医疗质量检查分析总结反馈

医疗质量检查分析总结反馈为了进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室的医疗质量和医疗安全进行了检查和分析。总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：存在的问题：1.个别病历首页填写存在缺项及误填，如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。2.现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。3.首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。4.三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。5.上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。6.运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。整改措施：1.加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。2.加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。3.上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。为了进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量并确保医疗安全，本月我们对各科室进行了检查和分析。总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平也逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下：存在的问题：1、电子处方书写不规范。不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情况等，如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况。2、抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名。如病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等。整改措施：1、严格按照《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。2、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用。3、及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名。存在的问题：1、部门规章制度及核心制度掌握不充分。大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。2、科室之间沟通、协调不到位。医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。3、传染病卡填写不完整。患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。整改措施：1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。本月医院病历质量总体较好，但仍有以下问题需要改进：1、病历书写不规范，存在错别字、漏诊漏治等情况；2、病历内容不完整，缺乏详细的病情描述、治疗方案及疗效评估等内容；3、病历签名不规范，存在签名不清晰、无法辨认等情况。二、整改措施：1、加强病历书写规范化培训，提高医务人员的书写水平；2、建立病历审核制度，加强对病历内容的审核和指导；3、加强医患沟通，及时了解病情，完善病历内容；4、规范病历签名，确保签名清晰可辨认。通过以上整改措施的执行，相信我们的医疗质量会得到进一步提高，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。近期我院的医疗质量管理有了很大的改善，但仍存在一些问题和安全隐患。为此，医院重申逐级负责制，要求主管领导切实抓好医疗质量，一级对一级负责。同时，严格执行各项医疗制度，医护人员要有良好的职业道德，诚实守信，认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。为了进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，我们将加强业务学习，强化法制观念，并加强医患沟通。同时，我们要站在病人的立场上去思考问题，满足病人的需求，提供终极服务，包括首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。为此，我们将全面落实首诊医师负责制度。在检查中，我们发现一些科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。存在的问题包括不认真执行规章制度，个别科室核心制度掌握不牢靠，职能管理层存在问题等。为了解决这些问题，我们将加强医院的科室质量管理专业性和技术复杂性，科室质量管理小组应承担环节质量控制和终末质控评价的职责和经常性工作。同时，我们将配备更多的专、兼质控人员，并改善相关配套制度及支撑系统，以实现日常质控的全面覆盖和精细化管理。为了加强医疗质量管理，我们需要采取以下措施：1、加强质控小组的工作，进一步完善科室自查，追踪整改落实情况，确保医疗文书的真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。2、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题，明确今后质控方向，严格执行各项医疗制度，特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。3、分管领导要成为质量与安全的第一责任人，重视质量和安全，经常督促、检查或参与科室的质控工作。针对每月获得的质评结果，在绩效考核上可考虑适当倾斜。本月医疗质量检查分析、总结、反馈如下：存在的问题：1、部分医疗文书记录不完整，缺签字或签字不及时。需要严格按照《病历书写规范》的要求认真书写医疗文书，确保内容真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。2、晨会交接班和床头交接班缺乏实质内容，缺乏人性化关怀。需要加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通，确保医疗行为规范。3、部分医务人员工作责任心不强，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；对诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是。需要加强医务人员的职业道德教育，认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范，确保医患关系和谐。为解决以上问题，我们将采取以下整改措施：1、严格执行各项医疗制度，特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等，确保医疗行为规范。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通，确保医疗行为规范。3、加强医务人员的职业道德教育，认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范，确保医患关系和谐。为了提高医疗质量，消除安全隐患，保障患者就医安全，医院采取了一系列措施。在例行检查中，发现患者对个别医务人员的服务态度不满意。为了解决这个问题，医院采取以下整改措施：首先，要切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度。特别是要严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。其次，医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。第三，加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通。最后，要严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。处方不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等。在医疗质量检查分析、总结、反馈中，发现了一些问题。其中，科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正常运行。存在的问题包括病历记录不够及时，医疗文书未及时审签，病例医、护记录不吻合，门诊病历书写不规范等。为了解决这些问题，医院采取以下整改措施：首先，要加强核心制度落实，促进临床科室医疗质量管理的内涵建设。其次，医务人员要严格按法律、法规、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，以确保医疗安全。第三，要加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面，要按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。最后，要加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实施持续改进。为了加强医疗质量和医疗安全的管理，我们对各科室进行了检查和分析。总体来看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识有了明显的提高，医疗技术水平也逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。其中，病历书写质量是评定医疗质量的重要指标之一，而且也能反映出医务人员的责任心和素质。病历书写质量的提升是我们需要突破的难点，也是医疗质控上的重点。在督查中，我们发现存在以下问题：部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成；各种医疗文书缺签字或签字不及时；个别人员未在规定时间内完善病历书写；各类医疗文书未及时审签，特别是知情同意、委托书等重要记录；部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患；门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历。这些问题主要是由于部分人员责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理而导致。为了解决这些问题，我们需要按规范书写、及时完成病历，同时要完整，尤其是一些重要内容不能遗漏或遗失。并且加强医疗质量安全管理，重视医患沟通，对一些发现的问题，要及时认真查找原因，实施持续改进。1、三级医师查房制度未得到充分执行，记录内容空洞，对疾病分析不足，且存在上下级之间的雷同现象。2、质控管理松懈，有些科室甚至没有进行管理，导致基础医疗质量不注重环节管理，出现了低级差错，与上级医师把关不严有关。3、医嘱书写不规范，仍有药名未使用通用名，且患者出院医嘱及需要注意的事项交代不完整。4、部分医生对病案写作基本要求不了解，没有记录上级医生的查房意见，病程记录出现流水账，导致三级检诊不完善，内容匮乏。二、整改措施：1、加强医务人员对核心制度的学习，日常工作中抓好各项医疗制度的落实，提高病案书写能力。2、进一步加强院级质控工作，针对存在的问题，明确安排下阶段质控整改。3、分管领导作为质量与安全的第一责任人，重视质量和安全，经常督促、检查或参与质控工作。部分登记本的登记内容不够详细，例如地址和经治医师等信息。分管领导和相关负责人没有高度重视医疗质量和安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题，这些问题得不到及时整改和纠正，为今后临床诊疗工作带来了极大的安全隐患。医务人员不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。此外，医务人员对病历重要性的认识在不同程度上都存在不足，少部分人员对病案管理工作缺乏认真、严谨的态度。分管领导对病案质量的把关没有尽到责任，无法对发现的问题及时作出分析，并予以纠正。医务人员的法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用，相当部分病案书写未达到全面、及时、准确、真实的基本要求。为了解决这些问题，需要采取以下整改措施：1.强调各科室对归档病历及运行病历的督查，减少病历缺陷的发生。各级医务人员要严格执行核心