阿片不良反应处理课件

阿片类药物的不良反应及防治常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应[1]防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分阿片类镇痛药不良反应的特点[1]严敏.癌痛规范化治疗及2010年《NCCN成人癌痛临床实践指南》(中国版)解读[J],2012,24(2):127.129便秘恶心呕吐嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应[2][2]林英,潘莉莉.阿片类镇痛药的不良反应[J].现代医药卫生,2006,22(12):1901.排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物恰当及时的对症治疗密切观察病情变化不良反应的处理原则[3][3]左笑丛.癌症患者阿片类止痛药的合理应用及不良反应对策[J].药物警戒.2008,5(19):41-44.一般描述可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药阿片类镇痛药的常见不良反应1.便秘药物治疗ColoxylwithSenna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊非药物治疗多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查药物治疗比沙可啶10-15mgqd-tid粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便再评估原因及程度明确有无梗阻药物治疗比沙可啶10-15mgqn-tid聚乙二醇1匙bid乳果糖30-60mlbid-qid山梨醇30mlq2hX3→prn氢氧化镁30-60mlqd-bid甲基纳曲酮0.15mg/kgsubq2days-qd胃复安10-20mgpo

qid保证每1-2日能不费力排便一次积极预防有效治疗再评估和随访专科会诊便秘防治策略第一步——阿片相关性便秘的预防预防性的措施：在可能的情况下：摄入纤维含量高的食物多饮水适当活动预防性使用缓泻剂刺激性缓泻剂+大便软化剂阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量第二步——阿片相关便秘的治疗阿片类药物所致便秘的治疗[4]采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度提倡联合用药口服给药为主，必要时采取直肠措施治疗便秘药物的分类缓泻剂润肠剂胃肠动力药外周阿片受体拮抗剂[4]董凤良,杜方民,董小芳等.阿片类药物导致便秘的机制及治疗[J].医学综述,2014,20(2):288-291.

阿片相关性便秘的药物治疗-缓泻剂

大便软化剂大便刺激剂容积性泻剂渗透性泻剂表面活性剂多库酯钠、石蜡油等乳果糖山梨醇、聚乙二醇镁盐、柠檬酸盐纤维、甲基纤维素、蚤草丹蒽醌、番泻叶二苯甲烷类蒽醌类比沙可啶缓泻剂蓖麻油脂肪酸类药物所致便秘的治疗阶梯（缓泻剂）三级二级刺激性泻剂

+/-软化剂

刺激性泻剂+渗透性泻剂采取直肠措施（栓剂、灌肠）一级阿片类药物相关性便秘的药物治疗-其他润滑剂：麻仁丸、蜂蜜胃肠动力药：D2受体拮抗剂（胃复安、多潘立酮）、5-HT4受体拮抗剂（西沙必利、莫沙必利、替加色罗）：兴奋肌间神经丛的5-HT4受体，刺激乙酰胆碱释放，增强胃及十二指肠运动外周阿片受体拮抗剂：纳洛酮、Methylnaltrexone（甲基纳曲酮）、Alvimopan(ADL8-2698、爱维莫潘)直肠内用药：栓剂、灌肠第三步——阿片相关性便秘的处理-阿片类调整降低阿片类剂量：止痛作用下降的处理：联合NSAIDs、扑热息痛

联合TCA等局部用药转换为不同的阿片类型注意等效剂量的换算改变用药途径：口服转换为皮下、静脉、贴皮、舌下、直肠

顽固性便秘需考虑其他侵袭性止痛方法发生率约30%一般发生于初期，多在4-7天内缓解应首先排除其他原因便秘脑转移化疗、放疗高钙血症2.恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应放、化疗相关性

5-HT3Antagonists昂丹司琼、格拉司琼托烷司琼、多拉司琼NK-1Antagonists阿瑞吡坦(Aprepitant,Emend)胃肠动力下降胃复安10-20mgq6h中枢转移(脑、脑膜)DexamethasonePalliativeRadiation胃肠外压性狭窄或梗阻1Dex2Metoclopramide3PPI4Stenting代谢异常(高钙血症)病因治疗、补液等便秘和肠梗阻病因2.恶心呕吐阿片类药物：预防原则(2)：止吐药的用法治疗要点(2)：导致加重的其它因素药物治疗其它药物：地高辛、NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐心理因素药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定2.恶心呕吐病因药物相关性

症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例:胃复安)联合5-HT3±Anticholinergic

±Antihistamine±CannabinoidDexamethasone(anfeitamin)持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等疗效满意疗效不满意继续药物治疗随访、观察专科会诊2.恶心呕吐根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6饮食：生姜、藿香、代代花预防2.恶心呕吐 阿片类镇痛药的常见不良反应治疗2.恶心呕吐

维生素B610～20mg胃复安5～10mg氯丙嗪12.5～25mgBid或Tid氟哌啶醇2mg/次Bid或Tid轻度恶心恩丹西酮8mgPO呕必停5mgPO重度恶心阿片类镇痛药的常见不良反应预防/治疗阿片相关性呕吐的药物多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇0.5-1mgq6h氯丙嗪10mg甲氧耐普安10-20mgq6h降低晕动中枢敏感性抗胆碱能药物：东莨菪碱经皮吸收制剂组胺拮抗剂（苯海拉明、非那根）预防/治疗阿片相关性呕吐的药物胃肠动力药甲氧耐普安10-20mgq6h吗叮啉莫沙必利5-HT3受体拮抗剂恩丹西酮格拉司琼帕洛诺司琼皮质激素：地塞米松

阿片类药物相关恶心呕吐的处理预防同时使用止吐药物缓慢滴定阿片类剂量呕吐止吐药物治疗降低阿片类剂量持续性恶心呕吐止吐药物联合顽固性恶心呕吐其他侵入性手段是否存在其他原因转换阿片类型、途径合合并并非辅阿助片药类物少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等3.

嗜睡

一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应初次剂量不宜过高调整计量25-50%

幅度逐渐增加老人应注意谨慎滴定用药剂量3.

嗜睡

治疗阿片类镇痛药的常见不良反应减少阿片类药物剂量换用其他镇痛药物改变给药途径必要时给予兴奋剂咖啡因100-200mgPO哌甲酯5-10mg早、午用右旋苯丙胺5-10mgQD针刺：心俞、三阴交、百合、照海3.

嗜睡

治疗阿片类镇痛药的常见不良反应发生率低于5%同时使用镇静剂患者发生率高达20%腰麻术后发生率增加至30%4.

尿潴留

一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应4.

尿潴留

预防避免同时使用镇静剂避免膀胱过渡充盈阿片类镇痛药的常见不良反应按摩：热水冲会阴部诱导排尿导尿针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g）换药4.

尿潴留

治疗阿片类镇痛药的常见不良反应发生率约6%[5]主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生5.

眩晕 一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应[5]董治银.阿片类镇痛药的不良反应及其防治[J].社区用药指导.20l0,12(28):18初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎重要眩晕酌情减量或换药抗组胺类药：苯海拉明25mgPO针灸：内关、百会、合谷、太阳耳针：脑干、内分泌、交感、神门5.

眩晕

预防与治疗阿片类镇痛药的常见不良反应发生率低于1%皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生6.

瘙痒

一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品6.

瘙痒

预防阿片类镇痛药的常见不良反应轻度瘙痒—皮肤护理为主重度瘙痒—抗组胺药(注意增加镇静作用)苯海拉明4mgPoTid

或12mgQd异丙嗪25mgPoBid6.

瘙痒

治疗阿片类镇痛药的常见不良反应疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂临床表现：呼吸次数减少<8次/分，或潮气量减少潮式呼吸嗜睡状或昏迷针样瞳孔呼吸暂停、深昏迷→死亡7.

药物过量或中毒

一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应通畅呼吸道阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg缓慢静脉推注严重呼吸抑制2-3分钟重复给药

2mg/500ml葡萄糖或生理盐水，

0.004mg/mliv直到患者恢复自主呼吸7.

药物过量或中毒

解救治疗阿片类镇痛药的常见不良反应耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果。耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用。8.

成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物8.

成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应成瘾(心理依赖)8.成瘾性大量国内外临床实践表明[6]：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见阿片类镇痛药的常见不良反应[6]McCafferyM,BobinsonES.Yourpatientisinpain：here′showyourespond[J].Nursing,2009,32(10):36其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因。参考文献[1]严敏.癌痛规范化治疗及2010年《NCCN成人癌痛临床实践指南》(中国版)解读[J],2012,24(2):127-129[2]林英,潘莉莉.阿片类镇痛药的不良反应[J].现代医药卫生,2006,22(12):1901[3]左笑丛.癌症患者阿片类止痛药的合理应用及不良反