临床护理文书规范(通用1篇)

临床护理文书规范(通用1篇)护理文书书写标准2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正译名的病症、体疾病名称等可以外文。4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上原记录清楚可辨，并改时间、修改人签名。不得刮、涂、粘法掩盖或去除的字迹。一、体温单1、楣栏工程：包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、住院号。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，填写日；如遇到新的月份，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日手术或分娩次日为第一日，填写“1〞，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术〞或“分娩〞，字迹清晰。假设在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2。第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此。5、考前须知：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在新的诊断写。如较多，写2个主要诊断。〔一〕曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×〞表示腋温，“●〞表示口温，“⊙〞表示肛相邻体温之间以相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“○〞表示，绘制在降温前体温的同一纵并用红虚线与降温前的体温，下次测得温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于35℃〔含35℃〕时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水填写“不升〞，不再和下次测得体温相连。4、体温单按要求绘制：〔1〕如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30分钟后，及时复测体温前升高，红圈在上，红虚线相连。降温温无变化，应记录护理记录单。〔2〕新入院、转科患者体温正常时，06:0014:00日2并测3。〔3〕择期手术患者，术前1日18:00、术晨06:00进行测量。如连台手术据手术具体时间体温。〔4〕术后3天及患者体温≥37.5℃，06:0010:00、14:0018:00每日4次进行测量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1，14:00测量。〔5〕体温≥38.5℃，020006:00、10:0014:00、18:0022:00每日6次进行测量。假设体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。假设体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。〔二〕曲线绘制1、脉搏以红点“●〞表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时，心率以红圈“○〞表示，相邻脉搏与心率以红分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。〔三〕呼吸曲线的绘制1、呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。2、使用呼吸机的患者，吸以黑表示，在相间内体温34℃横线下顶格用铅笔划，相邻的之间不连线，连续应用时每日14:00记录1次。〔四〕体温单底栏填写要求1、底栏工程填写大小便次数、出入液量、体重、血物过敏，数据以阿拉记录，只填写数字，免记单在每页下方住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次，填写〔前1日14:00-当日14:00〕24小时的次数。3、大便以次数为单位，“※〞表示大便失禁，“☆〞表示人工肛门，未解大便以“0表示；灌肠以“E〞表示，灌肠后排便以“E〞作分母，排便次分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠排便1次以11/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。4、小便以次数为单位，失禁以“※〞表示；留置尿管、膀胱造瘘管以“C〞表示，如：“1500/C〞表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录为/量ml，例：2/2000ml。留置尿管期间以“C〞表示，例：2500/C。拔除尿管当日记录量ml/次，例：2000ml2。5、出入液量以ml为单位，填写〔前1日08：-当日08:0024小时出入量。缺乏24小时的，从开具医嘱起记录出入液量，注明统计小时。6、血压以mmHg为单位Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录理记录单上。7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体记录，不能测量的患者应注明“轮椅〞或“平车〞。住院患录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床〞。8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上〔〕药物过敏应记录“物〞。住院期间发生的药物，须填写在日期栏内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔。二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护，执行时间采用24小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应行时间并签全名，执应具体到分钟。长期备用医行后应在临嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用〞二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅急抢救、手术时执行执行时必须复诵一遍，确认前方可执行存用过的空安瓿，对。将口头医嘱内容及时登抢救用药记上。抢救结束后6小时内，根据抢救用药记录补开。执行护士应在救结束后依据医的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执，中间用竖线相不同执行时间之医嘱，不得用竖连。5、药物过敏试验由医师开具医嘱，皮试结果阳性者标注“＋〞，阴性者标注“-〞表示。三、护理记录单护理记录是指护者住院期间护理过程的客观记录，包括生命体征、出、病情动态、护理措施、药疗效果及反，应根据相应专科护理特点书写。2、首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时页只填写月、日和时到新年度应填写年、月、日页第一次记写日期和时间，其具体时间，连续记录时如上写完，更换可不写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病〔主诉、病症、体征救经过、特殊检查、主要用根据医嘱或者病情变化采取的施以及治疗处理后的效果和的皮肤、卧心理状况，饮食、大小便、出入液量和各种引是否通畅，液的颜色、性质和术患者当日应记录手术时间醉方式、手称、返回病房时间及引流情况等。5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并栏目内记录心率、血吸、血氧饱和度等监护指标据病情及时记录。7、标准记录出入液量并定时总结。入量〔单位为ml〕工程包括使用静脉输注的物、口服的各种食物和饮料经鼻胃管、输注的营养液等，出量〔单位为ml〕工程包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征变化、抢救护理措施、停止抢救时间等于抢救结束后6小时内实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。10、记录要求：〔1〕转科患者：转出科室应记录患者病情、转科原因、转入科室等。转入科室在护理记录单中及时病情、治疗及护理措施。〔2〕住院期间：患者出现病化及时记录，包括值、发热、输血、化疗，及行特殊检查、治疗〔牵腰穿、骨穿心静脉置管、PICC置管〕等。〔3〕手术记录：术后严格按照医嘱患者生命体征。使用心电监护，每2小时或遵医嘱记录。未电监护患者至少记录三班。行胸腹腔管术时，需建立围手术期护理记录单后1日每班观察并记录。持腹腔灌注化疗时在护理记录单。〔4〕出入液量的记录：一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数及总量。病危患者在护理记录单中记录24小时出入液量，应划双蓝线，蓝线内标注小时数，在相应格内填。〔5〕引流管的观察与记录：需每日3班观察并记录引流情况，包括置管位置、的颜色、量、性质及局部皮况。引流液倾倒并记录。每班24小时的总量应记病情观察及措施。四、患者入院护理评估单：皮肤情况未进行表述的，可选择“其他〞一栏，在“其他〞一栏中标注：详见护理记录单。五、血糖监测单记录具体时间并注明监测时间段。六、跌倒风险评估单入院患者均应进行跌倒风险评估。评估分值为0，不必建立评估单。首次风险评估护士在本班患者病情变化、手术随时评估，高度风险患者〔评分≥7分〕，每估1。科患者转科重新评估。七、压疮记录1.压疮护理评估单对危重、卧床、活动受限、体位、极度消耗、大小便水肿等患者进行压疮风险评填写压疮护估单。入院患者均进行评估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在13-14分者，每周评估2次；评分≤12，每周评估2-3次，病情变化随时再评转科患者转入科新评估。2.手术患者按手术评估单填写。3.压疮报告单：带疮、院内压疮由责任护士在完成。4.难免压疮表：〔1〕申报条件Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截瘫、竭、生命体征不稳定等病情、医嘱严格翻身为根本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1以上即可申报难免压疮。〔2〕转科处理措施只写代码。5.皮肤压疮观察表班者严格查看患者压疮情况时准确记录。八、Barthel指数评定量表：1.新入院患者进行评估。2.患者发生病情变化、手术后及时进行评估。3.每工程空格内填写具，最后计算总分。九、疼痛评估单疼痛原因：疾病、外伤、手术1、记录方法：〔1〕疼痛部位：表中反面未显示的部位，可以在“部位〞一栏中使用汉字〔比方：眼睛、等〕。〔2〕患者转科后转入科室继续使用已建立的《疼痛护理评估记录单》，行评估。〔3〕采取护理措施其他，应注明“应用药物〞，同时在护理记录单中详细记录给药的药名、给药应在30分钟后疼痛评估单再次评估疼痛分值，护理记录单中记录给药的效果。2、评估要求〔1〕疼痛评分>0分建立《疼痛护理评估记录单》；〔2〕轻度疼痛13分〕每天评估一次；〔3〕中度疼痛46分〕每班评估一次；〔4〕重度疼痛7-10分〕患者疼痛时即给予评估；〔5〕医师给予用药缓解疼痛时，用药半小时后要给予评估记录；〔6〕术后和应用镇痛泵患者立《疼痛护理评估单》，每班至少评估1续3天，3天后根据疼痛评分执行。十、营养测评单1、新入院患者给予营养测评，首先进行“预测评〞，如果任何一个问题的答案为“是〞，入“正式筛查〞。在查中，营养风险正式筛查评分≥3分，患者存在营风险，需要医师养科会诊。2、长期卧床、身体挛缩，无法测量体重、身高的患者，BMI无需测评。3、患者主观整体营养状况测评表〔PG-SGA〕，适用于肿瘤患者。4、内分泌科患者营养状况测评分泌科住院患者适用。十一、护理健康教育方案单、护单患者转科，转出止护理方案。转入科室根据患者病情重立护理健康教育方案单、护理方。十二、患者误吸护理风险评估表：1、新入院患者进行误吸风险评估，评分＜10分者无需建表。2、误吸风险评估为中度危险以上的患者〔评分≥19分〕，每周评估1次。患者病情变化随时评估。十三、保护性约束护理评估单：1、遵医嘱实施保护性约束的患者，家属需签署《保护性约束告知书》。每2小时观察记录一次，每2小时给予松解保护15-30分钟，观察约束部位皮肤情况并记录。2、进行镇静的患者采用RASS镇静程度评估表评估。十四、住院患者走失风险评估表：新入院患者进行走失风险评估，评分≤2分者无需建表。病情发生变化随时评估。十五、中心静脉导管评录单：留置中脉导管、PICC的患者应每日观察记录，发现异常情况及时记录。十六、手术护理记录单手术护理记录是术前访视、术中护理、术后交接及巡回对手术患者手用器械、敷料等物品的客观，应当在手束后即时完成，文、清晰、无错别字，各工程完整、准确漏项。空格处可以它手术物品，未使用的手术和敷料空格对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得。1、楣栏工程：科别、床号、姓名、性别、年龄、住体重、手术间号、手、手术日期、术前诊断、手称、麻醉方主刀医师、手术开、手术结束时间、患者出手时间、去向醉恢复室、病房、重症医学科手术器械物品灭菌是否达标。2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等品的名称及数量；各类物开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目。3、底栏：器械护士、巡回护士签。4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤术前健康教育、者签名。5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留、手术体位及易受压止压疮措施、止血仪器使用、植入物及器械使用说明、术电刀、负极板及皮肤状况、的血液制品、标本送检及巡回护士签名。〔1〕手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手追加的器械、敷及时准确记录、改。〔2〕器械物品查对登记表内点数用阿拉伯数字，书写清晰可辨，不得用表示。数字误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮涂等方法掩盖或去除原来字迹。〔3〕使用外来医疗器械时需器械的总件数；凡人体植入器械必须详细入物名称、数量，并及时将物器械包外指示物粘贴于备注栏内。〔4〕手术中需交接班时，器士、巡回护士要共接患者手术进展、术中该台手术所用器械、敷料清，并如实记录。6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种各种引流管放置带回物品；手术士、病房护士分名。手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页