糖尿病现代医学研究进展

第一讲糖尿病现代医学研究进展天津中医学院中医药研究中心张德芹deqin123@

1糖尿病的定义2糖尿病的流行病学概况3糖尿病的发病原因4糖尿病的发病机制5糖尿病的病理表现6糖尿病的诊断标准7糖尿病的临床治疗主要内容1.糖尿病的定义

糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一种常见的内分泌代谢性疾病。其基本病理特点为胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖代谢紊乱为主，包括脂肪、蛋白质代谢紊乱的一种全身性疾病。其主要特点为持续的高血糖状态、尿糖阳性和糖耐量减低。症状典型者具有多饮、多食、多尿和体重减轻等“三多一少”的症候群。临床上主要分为胰岛素依赖型糖尿病——1型糖尿病（insulin-dependentdiabetesmellitus，IDDM）非胰岛素依赖型糖尿病——2型糖尿病（non-insulin-dependentdiabetesmellitus，NIDDM）早期临床可无症状，随着糖尿病病程延长，糖、脂代谢紊乱的加重,可导致心脑血管、肾、视网膜、神经等组织器官的慢性进行性病变。若得不到及时恰当的治疗，则发生糖尿病性心病、脑病、肾病、视网膜病变及糖尿病足等并发症，为糖尿病致死或致残的重要原因。少数病人还可发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等急重并发症而危及生命。1.糖尿病的定义2.糖尿病的流行病学概况2.1糖尿病发病迅猛增长，形势严峻WHO1997年报告，全世界糖尿病患者1.35亿，其中90%为2型糖尿病，估计至2050年，全球糖尿病患病数将达3亿，较目前增长近两倍。目前，糖尿病已成为严重危害人类健康的全球性流行的多发病，其持续增长的流行病学趋势已成为严重的公共卫生问题。糖尿病及其并发症给人类带来的危害也越来越大，其流行趋势主要具有以下几方面的特点：199720501.35亿3亿2.糖尿病的流行病学概况我国糖尿病患病率正在急剧增高，据全国人群调查资料结果显示，目前我国约有4000万糖尿病患者，其中2型糖尿病患者占85%以上，此外，还有4000万糖耐量减低患者，这两种疾病的人数分别列居世界第2位，仅次于印度而高于美国。4000万糖尿病患者85%2型糖尿病4000万糖耐量减低患者2.糖尿病的流行病学概况2.2脂代谢紊乱相伴而生，糖脂互扰糖尿病并发症之多，居群病之首。尤其是高脂血症在糖尿病人群中发病率很高，是糖尿病最常见的并发症之一。Udawat等观察了500例糖尿病患者，89%的患者有血脂异常。有关资料显示，糖尿病脂代谢紊乱患病率是非糖尿病的2倍，其最常见的脂代谢紊乱是高甘油三酯（triglyceride，TG）血症及低高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL）血症。2.3心血管并发症接踵而至，伏机四起糖尿病致死的主要原因是动脉粥样硬化性心血管并发症。据统计，约70%～80%的糖尿病患者最终死于心脑血管并发症。1989年美国糖尿病协会（AmericanDiabeticAssociation，ADA）认为糖尿病发生大血管病变的三大危险因素为高血压、高血脂及吸烟。1998年英国糖尿病前瞻性研究表明，糖尿病人死于心血管并发症相关的危险因素，除高血糖和高血压外，另外重要的危险因素就是血脂异常。因此，探讨糖、脂代谢紊乱的发病机理，寻找积极有效的防治方法，对防治糖尿病各种血管并发症的发生和发展，降低死亡率具有十分重要的临床意义。2.糖尿病的流行病学概况3.糖尿病的发病原因3.1遗传因素2型糖尿病具有较高的遗传倾向遗传因素的作用主要表现在：①有明显的家族史②呈明显的家族聚集现象关于糖尿病的发病原因，1型糖尿病已研究得较为深入，可能与人类白细胞抗原系统及基因突变等有关。2型糖尿病的发病机制较为复杂，通常是遗传因素与环境因素相互作用的结果。据统计，糖尿病患者父母糖尿病患病率达85%，直系三代连续有糖尿病家族史者为46%，子女中患隐性糖尿病者达53%。单卵双胎孪生子2型糖尿病发病的一致性为90%。Ohlson等[16]研究发现，有糖尿病家族史者发生糖尿病的危险较无糖尿病家族史者高2.4倍。近年来，糖尿病、高脂血症、高血压等在同一个体及同一家族的聚集现象日益引起人们的重视。Carmelli等[20]认为有一个共同的潜在因子导致这种代谢综合征，遗传因素可能是重要的决定因子｡3.糖尿病的发病原因3.1遗传因素肥胖是引起胰岛素抵抗、2型糖尿病糖脂代谢紊乱、心脑血管疾病的重要危险因素之一。近年肥胖引起的糖尿病、高脂血症、冠心病等已越来越多地受到国内外学者的关注。Abate等[24]报道肥胖和体脂分布异常是引起2型糖尿病的主要原因。据ADA报告，大约85%肥胖者患2型糖尿病，在轻、中、重度肥胖者中发生2型糖尿病的危险性分别是正常体重者的2倍、5倍和10倍，并且肥胖持续的时间越长，发生2型糖尿病的危险性越大。肥胖可降低组织对胰岛素的敏感性，超重30%以上时胰岛素敏感性降低50%。3.糖尿病的发病原因3.2肥胖因素3.3环境因素3.3.1饮食因素:首先不合理的膳食结构是2型糖尿病发病率快速增长的重要原因之一。Marshall等[26]研究表明，每日摄入脂肪增加40g，其发生糖尿病危险增加3.4倍。随着社会经济的发展，人民生活水平的不断提高，传统生活方式改变为现代方式，我国城乡居民的膳食结构也发生了很大的变化，经常摄入高糖、高脂肪、高热量及低纤维成分的食物，促使2型糖尿病发病率迅速增加。3.糖尿病的发病原因不合理的饮食结构，低运动量、精神障碍等因素为2型糖尿病的易患因素。

3.3环境因素3.3.2运动因素：体力活动水平与2型糖尿病发病率之间呈负相关。一天的能量消耗每增加500千卡，其发病危险降低6%[27]。体力活动能增加骨骼肌和脂肪组织对胰岛素的敏感性，有规律的体力活动能增强胰岛素功能，体力活动少的人群糖尿病发病率要比体力活动多的人群高2～3倍[28]｡3.糖尿病的发病原因3.3.3心理因素：糖尿病作为一种心身疾病，其发生发展与转归不仅与各种生物因素有关，而且还与社会心理因素有关[29]。许多学者对糖尿病伴发精神障碍进行了研究[30]。Grandinetti等[31]提出心理方面的疾病如抑郁、焦虑与2型糖尿病的起因有关，并且能影响糖尿病进程。高北陵等[32]以131例糖耐量减低者和91例糖耐量正常者作为研究对象，对其血糖、口服葡萄糖耐量试验(OGTT）和紧张性生活事件进行随访评定，结果提示紧张性生活事件对糖尿病的发生有显著影响，情绪障碍可引起免疫功能异常，抑郁心理状态可影响体内糖、脂代谢，使机体对糖、脂代谢的调节能力降低，引发糖尿病。3.糖尿病的发病原因3.3环境因素糖尿病糖、脂质代谢紊乱的发生机制是糖尿病研究领域的重要内容。目前糖尿病糖、脂代谢紊乱的发生机制尚未完全阐明。纵观数十年来糖尿病发病机制研究进展，学者们主要从神经内分泌调节、胰岛素抵抗、糖毒性作用、脂毒性作用、细胞凋亡、遗传缺陷、氧化应激等方面进行了广泛而深入的研究探索。4.糖尿病的发病机制在以往的糖、脂代谢紊乱形成机制研究中，人们把注意力主要集中在外周酶学方面，有关神经内分泌调控通路在糖、脂代谢紊乱形成机制中作用的报道相对较少。自1977年Besedovsky第一次提出神经－内分泌－免疫网络（neuro-endocrine-immunitynetwork,NEIN）假说[33]以来，神经、内分泌、免疫三大系统之间的相互关系得到了广泛关注。NEIN中任何环节的紊乱均不可避免地影响其它系统的功能，从而导致相关疾病的产生。目前，糖尿病糖、脂代谢紊乱与NEIN的关系已引起重视。从NEIN调节角度看，糖尿病糖、脂代谢紊乱的本质是糖、脂代谢的调节发生障碍，进而引起糖尿病及其并发症的产生。4.糖尿病的发病机制4.1神经－内分泌调节功能紊乱4.1.1中枢神经对糖、脂代谢的调节中枢神经系统主要通过NEIN中的下丘脑－垂体－肾上腺轴(hypothalamicpituitaryabrenocorticol，HPA）

下丘脑－垂体－甲状腺轴（hypothalamicpituitarythyroid，HPT）

下丘脑－垂体－胸腺轴（hypothalamicpituitaryadrenalthymus，HPAT）

下丘脑－垂体－性腺轴（hypothalamicpituitarygonad，HPG）

外周交感神经系统（sympatheticnervoussystem，SNS）副交感神经系统(parasympatheticnervoussystem,PNS)对糖代谢、脂代谢产生调控作用

4.1神经－内分泌调节功能紊乱来源于中枢神经的神经递质信息作用于下丘脑使其合成和释放促肾上腺皮质激素释放激素后经垂体门静脉系统进入垂体刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）ACTH经血液循环到达肾上腺4.1.1中枢神经对糖、脂代谢的调节直接参与糖、脂代谢调节刺激肾上腺皮质合成和释放以皮质醇为代表的糖皮质激素（GCS)肾上腺髓质合成和释放肾上腺素和去甲肾上腺素4.1神经－内分泌调节功能紊乱4.1.2交感神经对糖、脂代谢的调节4.1神经－内分泌调节功能紊乱中枢神经可通过兴奋交感神经系统、副交感神经系统，调节激素的分泌，影响糖、脂代谢。交感神经末梢释放的肾上腺素、去甲肾上腺素对糖、脂代谢有不同的影响。肾上腺素主要生理机制作用表现在：①促使糖原分解，降低糖原合成②促进糖异生③抑制胰岛素分泌及葡萄糖摄取引起血糖升高是一种强烈的缩血管神经递质，对肝糖产生的作用小于肾上腺素，可影响细胞对脂质的吞噬。Shafi等[38]研究认为，去甲肾上腺素可能通过增加平滑肌细胞胆固醇的摄取促进AS的发展。Born等[39]报道，去甲肾上腺素可通过影响血管壁细胞对脂质的转运而造成脂质的沉积。去甲肾上腺素是调节糖代谢的重要器官，胰岛内β、α、δ细胞受交感、副交感神经支配。胰腺交感神经兴奋胰岛内α细胞胰高糖素分泌增加胰岛内β细胞胰岛素分泌减少血糖升高副交感神经兴奋胰岛内α细胞胰高糖素分泌减少胰岛内β细胞胰岛素分泌增加Benthem等[41]研究发现：胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）：主要指胰岛素敏感细胞对胰岛素介导的葡萄糖摄取及处置的抵抗，是2型糖尿病糖、脂代谢紊乱重要发病机制之一。产生胰岛素抵抗的机制十分复杂，近年来科研工作者对胰岛素、胰岛素受体及其受体后信号转导进行了广泛的研究，使人们对胰岛素抵抗的分子机制有了进一步的理解。目前认为胰岛素抵抗按受体水平的不同分为三类作用缺陷：受体前水平缺陷受体水平缺陷受体后水平缺陷4.糖尿病的发病机制4.2胰岛素抵抗胰岛素结构异常胰岛素生物活性降低胰岛素抗体产生内源或外源胰岛素拮抗激素增加均属于胰岛素受体前水平缺陷的常见表现形式。

其中，胰岛素基因突变引起的结构异常和生物活性降低是胰岛素受体前水平缺陷的主要表现。4.2.1胰岛素受体前水平缺陷4.2胰岛素抵抗胰岛素结构异常：胰岛素基因突变，变异胰岛素的生物活性降低，不能循正常途径代谢，半衰期延长，血中浓度增高表现为高胰岛素血症引发2型糖尿病。迄今已报道的异常结构胰岛素有B25苯氨酸被亮氨酸取代，B24苯丙氨酸被丝氨酸取代，A3缬氨酸被亮氨酸取代等三种变异胰岛素综合征。胰岛素生物活性降低：主要是胰岛素原过多。正常情况下，胰岛β细胞分泌的胰岛素中约含5%胰岛素原。胰岛素基因突变，胰岛素原中C肽与胰岛素的连接点精氨酸由组氨酸替代，导致胰岛素原经蛋白酶作用时水解不完全进入血循环，引起高胰岛素原血症，其生物活性只有胰岛素的5%，表现为糖耐量减低或2型糖尿病[42]｡4.2.1胰岛素受体前水平缺陷4.2胰岛素抵抗胰岛素发挥作用的第一步是与靶器官上受体结合，将胰岛素信号通过胰岛素受体（insulinreceptor，InsR）从细胞膜外转入膜内。胰岛素受体是由2个α亚基和2个β亚基异源四聚体组成的跨膜糖蛋白,α亚基横跨细胞膜，通过膜外部分与胰岛素结合，使膜内的β亚基自身磷酸化，激活β亚基上酪氨酸蛋白激酶活性，再磷酸化其下游底物酪氨酸残基，这样，胰岛素信号即从细胞外转入细胞内，调节细胞生长、增殖、分化及其代谢[43]。4.2.2胰岛素受体水平缺陷4.2胰岛素抵抗细胞膜α亚基α亚基β亚基β亚基胰岛素胰岛素使膜内的β亚基自身磷酸化激活β亚基上酪氨酸蛋白激酶活性再磷酸化其下游底物酪氨酸残基胰岛素受体基因突变所致结构异常胰岛素受体生物合成率降低受体插入细胞膜过程异常受体与胰岛素的亲和力下降酪氨酸激酶活性下降受体降解加速4.2.2胰岛素受体水平缺陷4.2胰岛素抵抗细胞膜上胰岛素受体的缺陷是胰岛素抵抗发生的原因之一，如受体数目减少和受体亲和力降低，都可以影响机体对胰岛素的反应性和敏感性，导致胰岛素调节代谢的作用减弱，发生胰岛素抵抗。等为胰岛素受体水平缺陷的主要表现胰岛素与胰岛素受体结合后，通过细胞内一系列信号转导机制介导其多种生理效应。胰岛素信号转导途径目前已知至少有两条：一条是酪氨酸激酶途径，即通过胰岛素受体底物（insulinreceptorsubstrates，IRSs）激活磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidylinositide-3kinase，PI-3K)途径，或称PI-3K信号转导途径；另一条是非酪氨酸激酶途径，即通过Grb2/SOS和RAS蛋白活化丝裂原激活蛋白激酶（mitogen-activatedproteinkinase，MAPK）途径[45]。4.2.3胰岛素受体后水平缺陷4.2胰岛素抵抗胰岛素主要通过酪氨酸激酶途径介导其代谢调节作用，其作用信号传递的基本途径是：从胰岛素→胰岛素受体（InsR）→胰岛素受体底物（IRSs）→磷脂酰肌醇-3激酶（PI-3K）→效应分子→细胞代谢。在其通路上，任何环节发生障碍都可导致受体后缺陷，引起胰岛素生物效应降低。胰岛素受体后缺陷在2型糖尿病发病机制中占有突出位置。目前学者们从胰岛素受体（InsR）、胰岛素受体底物（IRSs）、磷脂酰肌醇-3激酶（PI-3K）、葡萄糖转运蛋白、靶酶系统的障碍及相关基因缺陷等方面进行了广泛的研究。酪氨酸激酶途径高血糖对机体的不良影响，称为“葡萄糖毒性作用”，是长期高血糖造成的一种病理的、持续的、不可逆的状态。广义上指高血糖对全身组织的损害，为引起各种慢性并发症的主要原因；狭义上指慢性高血糖加重胰岛素分泌缺陷及抵抗，从而加重糖尿病。高血糖作为糖尿病的主要代谢异常，可引起广泛的周围组织、器官损伤，并参与糖尿病慢性并发症的形成。葡萄糖毒性作用的机制复杂，目前尚不十分清楚，它涉及到胰岛β细胞的功能缺陷所导致的对葡萄糖诱导的胰岛素释放感受系统的障碍，以及细胞内的胰岛素分泌调控异常等因素。其可能的机制和作用环节与以下几方面有关。4.3葡萄糖毒性作用最新研究表明，以往所认为的肥胖症及2型糖尿病患者存在的“高胰岛素血症”,实际上应为“高胰岛素原血症”，即不成比例胰岛素原及相关中间产物分泌增加，胰岛素原(IP)/免疫活性胰岛素(IRI)值升高。产生这一现象的机制归因于长期高血糖继发的β细胞分泌失衡[68]。生理情况下，胰岛素原在一系列酶作用下转变为胰岛素和C肽，长期高血糖使多数β细胞处于持续活化状态，以满足不断增加的胰岛素分泌需求。胰岛素原合成、转变速度加快，因其在β细胞内停留时间显著缩短，部分胰岛素原尚未完全转变为胰岛素即分泌入血，最终导致血中不成比例胰岛素原及相关中间产物分泌增加，IP/IRI值升高[69]｡4.3葡萄糖毒性作用4.3.1糖毒性作用使胰岛素原合成及释放增加长期高血糖使胰岛素特异性转录因子合成减少，或与相应启动子结合能力降低，使胰岛素基因转录障碍，胰岛素合成及分泌减少，最终导致β细胞葡萄糖诱导的胰岛素分泌功能缺陷。Marshak等[70]研究表明，高血糖可使胰十二指肠同源盒基因转录因子-1(PDX-1)与胰岛素基因启动序列结合能力显著下降。Harmon等[71]选用Zucker糖尿病肥胖大鼠进行的体内试验，再次证实了PDX-1在葡萄糖引发胰岛素基因转录中的重要作用。到目前为止，人们肯定了高血糖对胰岛素基因转录的影响，至于该过程是否可逆及在引起β细胞葡萄糖诱导的胰岛素分泌缺陷中的重要性有待于进一步研究｡4.3葡萄糖毒性作用4.3.2糖毒性作用使胰岛素基因转录障碍β细胞耗竭理论认为，长期高血糖使胰岛素需求不断增加，胰岛素释放超过β细胞本身的合成能力，细胞内胰岛素储存池空虚，故表现为基础胰岛素分泌水平升高，而葡萄糖诱导的胰岛素分泌功能下降。Moran[72]及Kilpatrick等[73]提出了葡萄糖失敏感概念，认为葡萄糖失敏感产生机制可能为长期高血糖使葡萄糖刺激－胰岛素分泌反应链中，K+通道关闭后的某一环节，如细胞膜除极化、Ca2+通道开放、Ca2+内流、胰岛素颗粒聚集及胞吐等异常所引起。有研究显示，高血糖可使β细胞膜上ATP依赖性K+通道关闭发生障碍而直接影响含胰岛素颗粒的胞溢作用而致胰岛素分泌缺陷。最新研究显示，葡萄糖失敏感可能与高血糖长期、持续刺激后引起细胞内Ca2+浓度异常有关[74]｡4.3葡萄糖毒性作用4.3.3糖毒性作用使β细胞耗竭及葡萄糖失敏感细胞凋亡是机体维持正常组织形态和一定功能的主动自杀过程，它是一种生理机制，在维护机体内环境稳定方面发挥着极为重要的作用，但细胞凋亡过高或过低都会对机体产生不利的影响。长期的高血糖环境可以导致胰岛β细胞凋亡增多而增殖减少。Cerasi等[75]研究发现，2型糖尿病动物的胰岛β细胞凋亡率比非糖尿病组增加14倍。Milburn等[77]研究表明，肥胖型2型糖尿病早期有胰岛素β细胞代偿性的增生和肥大，胰岛素分泌量增加，晚期胰岛β细胞功能衰竭，数量减少，并且存在胰岛萎缩的现象。Shimabukuro等[78]用Zucker糖尿病肥胖大鼠研究显示，在2型糖尿病发生前胰岛β细胞就有高水平凋亡发生，糖尿病发生后，有更高水平的凋亡发生。张红杰等[79]进一步用OLETF大鼠证实了这一观点。4.3葡萄糖毒性作用4.3.4糖毒性作用使胰岛β细胞凋亡增加GluT2是存在于β细胞膜内的一种特殊跨膜转运蛋白。生理情况下，葡萄糖经GluT2进入细胞内，与葡萄糖激酶共同形成葡萄糖感受器，调节胰岛素合成与分泌，故GluT2在维持β细胞正常的胰岛素分泌功能中起着重要作用。长期高血糖可抑制β细胞的GluT2基因的表达，使细胞膜上的GluT2数目减少，从而使血中葡萄糖主动转运入细胞内受阻，葡萄糖转运障碍，导致β细胞胰岛素分泌功能缺陷。4.3葡萄糖毒性作用4.3.5糖毒性作用使β细胞表面葡萄糖转运蛋白2（GluT2）基因表达减少近年来研究发现，糖尿病的慢性持续高血糖状态可促进机体蛋白质发生非酶糖基化反应，使AGEs增加，AGEs过度产生和积累会对机体产生诸多不利影响。一方面AGEs通过其本身化学特性产生直接病理作用；另一方面，通过细胞膜上的AGEs受体与其结合，刺激细胞合成和释放一系列的细胞因子和生长因子，从而影响组织细胞的增殖、分化及基质的合成和分泌，产生间接病理作用。人体内许多蛋白如血红蛋白、高密度脂蛋白、神经蛋白、基底膜蛋白、胶原蛋白等在高糖环境中都可以发生糖化，从而成为引起糖尿病并发症的主要原因之一｡4.3葡萄糖毒性作用4.3.6糖毒性作用使晚期糖基化终末产物（AGEs）增加综上所述，高血糖通过不同的机制在诸多方面对β细胞产生影响，而β细胞通过自身各方面调整来适应高血糖环境。这种调整，在一定范围内可使β细胞能够继续保持正常功能，维持机体代谢平衡，但同时也加重了β细胞损伤，加速糖尿病及其并发症的发生、发展。因而对糖毒性的进一步研究，一方面可为临床更好的治疗糖尿病提供理论依据，另一方面可为探讨高血糖在糖尿病发病中的重要作用及寻找新的、更有效的治疗途径开启新的窗口。4.3葡萄糖毒性作用脂毒性是指游离脂肪酸（freefattyacids,FFA）浓度增高或细胞内脂肪含量增多，超过了组织氧化的能力，过多的脂肪酸通过引起或加重胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能损害，启动或促进2型糖尿病的发病，其主要作用部位为肝脏、肌肉以及胰腺。近年来，脂毒性和2型糖尿病及其并发症发病机制相互关系的研究得到了人们普遍关注。4.4脂肪毒性作用Steinberg等[80]研究发现胰岛素可通过扩张血管增加骨骼肌中的血流量，在胰岛素抵抗状态下，胰岛素对骨骼肌血流量的调节作用减低，用FFA灌注8h后，胰岛素增加骨骼肌血流量的作用降低了50%，表明脂毒性作用可通过减少胰岛素靶组织的血流量来降低其对葡萄糖的摄取。胰岛素随血流到达靶组织，必须穿过内皮细胞才能与靶细胞上的胰岛素受体结合发挥作用，Hamilton[81]报告指出，脂毒性可降低胰岛素穿越内皮细胞的能力，促进胰岛素抵抗形成。4.4.1脂毒性作用抑制胰岛素和葡萄糖输送到靶细胞4.4脂肪毒性作用主要表现在以下三个方面：其一，抑制葡萄糖进入细胞内：Zierath等[82]研究显示，高脂饮食后，胞内GluT4向质膜转运受阻。其二，抑制葡萄糖的氧化分解：脂毒性对葡萄糖的氧化抑制作用可用经典的葡萄糖-脂肪酸循环学说来解释[84]，即FFA和葡萄糖之间存在氧化竞争，脂代谢和葡萄糖代谢相互影响，FFA的氧化增加可以抑制葡萄糖的氧化，反之亦然。其三，抑制葡萄糖的非氧化利用：脂毒性也可抑制葡萄糖的非氧化途径，即肌糖原合成途径[88]。4.4.2脂毒性作用抑制外周葡萄糖的摄取和利用4.4脂肪毒性作用肝脏内源性葡萄糖来源包括糖异生及肝糖原分解。生理情况下，胰岛素有促进肝糖原合成，抑制肝糖原分解的作用，脂毒性作用能减弱这种作用，使肝糖输出增加，从而加重糖、脂代谢紊乱的形成。Roger等[89]在中心性肥胖患者的研究中发现，肝脏局部的FFA水平增加，可导致肝脏对胰岛素的抵抗，从而肝糖输出增加。Boden等[90]研究表明，FFA对内源性葡萄糖生成增多的影响主要是增加肝糖原的分解而不是肝糖异生，FFA可能通过影响与糖原分解代谢有关的酶的活性增加糖原分解，具体机制未明。但也有研究发现，输注FFA并未能影响肝糖输出，提示肝脏对血糖的调节受多种因素的影响，脂毒性对肝脏的影响仍有待进一步研究｡4.4.3脂毒性作用增加肝糖输出4.4脂肪毒性作用脂毒可通过抑制肌肉对葡萄糖的摄取和利用引起胰岛素抵抗。Zierath等[91]对正常小鼠输注乳化脂肪使FFA升高，发现GluT4在细胞膜表面表达减少。同时，脂毒也可通过TG在肌组织中的沉积，加重胰岛素抵抗。Levin等[92]研究发现，肌细胞内脂肪与全身胰岛素敏感性呈负相关,与其他提示胰岛素敏感性的指标如体重指数、腰臀围比或总体脂含量相比，肌细胞内脂肪与胰岛素敏感性的相关性更好。Pan等[93]研究发现，胰岛素抵抗和靶细胞膜上的脂肪酸含量密切相关。肌组织中TG沉积可增加细胞膜上的脂肪酸含量，影响GluT4的转位和胰岛素受体磷酸激酶的活性，从而加重胰岛素抵抗。4.4.4脂毒性作用降低肌肉组织对胰岛素的敏感性4.4脂肪毒性作用脂毒对脂肪细胞的影响是复杂的、双向的。一方面循环中FFA升高使脂质过度沉积，导致脂肪细胞体积增大伴数目增加；另一方面，增大的脂肪细胞通过细胞膜表面胰岛素受体密度降低引起胰岛素抵抗[95]。脂肪细胞不仅是储存能量的场所，也是参与内分泌的重要器官。在肥胖状态下，增大的脂肪细胞也可通过分泌一系列激素和细胞因子，如FFA、血浆纤溶酶原活化抑制剂、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、瘦素、抵抗素及脂联素等引起或加重胰岛素抵抗[96-97]。4.4.5脂毒性作用降低脂肪组织对胰岛素的敏感性4.4脂肪毒性作用胰岛β细胞功能衰竭是糖尿病发病的另一重要环节。FFA升高和胰腺β细胞内脂质增多均可引起β细胞功能损害，主要体现在以下几个方面。一，影响胰岛β细胞分泌功能二，增加胰岛β细胞凋亡三，使凋亡基因的调控异常四，抑制胰岛β细胞增殖4.4.6脂毒性作用促进胰岛β细胞功能衰竭4.4脂肪毒性作用综上所述，血循环中持续高水平的FFA，一方面使脂质沉积在肝脏、肌肉等非脂肪组织，造成该组织的胰岛素抵抗，另一方面损害胰岛β细胞分泌功能，加剧胰岛β细胞凋亡，从而导致或加重2型糖尿病及其并发症的发生、发展。可以说，FFA水平升高贯穿了2型糖尿病胰岛素抵抗、高胰岛素血症、胰岛β细胞分泌功能减退发病机制的全过程，脂毒性在2型糖尿病的发病机制中发挥了重要的作用。4.4脂肪毒性作用随着近10余年来分子生物学技术的迅猛发展，应用聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）技术及限制性内切酶酶切技术、分子杂交技术等推进了从分子基因水平来认识2型糖尿病糖、脂质代谢紊乱的发生机制。近年来遗传缺陷理论在2型糖尿病糖、脂代谢紊乱中的意义日渐重视。研究认为一些控制糖、脂代谢及能量代谢基因的遗传缺陷可能是2型糖尿病糖、脂代谢紊乱的发病基础。如：载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）基因缺陷脂蛋白脂酶（lipoproteinlipase，LPL）基因缺陷肿瘤坏死因子(TNF)基因缺陷4.5遗传缺陷正常情况下，自由基的产生和清除保持平衡。但在糖尿病、高血脂、高血压等病理情况下，体内自由基大大增加，超过了机体自身的清除能力，从而产生氧化应激反应，使多种细胞成分发生氧化应激而导致组织损害，发生疾病。同时，机体内存在两类自由基防御系统：一类为酶促防御系统，包括超氧化物歧化酶(superoxidedismutase，SOD)、过氧化氢酶(catalase，CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶等；另一类是非酶促防御系统，包括维生素C、维生素E、巯基化合物等，它们对清除自由基、保护细胞起重要作用。近年来研究表明，自由基产生增多和抗氧化能力减弱是糖尿病糖、脂代谢紊乱发生的重要机制之一[108]。4.6氧化应激

氧化应激能从多方面影响糖、脂代谢，加速糖尿病血管并发症的发生。主要表现在：①自由基直接与脂类、蛋白质反应参与糖尿病及并发症的发生;②自由基及其氧化应激产物可直接攻击DNA，造成细胞分化功能障碍，增殖周期延长，导致细胞发生凋亡;③自由基可以加速AGEs的形成，而AGEs能催化脂质过氧化产生更多的自由基，形成一种恶性循环;④自由基攻击体内抗氧化系统而降低抗氧化能力。目前，研究最多的是氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)及其相应的免疫复合物在2型糖尿病中的发生机制[109-112]。4.6氧化应激总之，2型糖尿病糖、脂代谢紊乱涉及多个因素和多种机制，人体间亦存在很大差异，其中，既包括由2型糖尿病本身的代谢缺陷，如胰岛素抵抗所致的胰岛素功能障碍和糖耐量减退，也包括了一些可能同时对胰岛素抵抗、2型糖尿病、肥胖、高脂血症的产生具有相同作用的环境因素。4.6氧化应激1.葡萄糖进入细胞减少2.糖原合成减少3.糖酵解减少4.磷酸戊糖通路减弱5.三羧酸循环减弱6.糖原分解增多7.糖异生增强8.肝糖生成增多9.糖代谢酶功能失常5糖尿病的病理表现糖代谢紊乱病理变化葡萄糖利用减少葡萄糖生成增加载脂蛋白A（ApoA）减少载脂蛋白B（ApoB）升高载脂蛋白C（ApoC）异常载脂蛋白E（ApoE）缺乏5糖尿病的病理表现脂代谢紊乱病理变化HDL减少VLDL升高LDL升高脂蛋白(a)升高1.甘油三酯代谢异常2.胆固醇代谢异常3.脂蛋白代谢异常4.载脂蛋白代谢异常激素敏感性脂肪酶（HSL）活性增强脂蛋白脂酶（LPL）活性降低卵磷脂胆固醇酰基移换酶（LCAT）降低脂质转运蛋白（LTP）升高甘油三酯脂肪酶（HL）减少5.脂代谢酶功能失常根据1999年WHO专家咨询报告糖尿病诊断标准如下：

①糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol·L-1；或2h血糖≥11.1mmol·L-1；或随机血糖≥11.1mmol·L-1。②糖耐量损害：空腹血糖＜7.0mmol·L-1,2h血糖≥7.8mmol·L-1。③空腹血糖损害：6.1mmol·L-1≤空腹血糖＜7.0mmol·L-1,2h血糖＜7.8mmol·L-1。6糖尿病的诊断标准近年来，现代医学对糖尿病的治疗的研究已取得较大进展，饮食疗法、运动疗法、药物疗法构成了糖尿病治疗的三大支柱。7糖尿病的临床治疗合理安排膳食坚持运动锻炼服用药物＋＋7糖尿病的临床治疗7.1非药物治疗宣传教育饮食控制运动锻炼7.2药物治疗常用降糖药物常用降脂药物一、磺酰脲类：甲苯磺丁脲氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）二、双胍类：苯乙双胍（降糖灵）二甲双胍（降糖片）三、α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖7.2.1常用降糖药物甲苯磺丁脲氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列波脲（克糖利）作用机制：①刺激β细胞分泌胰岛素②增加靶细胞表面膜上胰岛素受体数目③促进肝糖原合成和抑制肝糖原分解，促进糖向细胞内转运；④加强外周组织对葡萄糖的摄取和利用等胰外途径发挥降糖作用；⑤提高靶细胞对胰岛素的亲和力，加强胰岛素与靶细胞的结合；⑥改善脂代谢，降低血小板的黏附与聚集，增加纤维蛋白溶解活性，降低血液黏度等，有利于并发症的防治。一、磺酰脲类7.2.1常用降糖药物甲苯磺丁脲（D－860）：为第一代磺脲类降糖药。该药餐前30min口服，口服后胃肠吸收快，3～4h达高峰。生物半衰期为4.5～6.5h，药效可维持6～12h。在血循环中95%与蛋白结合，大部分在肝脏中代谢为羟D-860和羧D-860，代谢产物降糖作用很弱。24h内90%经肾脏排泄，近期疗效80%左右。副作用：国外报道该药引发心血管并发症，现已少用。国内报道主要为厌食、腹胀等胃肠反应，有少数可出现皮疹、黄疸、白细胞减少。对肝肾功能不良者慎用，亦可偶发甲状腺功能减退症。一、磺酰脲类7.2.1常用降糖药物氯磺丙脲：为第一代磺脲类降糖药。该药口服后8～10h达高峰，胃肠吸收相对较快。生物半衰期为24h，药效长达36h以上，可延长至60h。该药在血循环中也与白蛋白结合，但在肝内代谢相对较少。多以原形100％由肾脏缓慢排泄。代谢产物有降糖作用。因其作用时间最长，易发生低血糖反应，易损害肝脏、肾脏、减少血细胞。肾功能不全、老年糖尿病患者不宜使用。由于副作用较大，目前临床已不用。一、磺酰脲类7.2.1常用降糖药物格列苯脲（优降糖）：为第二代磺脲类降糖药。该药口服后15～20min血糖开始下降，90min达高峰。生物半衰期约为10～16h，作用持续时间可达24h。作用强而快，其强度为D-860的200倍。在肝脏中代谢，代谢产物无活性或弱活性，经胆汁和肾脏排泄各占50%，促进周围组织对葡萄糖的利用。近年来有研究提示，该药可通过胰外途径发挥降糖作用。有抗血小板聚集作用。该药药效长达24h，较易引起低血糖反应，甚至导致严重低血糖昏迷。因此，老年人和肝、肾功能不全以及有严重心、脑血管病变者应慎用或不用。一、磺酰脲类7.2.1常用降糖药物格列吡嗪（美吡达）：为第二代磺脲类降糖药。该药口服吸收快而完全，30min后开始生效，l～3h血中浓度达高峰，半衰期为2～4h，作用持续时间达24h。服用时可从小剂量开始，逐渐调整剂量，每次增加剂量的幅度为2.5～5mg。主要在肝脏内代谢，代谢产物无活性，在24h内经肾脏排泄达90%，无明显蓄积作用，故不易发生低血糖。降糖强度仅次于优降糖，较D-860强100倍。可抑制血小板聚集和促进纤维蛋白溶解。能降低TG、TC，升高HDL-C等,有利于纠正脂质代谢紊乱。临床约有1%～2%的患者可出现过敏性皮疹、恶心、呕吐、胃痛、腹泻等胃肠道反应，饮酒及进食不规律者有时可出现低血糖反应。一、磺酰脲类7.2.1常用降糖药物一、磺酰脲类格列齐特（达美康）：为第二代磺脲类降糖药。该药口服后在胃肠道吸收迅速，3～4h血中浓度可达高峰，半衰期为10～12h，作用持续时间可达24h，60%～70%由肾脏排泄。在肝脏内代谢为羟基代谢物等，这些代谢产物和2%的原形大部分经肾脏排泄，小部分经胃肠道排出。降糖作用较温和，强度为D-860的10～20倍。促进胰岛β细胞分泌胰岛素，恢复葡萄糖刺激胰岛素早期分泌峰及第二时相分泌，增强胰岛β细胞的敏感性，改善受体后胰岛素抵抗。具有明显的抗血小板聚集和黏附作用，增强血小板磷脂酶活性，增强血管壁纤维蛋白的溶解作用。减轻血管壁对肾上腺素的过度收缩，对抗毛细血管血栓的形成，改善异常血液流变学。该药副作用较少，有少数病人可出现皮肤黏膜过敏性荨麻疹、恶心、呕吐、胃痛、腹泻等胃肠道反应，以及血小板减少、粒性白细胞缺乏性贫血等，停药后可恢复。7.2.1常用降糖药物一、磺酰脲类格列喹酮（糖适平）：为第二代磺脲类降糖药。该药口服后吸收快且完全，2～3h在血中浓度可达高峰，半衰期1～2h，8h后血中几乎测不出。主要在肝脏内代谢，代谢产物无降血糖作用，其中95%从胆道经肠随粪便排出，5%从肾脏排泄。适用于老年糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。该药日剂量范围大，易调整，大剂量不易产生低血糖反应，同时毒副作用小，容易耐受，故较为安全。目前在欧美和世界许多国家广泛使用。7.2.1常用降糖药物苯乙双胍二甲双胍作用机制为：①增强周围组织的无氧酵解，增加糖的利用，改善葡萄糖耐量；②增强胰岛素与外周组织胰岛素受体的亲和力及葡萄糖运载体向细胞膜转位结合，改善胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗，促进葡萄糖的摄取、利用和有氧氧化；③抑制肠道葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖；二、双胍类降糖药物（BG）7.2.1常用降糖药物④抑制肝糖生成，降低肝糖原异生；⑤改善脂代谢，降低VLDL、TG水平，升高HLD-C水平，抑制肠道胆固醇生物合成和贮存；⑥降低机体动脉平滑肌细胞和成纤维细胞生长，降低因缺氧引起上皮细胞增生；⑦抑制血小板积聚，增加纤溶活性，降低血管通透性，增加动脉舒缩力和血流量。苯乙双胍（降糖灵）：该药口服后易吸收，2～3h达高峰，作用持续时间6～7h，半衰期2～4h。50%从胃肠道吸收，l/3在肝内代谢为羟基乙双胍，2/3以原形从尿中排泄。可出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应，长期大剂量服用可诱发乳酸性酸中毒，酮尿及血小板减少，尤其老年患者更易出现酮症，应慎用。欧美，日本等许多国家已禁用，我国也已少用。

二、双胍类降糖药物（BG）7.2.1常用降糖药物二甲双胍（降糖片）：该药服用后主要在小肠吸收，2h达高峰；肠壁药物浓度为血浆浓度的10～100倍，肝、肾、唾液中的浓度为血浆浓度的2倍。该药不与血浆蛋白结合，在肝内不被代谢，90%原形从肾脏排泄，血浆半衰期为1.5～4.5h，在12h内清除90%。降糖作用主要机制为：增加周围组织糖无氧酵解。增加多种细胞的胰岛素受体数量，增加胰岛素受体磷酸化作用，增加酪氨激酶活性；主要增加骨胳肌对葡萄糖的摄取。抑制肝糖原生成，减少肝糖输入血中，可使2型糖尿病患者餐后血糖高峰降低和延迟，但吸收总量不变。二、双胍类降糖药物（BG）7.2.1常用降糖药物降低血VLDL、TG、TC，增加HLD-C。降低2型糖尿病患者的体重。改善高胰岛素血症和胰岛素抵抗，为一种抗高血糖、抗动脉硬化的药物。副作用：有恶心、呕吐、腹泻等不良反应，但乳酸性酸中毒显著少于降糖灵，过量易引起维生素B1吸收不良。有肝肾功能损害、心肺功能不全、贫血、孕妇、酗酒、乳酸性酸中毒史等患者禁用。

二、双胍类降糖药物（BG）7.2.1常用降糖药物α-葡萄糖苷酶抑制剂被列为第三类口服降糖药。该类药能延缓小肠对葡萄糖的吸收，主要降低餐后血糖，国外已较广泛的用于临床，国内己开始试用。近年来已进入临床应用的有阿卡波糖。阿卡波糖作用机制为：①改善糖代谢：阿卡波糖在小肠上皮可竞争性抑制α-淀粉酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，以延缓蔗糖、淀粉的消化、吸收。三、α-葡萄糖苷酶抑制剂（CIGE）7.2.1常用降糖药物②改善脂代谢：阿卡波糖可通过降低VLDL的合成而降低血TG水平改善脂代谢，降低血TC、FFA、LDL-C水平，并使肝内合成酶活性恢复正常，有利于防止AS和延缓血管并发症的发生和发展。③调节激素：阿卡波糖可调节肠-胰岛素轴激素的餐后血浆浓度。抑制抑胃酶、肠促胰液素、C-肽和促胰酶素餐后的升高。④改善其他物质代谢：阿卡波糖能增加脂肪、水、氮、铁、铬从粪便的排泄。口服阿卡波糖300mg后2h，血中浓度可达高蜂，半衰期为8h。主要在肠道降解，或以原形由粪便排出，尿排出1.7%。阿卡波糖是碳水化合物消化过程中最后阶段的竞争性抑制剂，延缓肠腔内对双糖、低聚糖和多糖中的葡萄糖的释放，降低餐后血糖和血浆胰岛素水平，使全天血糖平稳，并可降低血浆血红蛋白。阿卡波糖适用于1型、2型糖尿病患者，不会出现低血糖。三、α-葡萄糖苷酶抑制剂（CIGE）7.2.1常用降糖药物阿卡波糖的副作用较多，有资料提示，约57%的患者出现不同程度的不适，其中腹胀30%，腹泻15%，腹部痉挛性疼痛8%，顽固性便秘5%，部分病例出现头痛、头晕、乏力、皮肤瘙痒等。

目前常用的调脂西药HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)纤维酸衍生物（贝特类）胆汁酸螯合剂胆酸结合树脂烟酸及其衍生物7.2.2常用调脂药物辛伐他汀（舒降之）洛伐他汀（美降脂）普伐他汀钠（普拉固）氟伐他汀（来适可）阿托伐他汀作用机制：通过竞争性抑制HMG-CoA还原酶，使细胞内胆固醇的合成受阻，降低胆固醇浓度。不良反应：有2%～3%的患者有胃肠道功能紊乱、恶心、呕吐、失眠、肌肉触痛及皮疹，约2%的患者肝源性转氨酶升高，停药后恢复正常。较严重的不良反应为导致横纹肌溶解症。禁忌：孕妇、哺乳期妇女、活动性肝病患者不能使用。一、HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)7.2.2常用调脂药物吉非贝齐（诺衡）苯扎贝特（必降脂）非诺贝特（立平脂）作用机制：抑制肝细胞内TG和VLDL合成，增强LPL活性，促进肝脏对TG和VLDL的清除。单纯高TG血症或以TG升高为主的混合型血脂异常患者首选贝特类药。不良反应：消化不良、胃肠胀气和腹泻。增加胆结石危险性，有时会致转氨酶升高、尿素氮、肌酐升高、皮疹等。这类药物最严重的潜在不良反应是肌炎，特别是对于肾功能受损的病人。因此当病人有肝肾功能不全、出血倾向或胆石症时禁用。二、纤维酸衍生物（贝特类）7.2.2常用调脂药物烟酸是现有升高HDL-C和降Lp(a)水平最有效的药物。氨甲吡嗪(乐脂平)是一种烟酸类衍生物，能有效地降低血浆TG和TC水平，且副作用比烟酸较少。作用机制：抑制组织释放FFA，减少TG、VLDL及LDL的生成；激活LPL，加速VLDL的降解；抑制肝脏甘油三酯脂酶（HL），增高HDL水平。不良反应：皮肤潮红、瘙痒、皮疹、胃肠道不适、肝功能异常、增加血尿酸、加重痛风性关节炎等，升高血糖。因此烟酸在糖尿病合并高脂血症治疗中不宜作为一线药物只能用在顽固性高脂血症的病人且须密切随诊。三、烟酸及烟酸衍生物7.2.2常用调脂药物考来烯胺(消胆胺)考来替泊作用机制：减少胆酸的肠肝循环，使肝脏TC代偿性合成新的胆酸，从而消耗肝脏TC储备，刺激LDL受体表达，由此降低血LDL-C浓度。不良反应：胃肠道症状，如便秘、腹痛、腹胀等。该药增加肝VLDL的产生，有升高TG的倾向，故不适用于糖尿病单纯合并高TG血症者。四、胆酸结合树脂类药物（胆汁酸鳌合剂）7.2.2常用调脂药物目前一般认为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病的发病基础。在2型糖尿病的发病机制中，最主要的因素是骨骼肌、脂肪和肝脏的胰岛素抵抗，以及β细胞胰岛素分泌功能缺陷。在病程的早期，患者存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，血糖往往升高不明显甚至正常，随着病程的发展，患者β细胞功能的代偿机制逐渐衰退，最终发生典型的2型糖尿病及其并发症。8结语糖尿病糖、脂代谢紊乱是一个整体。在治疗上，要从疾病的整体观念出发，全面考虑，避免单独降糖治疗，加重脂代谢紊乱和胰岛素抵抗，必须把调脂治疗、增加胰岛素敏感性治疗同降糖治疗放在同等重要的地位，这将有利于对糖尿病、高脂血、动脉粥样硬化性病变等疾病的防治，达到控制糖尿病慢性并发症发生的目的，针对那些有遗传背景的人群，应注意避免肥胖，少吃甜食，加强监测，尽早的发现潜在的或亚临床型的2型糖尿病，以便及时治疗，减少糖尿病的危害。8结语谢谢！强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占50%，而大气中的二氧化碳有70%是燃烧石化燃料排放的。我们可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、农作物生产力下降、动植物行为发生变异等气候变化带来的影响。我国最近两年干旱频发，有相当部分原因是受到全球气候变化问题的影响，而这也是我们目前面临的最复杂、最严峻的挑战之一。长江江西九江段裸露出来的江滩湘江长沙橘子洲以西河床（2009年）江西赣江南昌段裸露的桥墩（2009年）温室效应导致气候变化，打破降雨平衡，旱涝频发洪水泛滥——当大自然露出锋利的爪牙，

我们才发现自己原来是如此脆弱，不堪一击！温室效应导致冰川融化

北极熊等极地生命形态遭遇严重的生存危机受世界气候变化影响，曼谷遭遇洪水

温室效应导致的冰川融化还将造成海平面升高的后果，它将直接威胁到沿海国家以及30多个海岛国家的生存和发展。美国环保专家的预测更令人担忧，再过50年～70年，巴基斯坦国土的1/5、尼罗河三角洲的1/3以及印度洋上的整个马尔代夫共和国，都将因海平面升高而被淹没；东京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等许多沿海城市也将完全或局部被淹没。

目前，在温室气体排放方面，我们国家正保持领先优势并有继续将其扩大的趋势！！！

马尔代夫倒计时：预计将于90年内被海水淹没。原因：全球变暖导致海平面上升.

马尔代夫是一个群岛国家，80%是珊瑚礁岛，全国最高的两座岛屿距离海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球变暖影响最严重的国家.在过去一个世纪里，该国家海平面上升了约20厘米，根据联合国政府间气候变化问题研究小组的报告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。届时，马尔代夫将面临灭顶之灾。太平洋上的一颗美丽的翡翠——马尔代夫澄澈的碧蓝海水上徜徉着白云——这就是人间天堂婆娑的椰树，洁白的沙滩，舒适的躺椅

图瓦卢倒计时：预计将于未来50至100年消失。原因：气候变暖导致海平面上升.

这个由9座环形珊瑚岛群组成、平均海拔1.5米的小国家每逢二三月大潮期间，就会有30%的国土被海水淹没。近20年来，这些由珊瑚礁形成的海岛已被海水侵蚀得千疮百孔，土壤加速盐碱化，粮食和蔬菜已很难正常生长。事实上，图瓦卢人从2001年就已开始陆陆续续地告别自己的国家，迁往美国、新西兰等国。澳大利亚大堡礁倒计时：20年消失原因：全球变暖和人为破坏大堡礁1981年被列入自然类世界遗产，支撑着规模巨大的旅游业。然而，自上世纪80年代以来，由于全球变暖导致海洋酸性增加以及人为破坏，珊瑚渐渐在人们的视线中消失。海洋学家查利·沃隆今年7月公布的一份报告指出，全球气候变暖将在短短20年时间内让大堡礁荡然无存。

美丽的澳大利亚大堡礁大堡礁色彩缤纷的美丽珊瑚礁和鱼群大堡礁的明星——与海葵共生的小丑鱼

南北极倒计时：50年消失原因：全球变暖导致冰帽融化温室效应造成全球气温升高已经使得两极冰帽开始融化，冰帽融化不仅直接冲击当地的生态环境，使现存的南北极生物面临灭绝，南北极也渐渐消亡。全球海平面上升，许多低洼地区的国家甚至会因此而被淹没。以上几个现实中正在慢慢被证实的例子，已经为我们敲响了最刺耳的警钟，如果我们再不及时采取强有力的措施，那么，后果将不堪设想。我们，需要尽可能为子孙后代留下一个相对较好的生存环境，这是我们每个人义不容辞的责任！【开普勒-22b】科学家用开普勒望远镜发现首颗适合居住星球美国航空航天局（NASA）12月5日宣布，该局通过开普勒太空望远镜项目证实了太阳系外第一颗类似地球的、可适合居住的行星。报道称，NASA表示，科学家们利用开普勒太空望远镜在距地球约600光年的一个恒星系统中新发现了一颗宜居行星。该行星被命名为“开普勒-22b”，半径约为地球半径的2.4倍，这是目前被证实的最接近地球形态的行星。目前，该行星的主要成分尚不清楚，绕恒星运行的周期约为290个地球日。这颗行星围绕运转的母恒星比太阳略小、略冷，但和太阳一样属于比较稳定、寿命比较长的恒星。因此，这也是首次在与太阳系类似的恒星系统中发现宜居行星。最新发现的行星“不冷不热”，温度大约为22.2℃，正好适合人类居住。此外，这颗行星上还可能有液态水，而液态水被科学家视为生命存在的关键指标。据悉，相关研究成果将发表在美国《天体物理学》杂志上。各种水体污染继续加剧，“清流”变“浊流”超标排放造成河流的污染，导致大量鱼类死去，仍存活的鱼类体内也富集了数量不一的各类有害物质酸性气体超标排放导致酸雨形成酸雨频降导致严重污染

以下是全国酸雨分布示意图我国三大酸雨区包括(我国酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨区：是仅次于华中酸雨区的降水污染严重区域。2.华中酸雨区：目前它已成为全国酸雨污染范围最大，中心强度最高的酸雨污染区。3.华东沿海酸雨区：它的污染强度低于华中、西南酸雨区。我国酸雨主要分布地区是长江以南的四川盆地、贵州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、广东等省。在华北，很少观测到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空气湿度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯马、京津、丹东、图们等地区现在也出现了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括对人体健康、生态系统和建筑设施都有直接和潜在的危害。酸雨还可使农作物大幅度减产，特别是小麦，在酸雨影响下，可减产13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，导致蛋白质含量和产量下降。酸雨对森林和其他植物危害也较大，常使森林和其他植物叶子枯黄、病虫害加重，最终造成大面积死亡。空气中的二氧化硫先与空气中的氧气反应生成三氧化硫，再与氢离子结合生成浓硫酸，浓硫酸再与水反应生成酸雨。酸雨具有腐蚀性，人体遇到酸雨很容易得皮肤癌。被酸雨毁坏的丛林，其危害超乎想象受到酸雨腐蚀影响的乐山大佛

长明灯、长流水等现象屡见不鲜，这些琐碎的细节造成了当今社会能源、资源的大量浪费。3节能减排是改善日常能源和各种资源浪费严重的有力措施长流水现象随处可见

在此，我想向各位在此通报我们各类资源占有率：我国水资源总量占世界水资源总量的7%，居第6位。但人均占有量仅有2400m3，为世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13个贫水国之一;我国森林面积为15894．1万公顷，全国森林覆盖率达到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄积量只有世界人均蓄积量的1／8;当前，我国天然气产量仅居世界第19位，占世界总产量的1%，消费量排名在世界第20位以后；消费量是世界总量的0.9%。节能减排对大至国家、小至个人都是很有意义的一件事情！

首先，国家在节能减排政策方面不断出台各种强制性政策，不断提高对各类企业节能减排组织机构与能力建设的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加节能减排方面的财政预算,在税收、价格等方面有各种激励机制，激发企业节能减排的热情；再次，自主节能减排可以企业降低生产经营成本，具有非常直观的经济效益；最后，节能减排是衡量一个企业是不是一个有强烈社会责任意识的优秀企业的重要标准（即你所在的企业是否受人尊重）。4节能减排与企业的发展休戚相关

总之，种种事实向我们说明了节能减排工作的必要性和迫切性！！！而节能减排目标的实现，也涉及生产、生活、建设、流通和消费等各个环节，关系各行各业、社会各界和我们自己的切身利益，所以，在公在私，我们都要充分调动各方面参与这项工作的积极性，全社会动员，全民参与，实施节水、节油、节煤、节电、节地等等，使节能减排成为每个企业、每个社区、每个单位、每个学校、每个家庭、每个社会成员的自觉行动，这是非常必要的。三节能减排世界正在行动世界各国和各相关组织机构的行动计划1、各国从政策律例上为节能减排加大支持力度，很多国家都把节能减排纳入企业管理的一个强力约束指标。2、全球相关组织发起积极行动“地球1小时”是世界自然基金会向全球发出的一项倡议，呼吁个人、社区、企业和政府在每年3月份的最后一个星期六熄灯1小时，以此来激发人们对保护地球的责任感，以及对气候变化等环境问题的思考，表明对全球共同抵御气候变暖行动的支持。参加活动的法国巴黎艾菲尔铁塔灯光对比的图景英国积极响应“地球一小时”熄灯活动，图为伦敦的大本钟灯光明灭对照四节能减排我们正在行动1

.节能减排，国家在行动

在政策方面，国家财政十大措施支持新能源与节能减排：一是大力支持风电规模化发展，建立比较完善的风电产业体系；二是实施“金太阳”工程，加快启动国内光伏发电市场；三是开展节能与新能源汽车示范推广试点，鼓励北京、上海等13个城市在公交、出租等领域推广使用；四是加快实施十大重点节能工程，鼓励合同能源管理发展；五是加快淘汰落后产能，对经济欠发达地区淘汰电力、钢铁等13个行业落后产能给予奖励；

六是支持城镇污水管网建设，推进污水处理产业化发展；七是支持生态环境保护和污染治理，加大重点流域水污染治理，促进企业加强污染治理，加强农村环境保护，探索跨流域生态环境补偿机制；八是实施“节能产品惠民工程”，扩大节能环保产品使用和消费；九是支持发展循环经济，全面推行清洁生产；十是支持节能减排能力建设，建立完善能效标识制度，节能统计、报告和审计制度，加强环境监管能力建设。

出台十二五节能减排规划，作为十二五发展重要考核指标之一，计划在“十二五”期间，全国31个省市自治区被分为5类地区，每类地区确定一个节能指标，其单位GDP能耗降低率分为10%—18%。“十二五”期间和今年我国工业节能减排四大约束性指标：单位工业增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分别要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工业固体废物综合利用率要提高到72%左右；今年这四项指标同比要分别降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2个百分点。十二五期间，SO2、COD排放总量要比“十一五”末分别减少10%和5%。

我国在节能减排各项相关体系构建上日益严密，约束力和影响力日益凸显！--节约型的生产体系、消费体系建设加快；--政策保障体系“三管齐下”，形成比较完善的节能政策保障体系（法律、行政、经济）；--技术支撑体系：节能技术创新的能力不断提高，节能产品层出不穷，节能成为一些企业“创品牌”的亮点；--监督管理体系：管理节能的部门和机构不断增多、级别不断提高，队伍不断壮大，能力不断提高：（首长负责、中央和地方成立新机构、新鲜血液）

为此，我国还专门制定并推广十大重点节能工程，它包括：节约和替代石油、燃煤工业锅炉（窑炉）改造、区域热电联产、余热余压利用、电机系统节能、能量系统优化、建筑节能、绿色照明、政府机构节能以及节能监测和技术服务体系建设工程。综上所述，我们可以看到国家在节能减排方面的决心和投入是多么的坚决，这一点是非常可喜的！2节能减排，我们自己在行动从之前的实例表明，节能减排与国家、企业息息相关，同时与我们自身也是密不可分的。因为我们每个人都是节能减排这项很有意义的工作执行者，只有当我们每个人都具备强烈的节能减排意识和责任心的时候，节能减排这项工作的开展才算是有了最广泛、最强大的基础和平台，才会达到或者超出预期的效果。事实上，节能减排对我们的工作现实生活也有非常重要的作用——一方面能提高我们的工作质量和个人素养，另一方面还可以节约生活成本，畅享低碳生活！

通过对之前几个节能减排项目的介绍，我们可以看到，节能减排其实并不神秘，很多可以实施的项目就在我们身边以各种形式存在着，它可以是对原有放空蒸汽的回收利用，可以是对冷凝液四处横流浪费现象的有效解决，可以是工艺操作法方面的改进，可以是对设备自身问题的优化解决，等等。然而我们要认识到，尽管我们身边存在不少需要优化改进的问题，但是能否发现并解决这些问题则取决于我们自身的技术水平、工作思路和责任心是否到位，而这三个方面是直接2.1树立和增强节能减排意识有利于我们提高自身的工作质量、个人素养以及未来的发展

决定我们的工作质量和个人综合素养的高低的重要因素，并会最终影响到个人未来的发展。换句话说，节能减排工作开展质量的高低，可以在某种程度上直接反映个人工作能力的高下！从现在起，如果你是班长或巡检员，那么，请你保持细致敏感、善于发现问题的心态，把自己责任范围内的所有工艺问题汇总起来，与技术员和厂领导一起去讨论、解决，然后你就会发现这非常有利于你的技术水平和综合素质的全面提高，如果你又一颗强烈的进取心，那么还有什么理由不用心去做好节能减排工作呢？2.2节能减排可以节约生活成本，畅享低碳生活

我们通过以下方面可以培养良好的节能习惯：1、合理使用空调如果每台空调在国家提倡的26℃基础上调高1℃,每年可节电22度,相应减排二氧化碳21千克.如果对全国1.5亿台空调都采取这一措施,那么每年可节电约33亿度,减排二氧化碳317万吨.如果全国每年10%的空调更新为节能空调,那么可节电约3.6亿度,减排二氧化碳35万吨.2、节能装修如果全国每年2000万户左右的家庭装修能做到减少1千克装修用铝材和钢材，节约使用0.1立方米装修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可节能约100万吨标准煤,减排二氧化碳220万吨.3、采用节能方式洗衣如果选用节能洗衣机每月用手洗代替一次机洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可节能约50万吨标准煤,减排二氧化碳120万吨.4、减少粮食浪费

"谁知盘中餐,粒粒皆辛苦",可是现在浪费粮食的现象仍比较严重.而少浪费0.5千克粮食(以水稻为例),可节能约0.18千克标准煤,相应减排二氧化碳0.47千克.如果全国平均每人每年减少粮食浪费0.5千克,每年可节能约24.1万吨标准煤,减排二氧化碳61.2万吨.

5、节约用水可以用淘米水去洗碗或者浇花。冲洗衣服时，可以加入少量肥皂粉，因为洗衣粉遇到肥皂会减少很多泡沫，既省水又节约清洗的时间。洗脸、洗手用小脸盆接住水，然后倒进大桶收集起来。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和较干净的洗碗水，都可以收集起来洗抹布、擦地板、冲马桶。刷牙时要用多少水就盛多少水，不要开着水龙头让水一直流个不停。

6.节约照明用电注意随手关灯。使用高效节能灯泡。美国的能源部门估计，单单使用高效节能灯泡代替传统电灯泡，就能避免四亿吨二氧化碳被释放。节能灯最好不要短时间内开关，节能灯在开关时是最耗电的，对于保险丝的损伤也是最大的。白天可以干完的事不留着晚上做，洗衣服、写作业在天黑之前做完。早睡早起有利于身体健康，又环保节能。

7、低碳烹调法尽量节约厨房里的能源。食用油在加热时产生致癌物，并造成油烟污染居室环境。减少烹炸的菜肴。

如果我们的节能减排工作做到位了，那么，你就会享受到低碳生活带来的种种好处：居家更温暖——建筑节能改造，提高室温5-7℃交通更便利——地铁、公共车、城际高速铁路家庭支出更少——绿色照明、节能产品惠民政策购买高效节能产品更便宜——以旧换新、惠民工程我们赖以生存的天更蓝、水更绿、空气更清新！

节能减排，让我们用明天的视野设计今天的工程！在此处添加演示文稿标题在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文强化节能减排谢谢！实现绿色发展！单击此处添加副标题内容蛋白质-能量营养障碍了解营养不良和肥胖均是营养平衡紊乱所致综合征；熟悉营养不良和肥胖症的病因和病理生理；掌握营养不良和肥胖症的临床表现和诊断标准；掌握营养不良和肥胖症的防治原则。目的和要求

蛋白质-能量营养不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白质-能量营养不良是由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3

岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。定义消瘦型：能量供应不足为主浮肿型：蛋白质供应不足为主浮肿-消瘦型：两者兼有临床类型长期摄入不足—喂养不当

母乳不足，未及时添加富含蛋白质的食品；人工喂养调配不当；骤然断奶，辅食添加不及时、不恰当；长期以淀粉类食物喂养；不良的饮食习惯；

病因消化吸收不良

消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等；

消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等；病因需要量增加

急慢性传染病恢复期；生长发育快速阶段；疾病使营养素消耗过多；先天不足、营养基础差（早产、双胎）病因新陈代谢异常各系统功能低下病理生理

蛋白质低蛋白血症水肿

摄入不足