第五章第3产程课件

三、第三产程妇女的护理案例王女士，24岁，农民。第一胎，孕40周。腹痛7小时仍未分娩。查阅产前检查记录，每次各项记录均正常。检查：体温37℃，脉搏88次/分，血压120/80mmHg.精神疲倦，听诊心脏正常。下肢无水肿。产科腹部触诊：枕右前位。宫缩持续30秒、间歇3~4分钟，宫缩力中等。听诊：胎心140次/分。膀胱稍胀。肛查：宫口开大5cm，触及前羊膜曩，头先露，产妇在宫缩时自己手按腹部，大声呼叫，要求剖宫产。分娩后，处理以下：（1）请协助产妇娩出胎盘和胎膜，并能仔细检查胎盘。（2）请检查产妇有无会阴撕裂伤（3）请为新生儿清理呼吸道和处理脐带。知识目标1.掌握胎盘剥离征象2.掌握阿普加评分及脐带处理的方法3.掌握第四产程的评估要点能力目标1.能对第三产程产妇进行身体评估2.能正确判断胎盘剥离征象及帮助剥离3能做好新生儿的脐带处理及护理素质目标1.具有勤奋学习的态度，严谨求实、创新的工作作风。2.具有良好的心理素质和职业道德素质。3.具有博大爱心和高度责任心4.具有一定的科学思维方式和判断分析问题的能力。（一）临床经过1.子宫收缩胎儿娩出后，宫底降至平脐，产妇感觉轻松，宫缩暂停，数分钟后重现。2.胎盘剥离及娩出方式由于胎儿娩出后宫腔体积缩小，胎盘不能缩小而与宫壁发生错位而剥离，剥离面出血形成胎盘后血肿（1）胎盘剥离征象

①子宫底上升，子宫收缩呈球形。

②阴道少量出血。③阴道口外露的一段脐带自行延长。④用手在耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而脐带不回缩。（2）胎盘剥离及娩出方式

①胎儿面娩出（多见）：胎盘从中央先剥离，而后边缘剥离，其特点是胎盘先娩出，后有少量阴道流血。②母体面娩出（较少见）：胎盘从边缘先剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多的阴道流血，胎盘后娩出。第三产程产妇的护理评估健康史的评估、身心状况的评估健康史注意胎儿娩出的方式、速度、时间、有无会阴切开、撕裂及阴道助产术，阴道流血及宫缩等情况。身心状况胎儿娩出后，子宫底降至脐平，宫缩暂停，几分钟后又重出现。因胎娩出后子宫腔容积突然明显缩小，胎盘与子宫壁发生错们而剥离，新生儿评估阿普加评分：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。这5项分别有0、1、2分来表示，五项总分最高为10分。一般在小儿出生后立即（1分钟内）评估一次、5分钟评估一次，必要时10分钟、1小时重复评估。满分是10分，8-10分是属于正常新生儿，4-7分是轻度窒息又称青紫窒息，一般通过清理呼吸道人工呼吸.吸氧等处理可恢复，0-3分是属于重度窒息.需紧急抢救.新生儿阿普加评分法

体征0分1分2分每分钟心率0＜100次≥

100次呼吸0浅慢，不规则佳肌张力松弛四肢稍屈曲四肢活动好喉反射无反射有些动作咳嗽恶心肤色全身苍白躯干红全身粉红四肢青紫，满分为10分。

8~10分正常新生儿

4~7分轻度窒息

0~3分重度窒息

2、护理诊断（1）组织灌注量改变的危险与可能发生产后出血有关（2）亲子依恋关系改变的危险与产后疲惫会阴伤口疼痛，新生儿性别不理想有关3、护理目标（1）产后24小时内出血不超过500ml（2）产妇接纳新生儿，并开始亲子互动，新生儿生存状态良好（3）母亲表达舒适感增加新生儿护理呼吸道处理胎儿娩出后，及时用新生儿吸痰管清除新生儿口腔的粘液和羊水，以免发生吸入导致新生儿窒息和新生儿肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已畅通。清理呼吸道脐带处理用75%酒精在脐根部消毒，用粗丝线在脐轮上0.5cm先扎一道，然后再扎一道。最后在距结扎0.5cm将脐带切断，断面涂以2.5%碘酊及70%酒精，最后涂20%高锰酸钾溶液烧灼，干后用纱布覆盖，用脐带布包扎。断脐后先让产妇看清新生儿性别，交给助手，打足印及产妇拇指印于病历上。用眼药水滴眼，预防新生儿结膜炎尤其是淋菌性结膜炎。3.其他护理擦净皮肤上的羊水、血迹和足底胎脂，让产妇看清孩子的性别。在病历上按上新生儿足印和母指印，系上标有母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别、体质量、出生时间的手腕带和胸牌。然后将裸体的新生儿抱给母亲，让其俯卧在母亲胸前吸吮乳头，要求与母体皮肤相贴，持续30min。注意保护好新生儿，勿堵塞鼻孑L或坠地。沐浴后送入母婴病房。产妇护理（一）预防产后出血

1、胎儿前肩娩出时→缩宫素

2、胎盘娩出后２小时内严密观察血压、脉搏、宫缩、阴道流血。（二）协助胎盘娩出

确认胎盘已完全剥离后，接生者左手轻按宫底，右手轻拉脐带、协助娩出胎盘。当胎盘至阴道时，用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，直至胎盘、胎膜完整排出。切忌在胎盘剥离前揉搓或挤压子宫，也不要粗暴地向外牵引，以免造成胎盘剥离不全协助胎盘胎膜娩出

（三）检查胎盘、胎膜检查：母体面胎盘小叶有无缺损、胎儿面边缘有无断裂血管，然后提起胎盘，检查胎膜是否完整，还应检查胎盘、胎膜有无异常。测量胎盘大小、厚度及脐带长度并做记录。（四）.检查软产道胎盘娩出后仔细检查外阴、阴道及宫颈有无裂伤，并给予修补缝合。会阴裂伤按其轻重程度分为I度、Ⅱ度、Ⅲ度（五）观察宫缩和阴道流血情况胎盘娩出后按摩子宫促其收缩，以减少出血。产后2h内(也有称此为第四产程)密切观察子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈、流血量及脉搏、血压情况并记录，无异常者，送回病房。（六）心理护理5、护理评价（1）产妇于分娩过程中及产后2小时出血量﹤500ml（2）产妇能接受新生儿并开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早吸吮小结分娩是指妊娠满28周及以后胎儿及其附属物由母体临产发动至全部娩出的过程。影响分娩四大因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，以上因素均正常并能相互协调适应，胎儿顺利经阴道娩出称正常分娩。临床上将总产程分为第一产程宫口扩张期，第二产程胎儿娩出期，第三产程胎盘娩出期三个产程。各产程均有不同的临床表现并需不同的护理程序及护理措施来正确护理和处理。课后习题一、名词解释：1．分娩2正常分娩3分娩机制4活跃期二、填空题：1.决定分娩的因素是------、------、-------、-------。2.正常宫缩就应具备的特点有--------、--------、-------、--------。3.临产的主要标志是----------------------。4.初产妇宫口开大---------cm，应送上产床准备接生。5.新生儿Apgar评分正常新生儿评分为--------。三、选择题1.判断胎头高低的标志是

A骨盆入口平面B中骨盆平面C骨盆出口平面D坐骨棘平面

E坐骨结节平面2.胎儿娩出后应首先

A断脐B清理呼吸道C刺激新生儿使其啼哭D吸氧E查体3.第二产程，何时开始保护会阴

A宫口开全时B胎头拔露使会阴紧张时C胎头着冠时D胎头仰伸时

E胎盘娩出时5骨盆入口前后径的正常值是

A9cmB10cmC11cmD12cmE