滋养细胞肿瘤(新-)课件

妊娠滋养细胞疾病

GestationaltrophoblasticdiseaseGTD

一、来源1.妊娠滋养细胞疾病：子宫、输卵管的胎盘滋养细胞2.非妊娠绒癌：卵巢、睾丸二、分类1.组织学分类：1993年WHO专家组意见

Hydatidiformmole葡萄胎

Invasivemole 侵蚀性葡萄胎

Choriocarcinoma

绒癌

Placentalsitetrophoblastictumor胎盘

部位滋养细胞肿瘤2.临床分类：2000年国际妇产科联盟（FIGO）（1）葡萄胎

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎（2）妊娠滋养细胞肿瘤

无转移

转移（3）胎盘部位滋养细胞肿瘤三、肉眼观图1.宫壁完整，宫外无转移灶图2.胎儿组织，胎盘图3.侵蚀性葡萄胎（宫壁侵犯）图4.绒癌（宫壁侵犯，宫外转移灶）图5.黄素囊肿四、先行妊娠：葡萄胎足月产早产流产宫外孕绒癌及PSTT侵蚀性葡萄胎半年内一年后五、滋养细胞类型

绒毛前滋养细胞（绒癌和侵蚀性葡萄胎）

绒毛滋养细胞：细胞/合体滋养细胞（葡

萄胎）

绒毛外滋养细胞：中间型滋养细胞（胎盘部位滋养细胞肿瘤）六、历史1.不治之症

1941年Ewing,存活一年以上为误诊（平均4月）2.可治之症

1956年Li（美国）MTX治愈3例（2例绒癌和1例侵蚀性葡萄胎）3.预后和生育问题肿瘤治疗的里程碑：非手术治疗工作和生活生育60年代宋鸿钊追踪205例保留子宫

病人，共生育303个后代，现已有第三代。4.存在问题：耐药及复发

20%高危转移病例走上不归路。对策：合适化疗方案耐药及复发后，采用二线化疗药物的联合方案综合治疗：手术、放疗、介入技术、免疫治疗、基因治疗葡萄胎（hydatidiformmole)一、定义和分类1.葡萄胎（水泡状胎块）：妊娠

胎盘滋养细胞增生、间质水肿

水泡

水泡间借蒂相连成串2.分类：见表1

*表1完全性和部分性葡萄胎核型、病理和临床特征比较

特征

完全性葡萄胎

部分性葡萄胎核型

常见为46，XX和46，XY

常见为69，XXX和69，XXY病理特征

胎儿组织

缺乏

存在

绒毛水肿

弥漫

局限

滋养细胞增生

弥漫，轻到重度增生

局限，轻到中度增生

羊膜、胎儿红细胞

缺乏

存在临床特征

诊断

葡萄胎妊娠

易误诊为流产

子宫大小

50％大于停经月份

小于停经月份

黄素化囊肿

15%-25%

少

并发症

<25％

少

GTN发生率

6％－32％

<5％二、临床表现1、停经后阴道流血、贫血、休克、感染、

排出水泡状组织2、子宫异常增大、卵巢黄素化囊肿3、腹痛4、妊娠呕吐5、妊娠高血压疾病、甲亢三、诊断

1.症状和体征2.辅助检查

（1）血、尿HCG：正常妊娠8-10周达高峰（2）B超正常妊娠，5-6周见胚芽或胎心，8周形成胎体葡萄胎，宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”（3）病理：滋养细胞增生，绒毛间质水肿，胎源性血管（4）流式细胞仪测定：二倍体，三倍体

四、鉴别：流产、双胎、羊水过多五、处理1.清宫并发症：出血、感染、子宫穿孔和肺栓塞一旦诊断，终止妊娠补液、配血及必要时输血扩张宫颈8~9号，用8~9号吸管，接驳胶管与吸管大小一致吸引与钳刮交替进行术时可用缩宫剂，充分扩张宫颈管和开始吸宫后第二次清宫（5-7天）组织学诊断：近宫壁种植部位2.葡萄胎的预防性化疗与选择性化疗

（1）恶变率2~20%=10%（2）提倡选择性化疗

年龄>40岁；

HCG>106U/L；

子宫大于相应孕周

卵巢黄素囊肿>6cm

重复葡萄胎

随访困难者（3）单一药物：MTX、5-Fu、KSM

3.子宫切除术

年龄>40岁或已接近40岁，无生育要求者，可保留卵巢。

4.葡萄胎并发症的处理

（1）大出血——预防休克或抗休克下，尽快排除组织物。

（2）黄素囊肿

●观察

●急性扭转：时间短，附件无坏死，穿刺吸液后复位；时间长附件已坏死，需做患侧附件切除术。

（3）妊娠高血压疾病、心肺功能不全及肾功能不全——药物治疗。

5.术后随访

●目的：及时发现滋养细胞肿瘤

●内容：症状、体征、影像学及β-HCG

●时间：HCG正常后1次/月×6次，1次/6月×3次，共2年。

6.避孕

工具为主，也可用避孕药，不用宫内节育器。妊娠滋养细胞肿瘤一、侵蚀性葡萄胎（恶葡）与绒癌的鉴别

由于单纯化疗取得较好治疗效果，无需再加手术，无大体标本可供病理检查。葡萄胎排出时间：<半年→侵蚀性葡萄胎，>1年→绒癌，半年~1年两者均有可能(72:73侵葡：62:69绒癌)先行妊娠性质：葡萄胎、流产、宫外孕、早产、足月产病理诊断（原发灶和转移灶）：绒毛、葡萄胎样组织

二、病理

（1）肿瘤无血管及间质，失去绒毛形态

（2）滋养细胞异常增生、分裂、侵蚀力

强，靠侵蚀周围组织营养→出血、坏死

（3）出血坏死、破坏

→血道转移、肺、阴道、消化道、肝、脑

侵蚀性葡萄胎有绒毛结构或绒毛阴影三、临床表现1.无转移性滋养细胞肿瘤，局限于子宫阴道流血子宫复旧不全或增大卵巢黄素囊肿持续存在腹痛假孕症状2.转移性滋养细胞肿瘤：血道转移

肺（80％）阴道（30％）盆腔（20％）肝（10％）脑（10％）

据不同部位，表现多种多样，共同特点是局部包块和出血

四、诊断

1.葡萄胎排空后14周,HCG阳性

2.流产、足月分娩、异位妊娠后4周,HCG阳性

3.血尿HCG阳性

●4次平台状态（±10％）即1，7，14，21日

●3次升高（>10％）：1，7，14日

●持续>6个月

4.原发病灶和转移灶症状、体征和影像学

●B超（彩色）：子宫、肝、脾

●X-ray,CT:肺

●MRI:脑

5.除外妊娠物残留和再次妊娠

6.临床分期和预后评分系统（表2和3图6）表2滋养细胞肿瘤解剖学分期FIGO,2000年）I期病变局限于子宫II期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴

道、阔韧带）III期病变转移至肺，有或无生殖系统病变IV期所有其他转移评分

0124年龄（岁）<40

>=40－－前次妊娠

葡萄胎流产

足月产

－距前次妊娠时间（月）<44－<77-<13

>=13治疗前血HCG（mIU/ml)<103103-104104-105

>105最大肿瘤大小（包括子宫）－3-5cm>=5cm

－转移部位脾、肾肠道

肝、脑转移病灶数目－1-45-8

>8先前失败化疗－－单药

二种或以上

联合化疗

表3改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）

图6五、治疗治疗原则：化疗为主，手术和放疗为辅的综

和治疗1.化疗方案的确定取决于：临床分期预后评分：低危<=6分，高危>7分机体状况：骨髓功能、肝肾功能、全身状况先前有无化疗一般来说，低危患者单一药物化疗，高危患者联合化疗表4推荐常用单药化疗药物及用法

药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/kg.d肌内注射，连续5日2周WeeklyMTX50mg/m2肌内注射1周MTX+1mg/kg.d肌内注射，第1，3，5，7日2周四氢叶酸（CF)0.1mg/kg.d肌内注射，第2，4，6，8日（24h）2周MTX250mg静脉滴注，维持12小时Act-D10-12ug/kg.d静脉滴注,连续5日2周1.25mg/m2

静脉注射5－Fu28-30mg/kg.d静脉滴注,连续8-10日2周表5联合化疗方案及用法方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5－Fu+KSM3周5-Fu26-28mg/kg.d,静脉滴注8日

KSM6ug/kg.d,静脉滴注8日EMA-CO2周

第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2静脉滴注

Act-D0.5mg静脉注射

MTX100mg/m2静脉注射

MTX200mg/m2静脉滴注12小时

第2日VP16100mg/m2静脉滴注Act-D0.5mg静脉注射

四氢叶酸（CF）15mg肌内注射（从静脉注射MTX开始起24小时给，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸（CF）15mg肌内注射，每12小时1次，共2次第4-7日休息（无化疗）第二部分CO

第8日VCR