研究生压疮护理课件

InspiringConfidence

压疮护理新进展

郑州大学第一附属医院神经内科王爱霞Email:wangaixia118@163.comTelnspiringConfidenceInspiringConfidenceInspiringConfidenceInspiringConfidence

皮肤护理是病人基础护理中一个重要组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。各科均易发生，尤其是重病人多的病区因疾病特点，更易发生压疮。我们如何看待压疮？何谓难免压疮？如何上报？

InspiringConfidence内容提要压疮的定义创面种类压疮分期压疮的预防压疮的处理InspiringConfidence压疮定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮原称褥疮，因其并非仅由躺卧引起，故称压疮或压力性溃疡更妥当。是创面的一种。《基础护理学》第四版李小寒尚少梅主编InspiringConfidence创面种类根据愈合时间:急性创面慢性创面根据创面颜色:黑色创面：黑痂或黑色坏死组织黄色创面：基底部有黄色腐肉红色创面：基底部为健康红色肉芽组织粉色创面：有新生的上皮组织覆盖混合创面：黑黄；黄红；黑红等InspiringConfidence

有文献报道压疮发生率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到

20％～32％。并发现70岁或70岁以上年龄患者，髋关节骨折发生压疮者为10％。InspiringConfidence压疮发生率(国外有关资料统计）住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量较其他病人增加50%InspiringConfidence压疮发生的原因外源性因素内源性因素InspiringConfidence压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿手术病人持续压力超过4小时将不

可避免压疮InspiringConfidence压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）InspiringConfidence与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！人体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；垂直压力造成皮肤损害的特点InspiringConfidence剪切力导致的病生理改变

剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。

InspiringConfidence摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害InspiringConfidence大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害InspiringConfidence压疮的分期InspiringConfidence根据病理及临床表现，压疮可以分为四期第4版《基础护理学》与美国的分期比较差异InspiringConfidence

Ⅰ期淤血红润期皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑，解除压力三十分钟颜色不能恢复正常。为可逆性改变。软组织受压变红是皮肤的正常保护性反应，如持续发红表明软组织损伤。按摩必将加重损伤，实践证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变形，未经按摩的无撕裂现象。InspiringConfidence

Ⅱ期炎性浸润期皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死。受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，易破溃。患者会有疼痛感。在表皮形成水泡或水泡破裂InspiringConfidence

Ⅲ期浅度溃疡期损伤或坏死已深入到皮下组织或脂肪。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损延伸到筋膜层，有深坑。感染后有脓液皮肤层全部受损已经覆盖，疼痛感加重。InspiringConfidence

Ⅳ期坏死溃疡期较第三期更深已经到达肌腱、骨面，甚至关节处，渗液很多，气味难闻，多伴有感染。严重者易引起脓毒败血症而危及生命。InspiringConfidence压疮的分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)标准分级Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等Suspectdeeptissueinjury疑似深部组织受损Unstageable难以确定级别InspiringConfidenceInspiringConfidence防患于未然!!!InspiringConfidence压疮的预测控制压疮发生的关键是预防预防的关键是预测，对发生压疮的因素做定性与定量的综合分析InspiringConfidence压疮的危险评估目的准确地鉴别有压疮危险的病人，采取相应的预防措施有效地分配资源，以高危病人为重点预测风险，积极防范化解风险，有效沟通管理风险，群策群力InspiringConfidence常见压疮高危因素

来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危险中.InspiringConfidence压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表

……InspiringConfidence<14分，则有发生压疮的危险Norton评分表InspiringConfidenceBraden评分表4-23分表示潜在压疮危险，≤16分表示病人处于危险中InspiringConfidenceBraden评分修订版项目4321神志清醒淡漠模糊昏迷营养良一般差极差运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄能控制尿失禁便失禁二便失禁循环灌注迅速灌注减慢轻度水肿中重度水肿体温36.6－37.237.3－37.737.8－38.3大于38.3用药无镇静类固醇镇静剂类固醇镇静及类固醇InspiringConfidenceWaterlow’s（1988）压疮危险评估表体形皮肤类型性别和年龄其他危险组织营养不良中等0超过中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水肿1潮湿1颜色差2裂开/红斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5恶液质8心衰5外周血管病5贫血2吸烟1控便能力运动能力食欲营养缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0烦躁不安1冷漠的2限制的3迟钝4固定5中等0差1鼻饲2流质2禁食3厌食3糖尿病/截瘫4～6大手术/创伤腰以下/脊椎5手术时间>2小时5药物治疗类固醇、细胞毒性药大剂量抗生素4评估值：10+分——危险，15+分——高度危险，20+分——非常危险InspiringConfidence预防因素风险因子的监测健康教育营养管理压力管理皮肤管理－清洁皮肤

－护理皮肤－保护皮肤InspiringConfidence营养管理均衡营养保持正氮平衡；足够的蛋白质摄取充足的热量及维生素足够的水分蛋白质是主要含氮物质，膳食蛋白质在体内的利用情况可以用氮平衡衡量，一个成年人食入氮（主要是蛋白质）的多少与其从尿及粪中排出氮量相等时，称为处于氮平衡状态。食入氮多于排出氮称为正氮平衡，出现于幼年的生长、妊娠、病后的康复或组织损伤的修补等。排出氮多于食入氮时称为负氮平衡，多见于饥饿及营养不良、烧伤、创伤或大手术后一段时期InspiringConfidence压力管理压力与体位——铺气垫床——定时翻身，变换体位，建立床头翻身卡；有时间、体位及签名——不同的体位应该注意压力点不同InspiringConfidence预防压力误区气垫圈使局部血液循环受阻，妨碍汗液蒸发，易导致压疮发生。特别是水肿和肥胖者更不宜使用局部按摩使骨隆突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离。应避免以按摩作为预防各级压疮的处理措施InspiringConfidence动力型减压垫InspiringConfidence预防剪切力的困惑

应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？InspiringConfidence减少剪力剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响.采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响.InspiringConfidence

减少摩擦和剪切力正确翻身和移动病人

抬高病人再移动不要将病人在床单上拖拉减少摩擦力抬空足跟.润滑剂的使用保护性敷料的作用InspiringConfidence美皮康泡沫敷料摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法InspiringConfidence体位摆放坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体卧床时每2小时更换体位使用翻身表：时间+体位以提醒翻身InspiringConfidenceInspiringConfidenceInspiringConfidence翻身辅助用具使用吊架或翻身单抬空病人在膝关节和踝关节间放置枕头不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素InspiringConfidence控制床头的高度限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响保持尽可能低的抬高角度除非治疗需要,床头抬高角度应避免大于30度InspiringConfidence侧卧避免直接压迫股骨粗隆处采用30度角斜卧位InspiringConfidence预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死涂抹凡士林等油性剂→无透气性，无呼吸功能，水分蒸发减少，导致皮肤浸渍InspiringConfidence压疮预防结论病人的状况是动态变化的，在住院期间需要不同的处理。需反复评估你的病人明确处于易发皮肤破损的高危病人，并采用相应的措施是预防压疮的要点。InspiringConfidence压疮的处理InspiringConfidence压疮的治疗原则

创面局部处理

改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况，揭除敷料时对皮肤的无创伤）全身支持治疗J

潜在性疾病的治疗J

营养的补充J

抗感染措施外科手术治疗v

手术清创v

手术植皮或者皮瓣

翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！InspiringConfidence压疮处理流程评估局部评估全身评估判断影响愈合因素判断伤情全身干预局部干预InspiringConfidence整体评估原发病情况：脑血管病；糖尿病等全身情况、合并症等营养状况：吞咽障碍、意识障碍等护理情况：体位更换、大小便处理等认知状况：对疾病、压疮的认识心理状况：患者及家属对治疗的配合、要求及信心经济状况：选择合适敷料时参考InspiringConfidence局部评估压疮的面积、深度、分期等有无局部感染、坏死、血液循环等创面的肉芽组织是否新鲜，有无窦道、潜行、筋膜外露等整体评估加局部评估，找出问题，作出判断，有针对性地进行处理InspiringConfidence伤口传统治疗方法保持伤口干燥，防止伤口感染。缺点：可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了伤口的愈合过程。InspiringConfidence传统伤口处理方法的弊病伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤InspiringConfidence新理念：湿性愈合理念治疗压疮InspiringConfidence伤口湿性愈合理论

1958年，奥兰（Odland）发现——保持完整的水疱其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合速度快一倍。

1962年，喜门（Hinman）及美巴克（Maibach）在人体创面上证实了同样的结果

InspiringConfidence伤口湿性愈合理论1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实——

伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其愈合速度比完全干燥的环境下快一倍以上。相关研究不断增多，并形成理论，报道很多。上世纪90年代达高峰。我国现状我省现状InspiringConfidence湿润治疗优点经过许多学者研究发现湿润的愈合环境：可保留创面渗出液中的活性物质：蛋白酶和尿激酶-有效的发挥酶学清创作用，有利于坏死组织的溶解成纤维细胞生长因子-成纤维细胞生长表皮细胞生长因子-加快表皮细胞迁移速度InspiringConfidence湿润治疗优点维持创面局部微循环的低氧状态：成纤维细胞生长速度最快，加速肉芽组织的形成湿润的创面：有利于保持细胞活力，细胞增殖分化和移行湿润的创面：保持神经末梢的湿润，减轻伤口疼痛InspiringConfidence新型伤口敷料的分类透明半透膜敷料水胶体类敷料水凝胶类敷料藻酸盐类敷料泡沫类敷料（海绵类敷料）水份纤维敷料含银敷料生物敷料目前我院种类InspiringConfidence传统敷料Mepore美敷自粘性术后伤口敷料Mefilm美舒高通透性薄膜敷料Mesalt美盐高渗盐自溶清创敷料InspiringConfidenceSafetac®

软聚硅酮敷料美皮康系列泡沫敷料：其它敷料：InspiringConfidenceInspiringConfidenceNORMLGEL®美诺佳0.9%等渗盐水凝胶HYPERGEL®美清佳20%高渗盐水凝胶适用于干燥肉芽和腐肉组织软化清除伤口中干性坏死组织其它敷料止血、吸收渗液Melgisorb®美即爽吸收性藻酸盐敷料InspiringConfidence理想敷料的特点预防伤口感染防止伤口机械性损伤，例如剪刀提供湿润、温暖的环境移动敷料时不损伤伤口去除坏死组织和过量的渗液，去除毒性物质易于使用和去除，舒适费用和效果比较适合InspiringConfidence伤口评估伤口测量：以身体矢状轴为伤口长，冠状轴为伤口宽，垂直于皮肤表面为伤口深度。如：头脚长宽长宽深InspiringConfidence钟表式描述与记录：除一般性描述外重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如：⒊点

⒐点⒓点⒍点3cm潜行InspiringConfidence伤口细菌培养十点法取样：用生理盐水冲洗伤口，去掉过多的分泌物，用无菌棉签在冲洗后的伤口上如下图运做12345678910InspiringConfidence伤口测量伤口测量工具：伤口尺子、无菌消毒的长棉棒或探针照相机直接取得伤口资料InspiringConfidence伤口冲洗方法：用注射器抽取生理盐水冲洗伤口和伤口周围皮肤注意：碘伏、洗必泰、双氧水是有争议的冲洗液，因为它们可以杀死细菌但对正常的细胞也是有毒副作用InspiringConfidence伤口愈合不同时期护理在伤口愈合的不同时期，其所表现出来的特点也不一样，因而对护理需求和敷料的选择也不一样InspiringConfidence正确的压疮护理理念防止局部再受压或伤情加重改善营养问题减轻伤口疼痛治疗全身疾病提供最适宜伤口愈合的环境InspiringConfidence临床目的肉芽形成提供适宜环境--促进肉芽芽生长，渗液管理上皮生长提供湿性环境/保护新生组织水合变软干性坏疽清除腐肉，促进肉芽生长有腐肉的伤口伤口护理原则InspiringConfidence病例分析InspiringConfidence压疮Ⅰ期如何处理？I期红斑期压疮以及术中预防压疮－－软聚硅酮泡沫类敷料：美皮康系列（超薄型、普通型、有边型）；水胶体类敷料（透明贴、减压贴）等。红斑ⅠInspiringConfidence压疮Ⅱ期如何处理Ø创面无破损或渗液少----泡沫类敷料美皮康超薄型；渗液多时用美皮康普通型；骶尾部用有边型Ø换药间隔根据渗液量的多少一般3-7天

InspiringConfidence压疮Ⅱ期如何处理？创面破损或渗液较多----

美皮康普通型或有边型+美盐InspiringConfidence病例三

患者男19岁一氧化碳中毒

入住某地市级医院ICU病房3天InspiringConfidence病例四脑炎患者InspiringConfidence外伤后脊髓损伤致截瘫患者病例五InspiringConfidence2007年9月17日处理方法:用生理盐水冲