危重症患者系统功能监测课件

危重症患者系统功能监测

学习目标识记：1.能列出危重患者者常用系统功能监测的主要内容。2.能描述危重患者心血管系统、呼吸系统、神经系统、泌尿系统、消化系统功能监测的方法。理解：

无创于有创血流动力学监测的优势与不足。运用：能运用危重患者的各种评估工具，对患者的病情、潜在并发症、治疗护理效果、护理风险进行评估及制定危重患者的系统功能监测计划。

2危重症患者系统功能监测心血管系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测消化系统功能监测水电解质和酸碱平衡监测3心血管系统功能监测无创监测:无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心电监测等。有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。

4动脉血压监测

血压的监测可分为两大类：

无创动脉血压监测有创动脉血压监测5

一、无创性动脉血压监测无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。

自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。无创监测（noninvasivemonitoring）6无创性动脉血压监测袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝2～3cm7

心电图监测(一)临床意义(二)监测的分类(三)监测方法

无创监测（noninvasivemonitoring）8物品9无创监测（noninvasivemonitoring）心电图监测心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。Ⅱ导联是最常用的监测导联，因易见P波。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。10

无创监测（noninvasivemonitoring）

心电图监测1.心电图监测的意义持续观察心电活动持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器的功能11

无创监测（noninvasivemonitoring）

心电图监测1.心电图监测的意义2.分类12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测12

无创监测（noninvasivemonitoring）

心电图监测1.心电图监测的意义2.分类3.电极置放位置标准心电导联电极置放标准肢体导联加压肢体导联胸前导联监护仪导联电极置放13五个电极安放位置：

白色(RA)电极：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。

黑色(LA)电极：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，

绿色(RL)电极：右锁骨中线剑突水平处。

红色(LL)电极：左锁骨中线剑突水平处。

棕色(v)电极：胸骨左缘第四肋间14有创血压测量原理换能器测压血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录ABP154132有创血压监测优点准确可靠随时取值分析心肌的收缩能力及早发现动脉压的突然变化减少患者痛苦。16有创血压监测的方法物品准备17常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉注意：有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。有创血压监测的方法18ALLEN实验清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。阴性：5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好阳性：5秒-10秒/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。19ALLEN实验昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2数字及波形来判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。20有创血压监测桡动脉置管足背动脉置管21有创血压监测的并发症030201远端肢体缺血局部出血血肿感染22有创血压监测的并发症切勿包扎过紧选择适当的穿刺针动作轻柔避免反复穿刺判断尺动脉远端肢体缺血远端手指的颜色与温度23有创血压监测的并发症局部出血血肿

穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。24有创血压监测的并发症严格无菌技术加强临床检测发现感染立即拔管并发症感染25ABCD有创血压监测的护理要点严格执行无菌操作保持测压管道通畅

严防动脉血栓形成防止气栓发生

26有创监测（invasivemonitoring）

中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。27有创监测（invasivemonitoring）

中心静脉压监测的临床意义中心静脉压的正常值：5-10或6-12cmH2OCVP＜5cmH2O：表示血容量不足CVP＞15cmH2O：表示心功能不全,静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高CVP＞20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭28测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法

有创监测（invasivemonitoring）中心静脉压监测29颈内静脉置管锁骨下静脉置管30测压方法

手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。零点：第四肋间腋中线31测压方法

换能器测压应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。32中心静脉压与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心、纠酸、舒血容量相对过多高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或补液试验血容量不足33CVP导管的位置确定在完成置管后，可拍胸片检查，以确定导管顶端的位置和有无气胸发生。在完成CVC导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脱出。34常规冲管手法图解脉冲冲管手法图解35中心静脉压监测的并发症030201感染局部出血血肿空气栓塞0301010103心律失常

0436唯捷流37

系统配置压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪

病人Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据38CCO...直接从动脉监测线路中获得微创直接与已有的外周动脉导管连接减少有创操作引起的并发症方便只需输入病人年龄，性别，身高，体重1分钟即可启动

CCO监测每20秒自动更新参数，每分钟自动校准血管顺应性变化无需额外的导管和注射液进行人工校准39唯捷流40Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO

心排量4.8－8L/minScvO2**

中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm541呼吸运动监测呼吸频率呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率呼吸节律呼吸周期的吸呼比率常见的异常呼吸类型42是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定呼吸容量监测潮气量（tidalvolume，VT）正常值：8~10ml/kg43是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量呼吸容量监测潮气量（tidalvolume，VT）分钟通气量（minuteventilation，MV或VE）正常值：6~8L/min44是解剖无效腔（anatomicaldeadspace）与肺泡无效腔（alveolardeadspace）的容积之和呼吸容量监测潮气量（tidalvolume，VT）分钟通气量（minuteventilation，MV或VE）生理无效腔容积（volumeofphysiologicaldeadspace，VD）45是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量呼吸容量监测潮气量（tidalvolume，VT）分钟通气量（minuteventilation，MV或VE）生理无效腔容积（volumeofphysiologicaldeadspace，VD）肺泡通气量（alveolarventilation，VA）46呼气末CO2监测监测内容呼气末CO2分压（pressureofend-tidalCO2，PETCO2）呼气末CO2浓度（concentrationofendtidalCO2，CETCO2）呼出气体CO2波形及其趋势图监测临床意义判断通气功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况47

测量方法采用指套式光电传感器

脉搏血氧饱和度监测48呼吸力学监测呼吸压力监测经肺压：气道开口压与胸膜腔压之间的差值经胸壁压：胸膜腔压与体表压力的差值经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压的总和气道压：气道开口处的压力最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标呼气末正压（PEEP）：正常情况下为零49呼吸力学监测呼吸压力监测气道阻力监测气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单位流量所需的压力差来表示吸气阻力=（峰压－平台压）／吸气末流量 正常值为5~15cmH2O/（L·sec）呼气阻力=（平台压－呼气早期压）／呼气早期流量 正常值为3~12cmH2O/（L·sec）50呼吸力学监测呼吸压力监测气道阻力监测顺应性监测顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回缩力大小的指标静态顺应性（Cst）正常值100ml/cmH2O Cst=呼出潮气容积／（平台压－PPEEP）动态顺应性（Cdyn）正常值50~800ml/cmH2O Cdyn=潮气容积／（峰压－PPEEP）51动脉血气分析动脉血氧分压（PaO2）：正常80～100mmHg动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值为96%～100%动脉血氧含量（CTO2）：正常值为16～20ml/dl动脉血CO2分压（PaCO2）：正常值为35～45mmHg二氧化碳总量（T-CO2）：正常值为28～35mmol/L52神经系统功能监测神经系统体征动态检查颅内压监测脑电图监测脑血流监测脑氧供需平衡监测53神经系统体征动态检查意识状态眼部体征神经反射体位与肌张力运动功能54Glasgow评分昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）

睁眼反应 语言行为 运动反应自发睁眼4 回答正确5 遵命动作6呼唤睁眼3 胡言乱语4 定位动作5刺痛睁眼2 含糊不清3刺伤回缩4不能睁眼1 只能发音2 异常屈曲3

不能发音1异常伸展2

无反应155颅内压监测颅内压（intracranialpressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力颅内压的概念5657脑电图监测正常人的脑电图波α波β波θ波δ波在危重症监护中的应用脑缺血缺氧的监测昏迷患者的监测58脑血流监测经颅多普勒超声激光多普勒流量计正电子发射断层扫描同位素清除法59脑氧供需平衡监测颈内静脉血氧饱和度监测主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况近红外线脑氧饱和度仪监测主要反映局部脑组织氧供需平衡状况60第四节肾功能监测61尿液监测尿量24小时尿量 ＜400ml为少尿 ＜100ml为无尿 ＞4000～5000ml为多尿每小时尿量 正常成年人每小时尿量＞0.5～1ml/kg体重 每小时尿量＜17ml时为少尿62尿液监测尿量尿比重正常值为1.001～1.022尿比重＞1.025为高比重尿尿比重＜1.010为低比重尿63尿液监测尿量尿比重尿渗透压尿渗透压正常值为600～1000mOsm/L血渗透压的正常值为280～310mOsm/L尿/血渗透压的比值为2.5±0.864尿液监测尿量尿比重尿渗透压尿常规检查主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等65第五节消化系统功能监测66肝功能监测精神症状与意识状态监测黄疸监测血清酶学监测凝血功能监测血清蛋白监测血氨监测67肝功能监测黄疸监测黄疸是肝功能障碍的主要表现之一，出现早，进展快。黄疸与血清总胆红素（STB）直接相关。STB正常值：3.4~17.1umol/L血氨监测正常值：18~72umol/L68胃肠黏膜内pH监测（一）监测方法

1.直接法

2.间接法 生理盐水张力法 空气张力法69胃肠黏膜内pH监测（二）临床意义

1.pHi值的正常范围：7.35～7.45 2.休克患者器官灌注状态评估