出的分布形式、期望值、方差、标准差等信息，可用来判断项目的风险。（4）离散概率分布和连续概率分布第六章不确定性分析都沁军25三、风险估计3.概率分析（1）离散型概率分析期望值方差均方差

第六章不确定性分析都沁军26三、风险估计3.概率分析

(2)连续型概率分析正态分布三角分布梯形分布第六章不确定性分析都沁军27三、风险估计3.概率分析（3）概率分析的含义利用概率研究和预测不确定性因素对项目经济评价指标影响的一种定量分析方法。目的：确定影响方案投资效果的关键因素及其可能的变动范围，并确定对应的概率，然后计算评价指标的期望值及可行时的累计概率。净现值的期望值及净现值大于、等于0的累积概率。第六章不确定性分析都沁军28三、风险估计3.概率分析（4）概率分析步骤

●列出应考虑的不确定性因素；

●设想各种不确定性因素可能发生变化

●分别确定各种情况可能出现的可能性及概率

●求不同净现金流量状态下的概率和净现值

●求方案净现值的期望值

●求净现值大于、等于0的累计概率

●对结果加以说明第六章不确定性分析都沁军29概率分析是在现金流量相互独立的情况下，假定项目净现值的概率分布为正态分布的基础上，通过正态分布图像面积计算净现值小于零（或小于某指定净现值）的概率，判断项目风险程度的决策分析方法。概率分析的分析具体过程如下：

计算净现值的期望值首先可计算各年度的净现金流量的期望值，然后将净现金流量的期望值折现，即可得到净现值的期望值。三、风险估计第六章不确定性分析都沁军30各年度的净现金流量的期望值可按照下式计算：式中：E(Xt)——第t年净现金流量期望值；

Xtj——第t年第j个可能净现金流量的值；

Ptj——Xtj发生的概率，其中0≤Ptj≤1；

mt

——第t年净现金流量可能出现的状态种数；

n——项目服务期，或经济寿命。概率分析的分析具体过程项目在服务期内的净现值的期望值可按照下式计算：第六章不确定性分析都沁军31式中：E(NPV)——项目净现值的期望值；

i——无风险折现率，对于财务评价，i=i0；对于国民经济评价，i=is。概率法的分析具体过程标准差计算标准差计算分两步进行，首先可计算各年度的净现金流量的标准差，然后计算净现值的标准差。各年的净现金流量标准差可按照以下公式进行计算：第六章不确定性分析都沁军32净现值的标准差可按照以下公式进行计算：概率法的分析具体过程计算净现值小于零的概率由于净现值NPV服从正态分布，且期望值为E(NPV)，标准差为，σ(NPV)，则发生净现值NPV＜NPV*的概率可由Z值求得。第六章不确定性分析都沁军33

——标准正态分布的累计概率函数值，依据Z值可由标准正态分布表查出。若求NPV＜0的概率，则Z值为：概率法的分析具体过程第六章不确定性分析都沁军34

NPV≥0的概率为：［例］现有一个投资项目，预计其服务期为3年，由于受环境的影响，各年度的现金流量及相应的概率如表所示，预计利率为10%，试计算该项目净现值大于或等于零的概率及净现值达到1000元的概率。概率法的分析具体过程第六章不确定性分析都沁军35状态第0年第1年第2年第3年X0jP0jX1jP1jX2jP2jX3jP3j1-100001.0035000.2040000.2535000.3020040000.6050000.5045000.4030045000.2060000.2555000.30

各年度的现金流量（单位：元）及相应的概率表

第六章不确定性分析都沁军36解：（1）计算各年现金流量的期望值E(X0)=－10000×1.00＝－10000元E(X1)=3500×0.20＋4000×0.60＋4500×0.20＝4000元E(X2)=4000×0.25＋5000×0.50＋6000×0.25＝5000元E(X3)=3500×0.30＋4500×0.40＋5500×0.30＝4500元例题解答（2）计算净现值的期望值第六章不确定性分析都沁军37（3）计算各年净现金流量的标准差例题解答第六章不确定性分析都沁军38（4）计算净现值的标准差（5）计算净现值小于零的概率

查标准正态分布表，得：

例题解答第六章不确定性分析都沁军39（6）计算净现值达到1000元的概率查标准正态分布表得正态分布图象法应用的前提是净现值必须呈正态分布或近似正态分布，但对于一般投资项目，很难判断净现值是否呈正态分布，因此这种方法的应用受到一定局限。例题解答第六章不确定性分析都沁军40

4.概率树的一般步骤如下：

①将影响项目效益的主要不确定因素（如投资、经营成本、销售价格等）作为随机变量，并假设它们是相互独立的。列出这些不确定因素取值可能出现的状态，并分别估算各种状态的概率。

②用概率树组合各不确定因素取值的状态，计算每一可能组合发生的概率及发生时的NPV。③计算NPV的期望值及NPV≥0的累积概率。④根据E（NPV）≥0或NPV≥0的累积概率来判断项目的风险大小和盈利的把握程度。三、风险估计第六章不确定性分析都沁军41

例题

［例］某开发项目的现金流量如表1所示，根据预测和经验判断，开发成本、销售收入可能发生的变化率及其概率如表2所示，假设开发成本与销售收入二者相互独立。试计算净现值的期望值并求净现值大于或等于零的概率，取基准折现率为12％。年份12345销售收入06400880078006000开发成本25005900690028001000净现金流量－2500500190050005000表1项目的现金流量表(单位：万元)

第六章不确定性分析都沁军420.10.50.60.40.30.1销售收入开发成本+20％0－20％

变化率因素0.10.50.60.40.30.1销售收入开发成本+20％0－20％

变化率因素表2开发成本、销售收入可能发生的变化率及其概率

例题解答解:

（1）由于不确定因素开发成本和租售收入的变化各出现3种状态，因此本项目净现金流量序列的全部可能状态为3×3＝9种，如图所示。

第六章不确定性分析都沁军43图开发项目的概率树分析图第六章不确定性分析都沁军44（2）计算每一种可能状态下的净现金流量，计算结果参见表5.7例题解答序号可能出现的状态第t年的净现金流量第1年第2年第3年第4年第5年1开发成本增加20％，销售收入增加20％-30006002280600060002开发成本增加20％，销售收入保持不变-3000-680520444048003开发成本增加20％，销售收入减少20％-3000-1960-1240288036004开发成本保持不变，销售收入增加20％-250017803360656062005开发成本保持不变，销售收入保持不变-25005001900500050006开发成本保持不变，销售收入减少20％-2500-780140334038007开发成本减少20％，销售收入增加20％-200029605040712064008开发成本减少20％，销售收入保持不变-200016803280556052009开发成本减少20％，销售收入减少20％-2000400152040004000表每一种可能状态下的净现金流量（单位：万元）

第六章不确定性分析都沁军45表各状态的概率、净现值和净现值的期望值计算结果

（3）分别计算项目净现金流量序列各状态的概率、净现值和净现值的期望值，结果如表所示。状态编号10.056640.29332.0220.302694.79808.4430.15

－1250.73－187.6140.049265.56370.6250.245533.591328.0660.121524.52182.9470.0112317.90123.1880.068372.38502.3490.034426.87132.81合计1.003592.80例题解答第六章不确定性分析都沁军46例题解答

（4）将净现值按照从小到大排序，就可以得到净现值的分布规律，如表所示。然后计算累计概率及净现值大于或等于零的概率。表净现值排序及累计概率计算结果第六章不确定性分析都沁军47例题解答

从上表的累计概率可见，，，项目净现值大于或等于零的概率为：

从计算结果可知，E(NPV)＝3592.80万元＞0，且P(NPV≥0)＝0.8，说明本项目是可行的，效益较好具有较高的可靠性。应按照内插法确定。第六章不确定性分析都沁军48四、风险评价1.风险评价的含义根据风险识别和风险估计的结果，依据项目风险判别标准，找出影响项目成败的关键风险因素。第六章不确定性分析都沁军49四、风险评价2.以评价指标作为评判标准

IRR大于、等于基准收益率的累计概率值越大，风险越小；标准差越小，风险越小。

NPV大于、等于0的累计概率值越大风险越小；标准差越小，风险越小。

3.以综合风险等级作为判别标准

110页第六章不确定性分析都沁军50五、风险决策

满意度准则

期望值准则

最小方差准则期望值方差准则

111-112页第六章不确定性分析都沁军51六、风险应对1.风险应对的原则全过程针对性可行性经济性第六章不确定性分析都沁军52六、风险应对2.决策阶段的风险主要应对措施多方案重点研究留有余地第六章不确定性分析都沁军53六、风险应对3.建设期、运营期主要措施风险回避损失控制风险转移风险保留作业114页

2、3第六章不确定性分析都沁军54MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用124预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用125需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用131术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用133ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好135六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短