羊水栓塞 (妇产科)

羊水栓塞妇产科1病例139+5周，经产妇，临产，产程进展顺利，宫口开全后因羊水污染，胎心100次/分而行侧切助娩，胎儿无异常，胎盘自然娩出，完整，产后约10分钟，正行会阴缝合时产妇突然烦躁不安，大叫一声，不省人事，紫绀，血压测不出，脉搏细弱，立即给予地塞米松20mg,给氧，气管插管、升压、强心等，经过2h抢救无效，死亡。2病例238周孕，无明确手术指征，择日手术，胎儿娩出后立即出现胸闷，寒战，给予地塞米松后症状消失，术中出血约300ml，术后4小时出血增多，约500ml，不凝，血压80/40mmHg，心率每分钟130次/分；考虑产后出血，切除子宫，术后因腹腔内积血，二次手术，创面渗血不止，抢救无效死亡。3病例325岁，40周妊娠，缩宫素引产，急产，出血量约200ml。产后约20分钟，患者阴道流血增多，约500ml不凝，考虑产后出血，给予缩宫素等，仍出血，患者逐渐出现烦躁，面色苍白，血压下降，约70/50mmHg，心率140次/分，血尿约100ml，立即行子宫次全切除术。术中出血约2500ml，输红细胞6u，血浆600ml。术后血压仍低，B超提示腹腔内积液，穿刺为血性，如何处理？4定义

羊水栓塞指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或突发死亡的分娩期并发症。

发生率1：20000为极其严重的分娩并发症，死亡率60%以上。5病因羊膜腔内压力增高血窦开放胎膜破裂后诱发因素：高龄产妇、经产妇、过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等。6羊水进入母体血循环途径经宫颈内膜静脉病理性开放的子宫血窦蜕膜血管通道羊膜腔穿刺孕中期钳刮术7病理生理羊水进入母体血循环是羊水栓塞发生的必要条件。肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）多脏器损伤8病理生理（Pathophysiology)

羊水进入母体血循环是羊水栓塞发生的必要条件。肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）多脏器损伤1.羊水中抗原成分引起I型变态反应2.一系列过敏反应3.支气管粘膜分泌亢进4.肺交换功能降低5.肺血管反射性痉挛过敏性休克病理机制9病理生理（Pathophysiology)

羊水进入母体血循环是羊水栓塞发生的必要条件。肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）多脏器损伤1.肺血管机械性阻塞及反射性痉挛2.肺动脉高压3.右心衰，左心排出量明显减少，4.血压下降，休克5.重要脏器缺血6.猝死肺动脉高压病理机制10胎粪、胎脂、毳毛等形成栓子促凝血物质

羊水机械堵塞小血管，使肺动脉栓塞、狭窄病理机制弥漫性血管内凝血DIC形成，亦使肺动脉栓塞、狭窄肺动脉和支气管痉挛，支气管分泌亢进迷走神经兴奋

肺动脉高压、肺水肿、心力衰竭羊水小血管、微血管广泛的小血栓形成促凝物质血小板减少、凝血因子、纤维蛋白原消耗

凝血功能异常、纤溶亢进出血性休克、肾功能衰竭、急性心肺功能衰竭病理机制出血、有效血容量减少弥漫性血管内凝血11临床表现

发病特点：起病急骤，来势凶险。发病时期多为胎儿娩出前后。极短时间内因心肺功能衰竭、休克而死。前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过1.心肺功能衰竭和休克2.DIC引起的出血3.急性肾衰竭12临床表现严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质以及对致敏物质的反应有关。羊水进入母体的量多、速度快、含胎粪者产妇仅尖叫一声即死亡。羊水少量进入：一过性过敏症状,随宫缩羊水频频进入母体循环,即出现典型症状，如呼吸困难、心悸、紫绀、烦躁、血压下降、脑缺氧、抽搐，再严重则休克、死亡。存活者有明显出血倾向，如产后出血，出血量和休克症状不一致是羊水栓塞的临床特点。131.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：寒战、呛咳、呼吸困难、紫绀、昏迷体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱14临床表现（二）休克、呼吸循环衰竭

四个特点：继前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现罗音

152.DIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血可有消化道或泌尿道大出血溶血：血色素很快下降，胆红素进行性上升，出现血红蛋白尿163.急性肾功衰竭肾脏微血管栓塞、缺血、肾组织损害少尿、无尿、尿毒症BUN上升、血肌酐增加174.胎儿宫内窘迫，胎儿死亡率增加特别注意以上临床症状不一定同时出现可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现注意不要把羊水栓塞导致的产后出血误认为宫缩乏力出血，延误抢救18五、诊断

(diagnosis)临床表现及病史不明原因呛咳、凝血功能障碍、休克辅助检查：

1.查羊水有形物质：

2.胸部X线：

3.心功能检查：

4.凝血功能检查5.尸检：19实验室诊断血液中找到羊水成分可以确定诊断血标本取自右心室最好；临床上可取上腔或下腔静脉血；心跳骤停心内注射时取血血标本离心静止分成三层，取中层染色进行镜检20诊断中应该注意的问题

时刻警惕阴道出血与休克不成比例病例重视羊水栓塞的前驱症状牢记寻找羊水栓塞的诊断依据整体性原则21处理流程迅速建立特护记录，并开始按下列程序执行。

1叫：求助产科上级医生、麻醉科、ICU医师，建立深静脉通道，协助复苏和建立循环。启动科室或院抢救小组。

2告：告知家属，病情危急。可能出现的危险情况和并发症。22处理流程3条道：①气道：清理呼吸道，正压给氧，必要时气管插管或气管切开。若麻醉师未到，先面罩吸氧4-8L/分钟，氧饱和度大于93%。②尿道：留置尿管，记录尿量。③静脉通道：建立3条静脉通道，其中至少有一条深静脉通道。23处理流程三条静脉通道分别为：a.晶体通道：保证容量，先晶体后胶体或血；b.维持血压通道：用多巴胺维持血压；c.给药通道：专供加药使用。同时抽血，进行实验室检查、配血、血气分析、血涂片找羊水成分等。24处理流程4排若只表现为阴道出血者，应迅速按产后出血4大原因逐项排除检查。5药五种主要的药物（地塞米松、罂粟碱、多巴胺、纠酸药物、肝素）。6尿当尿量小于25ml/h时，在容量补足的前提下（中心静脉压指导下）给于速尿20-40mg，静推。有利于消除肺水肿，并防治急性肾功能衰竭。

25处理流程7心当心率大于120次/分时（排除容量不足），用西地兰0.2-0.4mg+50%葡萄糖20mliv。8补充凝血因子9切除子宫26治疗

一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即给予紧急处理。主要死于急性肺动脉高压及右心衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍。27治疗一、改善低氧血症1、保持呼吸道通畅、保证氧气有效供给

面罩给氧、气管插管、气管切开遇有呼吸困难和青紫者，立即正压给氧昏迷者，可行气管插管或气管切开，必要时人工呼吸，保证氧气的有效供应。28治疗2.解除肺动脉高压：应用解痉药，常用的药物有：⑴盐酸罂栗碱解除肺高压的首选药。首次用量30-90mg加入10%-25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静推.可松弛平滑肌，扩张肺、脑血管及冠状动脉，与阿托品合用效果更佳。29治疗

⑵阿托品用1mg加入10%-25%葡萄糖溶液10ml中，每15-30分钟静脉注射一次,直至面色潮红、症状缓解为止。阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛。心率在120次/分以上慎用。30治疗

⑶、氨茶碱

250mg加入25%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注可松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛，减低静脉压与右心负担，兴奋心肌，增加心搏出量31治疗

⑷、α肾上腺素能抑制剂的应用酚妥拉明5-10mg

加于10%葡萄糖液100ml，以0.3mg/min的速度静脉滴注。可解除肺血管痉挛、降低肺动脉高压。32治疗二、抗过敏原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞以对抗过敏反应。地塞米松20mg静脉缓注后再用20mg加在5-10%葡萄糖溶液中静脉点滴。亦可用氢化可的松100

-200mg加于5%-10%葡萄糖液50-100ml快速静滴，再用300-800加于5%葡萄糖250-500ml静滴。500-1000mg/d。33治疗三、抗休克补充血容量：新鲜血、血浆、低右升压药：多巴胺，间羟胺纠正心衰：西地兰、营养心肌纠正酸中毒：5%碳酸氢钠监测中心静脉压，血气分析，电解质34治疗

升压药1、多巴胺

20-40mg加在10%葡萄糖液250ml静脉点滴，根据血压情况调整剂量可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量是治疗低血压休克特别伴有肾功能不全、心排量降低而血容量已补足患者的首选药物35治疗

2、间羟胺

β受体兴奋剂，可增加心肌收缩、心率及心输出量而起升压作用20~80mg加入5%葡萄糖溶液中静脉点滴，与多巴胺合用效果较好36治疗纠正心衰为了保护心肌及预防心力衰竭，有心率超过120次/分者，应使用强心剂常用西地兰0.2-0.4mg，加在10%葡萄糖液20ml中静脉推注；还可用辅酶A、ATP和细胞色素C等营养心肌药物。37治疗四、防治DIC1、肝素的应用羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。试管法测定CT控制在15min左右。总量不超过100mg

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24h。肝素过量有出血倾向时,可用鱼精蛋白对抗,1mg鱼精蛋白对抗肝素100U.38治疗肝素的用量和用法一次量可按每公斤体重0.5-1mg计算静脉滴注生效快但有效时间短，需持续静滴或每4-6小时给药一次。24小时用量可在200mg左右首次用肝素50mg加入葡萄糖溶液100ml，静脉快速滴注后即以100-200mg加入葡萄糖溶液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注，维持24小时或采用间断静脉滴注。39治疗2、补充凝血因子

新鲜血和新鲜冰冻血浆

纤维蛋白原：当DIC出血不止，纤维蛋白原下降至1.25~1g/L时可输注纤维蛋白原，输注纤维蛋白原2g可提高血纤维蛋白原1g/L

血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明显加剧可输浓缩血小板

冷沉淀：内含凝血因子Ⅰ.Ⅴ.Ⅷ.ⅩⅢ每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平40治疗3、抗纤溶药物纤溶亢进时，在肝素化的基础上使用抗纤溶药物

(1)

氨基己酸(4-6g)

(2)

氨甲苯酸(0.1-0.3g)

(3)

氨甲环酸(0.5-1.0g)加入生理盐水或5%葡萄糖100ml静滴，抑制纤溶激活酶。

(4)补充纤维蛋白原2-4g/次，使血纤维蛋白原达1.5g/L。41治疗

五、预防肾衰竭

如循环血容量已补足，仍出现尿少，应积极处理。

1、应用利尿剂呋塞米20-40mg静脉推注20%甘露醇250ml静脉点滴，半小时滴完2、用药后尿量仍不增加，表示肾功能不全或衰竭，按肾衰原则处理，及早给予血液透析治疗。3、注意预防：在一开始抢救过程中应注意尿量，每小时尿量不少于30ml为宜。42治疗六、产科处理羊水栓塞发生后，原则上应先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能障碍，病情稳定后立即结束妊娠