客户关系管理

客户关系管理的定义GartnerGroup认为，客户关系管理就是为企业提供全方位的管理视角，赋予企业更完善的客户交流能力，最大化客户的收益率。客户关系管理的定义卡尔松营销集团（CarlsonMarketingGroup）把客户关系管理定义为：通过培养公司的每一个员工，经销商或客户对该公司更积极的偏爱或偏好，留住他们并以此提高公司业绩的一种营销策略。客户关系管理的定义Hurwitzgroup认为，客户关系管理的焦点是自动化并改善与销售、市场营销、客户服务和支持等领域的客户关系有关的商业流程。客户关系管理既是一套原则制度，也是一套软件和技术。客户关系管理的定义综上，客户关系管理有三层含义：客户关系管理(CRM)出现的原因

来自销售人员的声音：客户关系管理(CRM)出现的原因来自营销人员的声音客户关系管理(CRM)出现的原因来自服务人员的声音客户关系管理(CRM)出现的原因来自顾客的声音客户关系管理的产生客户关系管理的关键客户关系管理发展到今天，面临着什么问题与挑战？实施CRM系统后要求个人的每个客户信息都要及时、详细、准确地录入系统，这对很多营销人员来说就会感觉自由度减小了、工作量增加了，无形中造成营销人员对企业实施CRM系统的排斥。第一、改变营销人员传统的工作习惯对于营销部门来说，CRM从软件选型、需求分析、系统开发一直到系统推广应用的整个周期长、时间占用多，不可避免地会影响到营销人员的日常工作的展开和业绩的完成，因而在企业实施CRM系统的前期过程中，会受到他们的排斥。第二：难以获得业务部门的理解与支持依然存在很多中小企业的内部员工在电脑操作上技能偏低、意识薄弱，特别是对于专注于制造和专注于零售的企业，这个问题可能尤其突出，甚至连IE都不知道，这就造成企业内部推广CRM系统上遭遇很大的阻力。第三、企业人员电脑技能普遍较低、意识薄弱在国内中小企业当中，业务人员对业务很懂但对IT缺乏了解，而IT人员以及软件公司实施人员对业务需求的理解能力有限，即使有对业务和IT都比较精通的综合型人才，一般的中小企业也往往请不起、或者请来了待不住。第四、“业务+IT”复合人才缺乏大多数企业往往忽视业务流程梳理与优化的作用，把CRM当作一个拿来就装、装了就能用的类似于OFFICE办公软件的东西。这样就导致这些企业或者CRM难以上线，或者上线了也只能发挥最基本的客户信息集中共享的作用，而市场、销售、服务的业务协同和业务流程的标准化、规范化、可控化等目标则成了空中楼阁。第五、没有细致梳理和优化业务流程解决之道一：必须得到企业高层领导的支持解决之道二：组织培养一批良好的CRM实施团队解决之道三：尽可能重视CRM系统操作者的培训解决之道四：要专注于业务、落脚于流程好的CRM系统实施项目小组开展工作后的第一件事就是花费时间去研究现有的市场、销售和服务工作的业务需求，并找出需求实现和流程优化的方法。

客户究竟需要什么信息？“销售是98％的了解人性+2％的产品知识。”——美国销售大师甘道夫博士“我见过很多产品，其中销路不好的产品中，有60%到70%都是因为不了解客户需求。”LarryHuston曾是宝洁公司多年的副总裁，现是沃顿商学院迈克技术创新中心高级研究员客户购买行为要经过这么一个心理过程：

客户需要一：想要获得健康时间金钱安全感赞赏舒适青春与美丽成就感自信心成就与进步长寿客户需要二：希望成为好的父母易亲近的好客的现代的有创意的拥有财产的对他人有影响力的有效率的被认同的客户需要三：希望去做表达他们的人格特质保有私人领域满足好奇心欣赏美好的人或事物获得他人的情感不断的改善与进步客户需求四：希望拥有别人有的东西别人没有的东西比别人更好的东西客户关爱——以一汽大众为例关爱进行时如何提高顾客的忠诚度？

一、确定客户取向

客户取向通常取决于三方面：价值、系统和人当客户感觉到产品或者服务在质量、数量、可靠性或者“适合性”方面有不足的时候，他们通常会侧重于价值取向。客户遇到不必要的复杂的办事程序、低效甚至是麻烦时，系统就成了影响其取向的因素。客户针对排长队、服务慢、雇员缺乏培训、环境差及标志不清等的抱怨，都是系统出问题的例证。公司雇员举动欠妥、说话刻板、语气漠不关心，这时候，人便成了主要的影响因素。这还包括粗鲁、不敢目光接触以及衣着或修饰不当。

二、安抚不满的客户

服务不周造成的危害是显而易见的。弥补这种危害带来的影响，应被视为是一次机遇而不仅仅是痛苦的例行公事。这项工作包括两方面，一是为客户投诉提供便利；二是对这些投诉进行迅速而有效的处理。

用一些创造性的方法来补偿，至少可以抵消客户的不满或已经给他们带来的不便。比如换货、维修，可以提供上门服务。如果客户的汽车需要修理，汽车经销商可以上门拖车而不必让客户自己把车弄过来，他将赢得客户的信赖。

三、提供A+服务

经久耐用常被视为是产品的最高价值所在，基于此，商家必须想办法让客户认识到这一点，因为客户的注意力只集中在对价值的感知上。

关键的问题是要创造条件以利于客户对价值的感知。公司可以通过改善以下几方面来达到目的：包装；保证和担保；产品的适用性；产品的纪念价值；公司信誉等。

让客户感到惊喜的最简单的办法是送给他们一些意想不到的东西，或者给他们推荐一些需要的商品。鞋店售货员附鞋送给客户一个鞋拔，或者询问客当一个户是否还愿意试一下鞋垫或一双耐用的袜子的时候，这位销售员就是在使用A+推销法。四、提供A+信息

每一个产品、每一项服务或者每一次的购买行为都含有信息成分在内。比如销售食品需要提供营养成分数据、注意事项和配方。汽车、家居用品和家用电器都附有用户手册。人们通过接受这些相关信息充分感受到了产品或者服务为他们带来的各项好处。

有创新精神的公司力求通过不同方式来达到A+标准。例如雪佛莱汽车公司除了给客户提供用户手册以外，还附送录像带来指导用户如何使用他们的汽车。明尼苏达州的大陆有线电视网专设了“TVHouseCall"频道，用以实时地为个人用户解决观看电视时遇到的问题。但最好的方法是分别为新的客户和老客户提供不同层次的咨询服务。

五、给予A+便利

便利主要体现在服务的速度和处理问题时的轻易程度。致力于提供高效、便捷服务的机构容易获得客户的忠诚。

其中一种提供A+便利的方法是提供辅助服务。Loblaw超级市场是加拿大最大的连锁商场，不断为顾客提供各种形式的附加服务。最近的一次创新是在新开的多伦多分店专门为女士提供具备桑拿、日光浴床和托儿中心等功能的俱乐部。这个俱乐部还提供脚踏车、开设跆拳道课程等，不一而足。

和许多日用品连锁店一样，Loblaw把很多铺面租给干洗店、饮品店、咖啡厅，还有药房和银行，但很少连锁店能像Loblaw那样彻底地贯彻这种经营理念。Loblaw已经开始在一些柜台提供电视游戏和移动电话服务。这些辅助措施为顾客提供了A+便利，客户在这里可以享受到“一站式”购物服务。

CRM产品的市场竞争者

SiebelCRM市场的领导者超过2000家客户主要模块：销售管理服务管理渠道管理伙伴管理全面的行业覆盖整合：J.D.Edwards,SAP,Oracle,PeopleSolfInteractiveSalesLogixSalesLogix2000,基于Windows平台。超过5400家客户主要模块：销售管理营销管理支持管理订单整合：J.D.Edwards,SAP,MicrosoftOutlookLotusNotes,MAPICSSalesLogix2000定位于中小企业，该软件的销售自动化部分功能全易于使用，能提供较强的数据同步功能PeopleSoftPeopleSoft8CRM主要模块：客户支持销售与营销现场服务PeopleSoftInternetArchitecture（PIA)基础结构是一个源于BEA系统的商业基础结构，它包括面向Internet的PeopleSoft的C/C++应用技术，PeopleSoft8应用系统的传统技术和C/C++程序逻辑都是在BEATuxedo上部署OracleOracle11i超过2.2%的市场份额主要模块：销售在线TelesalesiStoreiPayment营销管理整合：SAPOracleCRM基础结构包括Internet标准和公司的传统技术。在J2EE和OracleForms、PL/SQL的混合成分的基础结构上部署E.piphanyE.piphanyE6主要模块：MarketingSalesServiceE.piphanyE6在一个标准的J2EEWeb应用服务器上部署。该技术架构没有客户端的基础结构，也没有一个Protals.但是我们可以通过任何支持JavaServerPages、E.6客户端机构的Portals访问E.6应用软件Pivotal基于Microsoft.NET超过700家客户，定位于中型企业主要模块：市场模块销售模块支持模块电话销售模块订单模块提供全面集成360°的客户关系管理系统，使他们能够协同建立和维护一系列与客户和生意伙伴之间的卓有成效的和一对一的关系产品比较产品比较salesforce企業云端運算-CRM平臺/show/HU6wyH2WDBjPV5Jm.html案例：美国StateFarm保险公司

创建于1922年的StateFarm保险公司，是美国最大的互助保险公司，也是排名第二的保险公司。全美超过五分之一的汽车都在StateFarm投保。StateFarm在短短的80年间，从一个小小的汽车互助保险公司发展成为现在财富500强排名第25、全球最大的金融机构之一，其多样化的优质服务是功不可没的。

StateFarm从成立开始就认识到了客户关系的重要性。因为，金融保险行业的客户关系是稳定、长久的，有的客户甚至一生只和一家银行或保险公司做交易。在金融保险行业，客户关系已经成为所有商业关系中最为重要的一种。正如StateFarm的广告词说的那样：“Likeagoodneighbor，StateFarmisthere.”(犹如一个好邻居，StateFarm无处不在)。对StateFarm来说，“好邻居”服务就是无论何时何地，只要客户有需要，StateFarm能够提供面对面的服务。一、成长的烦恼

到20世纪90年代，美国政府对其金融立法作了调整，取消了保险公司从事证券业务的限制。保险业务已经发展成熟的State

Farm决定扩大自己的经营领域，从事信贷和证券业务。因为新增加的信贷和证券业务与原有的保险业务是各自独立的业务部门，公司的业务一下子增加了许多。这就要求有更多的人员和机构来操作。庞大的人员和机构很大程度地加大了管理的难度，并增加了经营运营成本。业务增加以后，State

Farm的客户量也大量增加，客户所需要的数据越来越多。呼叫中心系统已经不再能满足客户的需求。与此同时，随着互联网的迅速发展，金融保险业的交易手段发生了很大的变化。很多顾客开始利用电子邮件和公司进行联系。State

Farm要想保持在行业的前头，就必须充分利用互联网提供的机遇来创新发展自己的业务。而且，互联网出现以后，保险公司的网上销售方便了客户同时比较各家保险公司的价格，价格已经不再能成为竞争的手段，服务就显得更加重要。如何在网络时代保持并提高公司的服务，成为一个更加亲切、更加周到的好邻居，成为摆在State

Farm面前最为急迫的问题。整合公司所有业务的信息，实施顾客关系管理系统势在必行。二、寻宝解忧

除了想解决呼叫中心的需求问题以外，StateFarm还希望通过CRM系统来改善并提高自己的业务水平。所以在确定实施CRM系统以后，如何选择最合理的客户关系管理软件，StateFarm做了很多考虑。开始，StateFarm打算用自己的IT部门来做这套系统，因为他们自己的IT部门有6000多名员工，而且有很强的研发能力。但是，经过仔细的分析考察以后，StateFarm的管理层最终还是决定让专业软件公司来做。因为专业客户关系管理系统公司的产品专业性强、质量可靠、综合成本低、产品按时上线的可能性高，而且专业公司还富有创新精神。最后，经过严格的挑选，StateFarm选用了Web

ToneTechnologies的CRM系统。

WebTone的CRM思想正好能跟StateFarm的需求相吻合：

1.它把StateFarm的各种金融保险业务的信息有效地整合在一起；

2.它的界面对StateFarm原有其他系统的界面开放；

3.它提供了产品推销、信用管理和顾客利润分析系统；

4.它把别的系统的数据都整合到一起，这样就可以更快更方便地为客户解决问题。

StateFarm没有采用知名品牌，如SAP、PeopleSoft等大公司的系统，最主要的原因是这些知名品牌公司的优势在于ERP。而且SAP、PeopleSoft的CRM系统是在他们的ERP系统上附加的，StateFarm不想因为上一套CRM系统而再购买一套昂贵的ERP系统。更重要的是，虽然WebTone只是一个比较小的客户关系管理软件公司，它对金融保险行业却更加专注。三、对症下药作为一个金融保险公司，StateFarm最关心的是客户的利润率，因为公司生存的关键是在保证顾客满意的条件下为公司赢得利润。但是，客户的利润率和金融风险挂钩,是一个风险和回报的问题。比如说，给风险大的客户贷款，有可能回报很高，但是也有可能损失很大。如何计算风险是金融保险公司赢利的关键。所以StateFarm希望它的CRM系统能够提供合理准确的计算方法来计算风险。Webtone提供了可以准确计算风险的系统，还提供了不同的计算方法，包括行为模型计算和期权计算方法。

StateFarm的客户有6000万多个，客户有大有小，客户的需求各不相同。StateFarm不可能用同样的处理方法来处理不同的客户需求。有些需求只要通过自动处理就可以解决问题，有的却需要人为地处理。能够合理安排顾客群是StateFarm选择Webtone主要原因之一。三、对症下药

随着互联网的普及，越来越多客户希望通过电子邮件来处理业务。因为发送电子邮件非常简单快捷，过去只需要一封普通信件就能解决的问题，现在客户却可能发10个电子邮件来解决。人为地来阅读这些数量很大的电子邮件几乎是不可能的。Webtone系统里面带有人工智能阅读电子邮件的功能，能够自动地对电子邮件进行分类；不仅如此，有些邮件系统直接通过邮件就自动处理了。

StateFarm在满足客户需求的同时，也非常讲求内部管理的效益。如何合理有效地安排员工的工作、评估员工的工作成绩，在客户关系管理中也是很重要的。Webtone的数据分析工具，能够可以分析什么人都做了什么工作，等等，为安排有效员工的工作、评估员工的业绩提供了有益的参考。四、成全新“好邻居”

系统上线工作以后，很快就取得了显著的效果：

1．呼叫中心的效率和成本都降低了。因为CRM系统和别的系统都连接着，有效地把信息整合起来。处理事务的员工很快就能调用客户的详细资料，尽快地帮助客户发现问题、解决问题。这对于拥有6000多万个客户的StateFarm来说，可以大量减少呼叫中心员工的数量，从而大大降低人力成本。

2．销售能力明显提高，销售量增长了将近百分之百。实施CRM信息得到整合以后,客户到门市办理业务的时候，业务员可以同时了解客户其他方面的需求，有的放矢地进行产品推销。比如说在客户购买保险的时候，可以争取客户再开个银行账户或者股票交易帐户。

3．在员工培训方面，这个系统的userfriendly（用户之友）让新手学起来非常容易上手。而且系统已经把别的系统的数据都整合好了，员工只需要学习新系统，而没有必要把旧系统都再重新学习一遍。因此在营业部，StateFarm对新雇员的系统训练时间从过去的两周缩短到现在的两天。

四、成全新“好邻居”

效率的提高，使客户的满意度也大大提高了，客户评分在8个月内增长了4个评分点。我的邻居Tom已经八十多岁了，但是还很好学，不久前他开通了互联网。他也是StateFarm的客户。他不光在那里买保险，还拥有他们的股票帐户和银行帐户。一天，他上网去取消一张支票，同时还想新开支票。但是他网页上面找来找去也没做好。后来他找到了客户服务的网上电话。按了那个电话以后，他还真和他们的一个客户服务的员工联系上了。令他吃惊的是：他刚才去过的网页，甚至在网页上做了什么操作，这个员工也都清楚。最后在这个工作人员的帮助下，他一步一步地在网页取消了支票，并开立了新的支票。ThankyouforwatchingMagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXYGY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ某一层面产生MXYGXMXY旋进频率不同

GYMXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用126预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用127需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用133术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好137六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXYGY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ某一层面产生MXYGXMXY旋进频率不同

GYMXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快