消化系统疾病 上消化道出血的诊疗（内科学课件）

上消化道出血了解熟悉掌握教学目标上消化道出血的定义、临床表现、诊断及治疗。上消化道出血的病因。上消化道出血的病理机制。概述上消化道出血：是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和肝、胆、胰的病变引起的出血。临床表现主要为呕血和(或)黑粪。上消化道大出血：指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭。

病因

（一）食管疾病食管炎症与溃疡食管癌贲门黏膜撕裂症（二）门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化门静脉阻塞肝静脉阻塞病因

（三）胃与十二指肠疾病消化性溃疡：最常见（约50%）炎症：急性糜烂出血性胃炎、慢性胃炎、十二直肠炎等。肿瘤：胃癌、壶腹周围癌等其他：胃粘膜脱垂、胃血吸虫病、血管瘤、胃与十二指肠结核、息肉等。病因（四）上消化道邻近器官或组织疾病肝脏疾病：严重肝病，肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等；胆道出血：胆囊、胆管结石或癌、胆道蛔虫等；胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿或假性囊肿破溃等。其他：纵隔肿瘤或脓肿破入食管，主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠等。病因（五）全身性疾病血液病：白血病、血友病、DIC等；血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。应激相关粘膜胃损伤其他：尿毒症、结缔组织病、流行性出血热等。病因最常见：消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌临床表现主要取决于出血量和出血速度

（一）呕血与黑粪（特征性表现）

1.出血部位：幽门以上：常有黑粪和呕血幽门以下：可仅表现为黑粪；出血量大、速度快者可因血液反流入胃，引起呕血。上消化道出血者均有黑粪，不一定有呕血。临床表现

2.呕血：多为咖啡色；鲜红色或血块：出血量大，速度快。3.黑粪:呈柏油样；暗红甚至鲜红色：出血量大，速度快。临床表现（二）失血性周围循环衰竭出血量大、快：头昏、乏力、心悸、突然起立发生晕厥等。体检：皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降，少尿或无尿；休克或意识障碍。临床表现（三）贫血贫血程度取决于：失血量的多少和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等。急性失血早期贫血不明显，经3～4小时后才出现稀释性贫血。急性出血：正细胞正色素性贫血。慢性出血：小细胞低色素性贫血。临床表现（四）发热一般不超过38.5℃，可持续3～5天。机制：可能因急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关。临床表现（五）肠源性氮质血症出血后，大量蛋白质产物进入肠道吸收，血中尿素氮浓度升高。一般不超过14.3mmol/L。1～2天达到高峰，3～4天恢复正常。循环血容量降低而引起的肾前性功能不全所致的氮质血症。大量或长期失血所致肾小管坏死引起的肾性氮质血症。辅助检查（一）实验室检查RBC、Hb：下降(一般需经3～4小时以上）；24小时内出现网织红细胞增高。WBC：出血2～5小时增高，止血后2～3天降至正常；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于脾亢，WBC增高不明显，甚至WBC与PLT偏低。辅助检查（一）实验室检查粪便隐血试验：强阳性。肝功能异常：有助于肝硬化的诊断。血胆红素增高：胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤。血尿素氮增高，如持续增高提示活动性出血。辅助检查（二）内镜检查诊断上消化道出血病因和部位的首选方法多在出血后24～48小时内进行急诊胃镜检查可取活组织行病理学检查可同时进行内镜止血治疗辅助检查（三）X线钡餐检查主要用于：有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者；胃镜检查后出血原因未明，可疑病变在十二指肠降段以下的患者。检查最好在出血停止或病情稳定数天后进行。辅助检查（四）选择性动脉造影当内镜检查未发现出血部位（特别是胃内有大量血块时），选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可发现造影剂溢出部位、血管畸形或肿瘤血管影像，可行介入治疗。（五）手术探查各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命。诊断和鉴别诊断（一）上消化道出血诊断确立：呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现；呕吐物或粪便隐血试验阳性；红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降。诊断和鉴别诊断注意鉴别：咯血口鼻及咽部出血：病史、局部检查食物和药物引起的黑便：动物血、铁剂、铋剂下消化道出血：急诊胃镜检查诊断和鉴别诊断

上消化道出血与下消化道出血鉴别上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、多曾有下腹部疼痛、

肝、胆疾患病史，包块及排便异常病史，

或有呕血史或便血史出血先兆上腹部闷胀、疼痛中、下腹不适或

或绞痛,恶心下坠,欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀多不成形,

成形,无血块大量出血时可有血块诊断和鉴别诊断

（二）判断出血程度症状和体征出血量隐血（+）每日出血>5ml黑粪每日出血>50ml呕血胃内积血>250ml全身症状（头晕、畏寒、乏力、心慌）一次出血>400ml周围循环衰竭（脉搏细弱、血压下降、冷汗）短期内出血量>1000ml诊断和鉴别诊断急性周围循环衰竭的表现：血压和心率是关键指标体位性低血压：提示循环容量不足，紧急输血由平卧位改为坐位时出现血压下降（幅度>15～20mmHg）、心率加快（幅度>10次/分）。休克状态：严重大出血，需积极抢救收缩压<90mmHg、心率>120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清。诊断和鉴别诊断（三）判断是否继续出血有以下迹象者为继续出血或再出血：呕血频繁，或黑粪次数增多，粪质稀薄，肠鸣音亢进；虽经输血、输液等治疗，但外周循环衰竭的表现无明显好转；或暂时好转后又恶化；红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。诊断和鉴别诊断（四）判断出血原因、部位

1.病史与体征消化性溃疡并出血：典型上腹痛，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻；急性胃粘膜病变：常服NSAIDs类药物、酗酒等，或应激状态；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒病史，肝功能减退和门脉高压表现；贲门黏膜撕裂症：剧烈呕吐后呕血、黑粪。2.胃镜检查诊断和鉴别诊断(五）预后估计：提示预后不良主要因素：高龄患者（>65岁）；合并严重疾病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）；过去有多次大出血史、本次出血量大、24小时内反复大出血者；胃镜检查见到消化性溃疡活动性出血，或近期出血征象食管胃底静脉曲张破裂出血者。治疗（一）一般治疗平卧休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。活动出血期间禁食；监测：监测血压、心率、呼吸、尿量变化及神志改变等生命体征；随时观察呕血、黑粪情况；定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容。治疗

（二）积极补充血容量立即查血型和配血，建立静脉通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。若血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血。紧急输血指征：病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%。治疗（三）止血措施1.食管、胃底静脉曲张破裂大出血（1）药物止血：使内脏小血管收缩，降低门静脉血流量和压力。生长抑素奥曲肽特利加压素垂体加压素不良反应：腹痛、血压升高、心绞痛等，严重者心肌梗死。治疗（2）气囊压迫止血：三腔二囊管主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间准备其他更有效的措施。（3）内镜治疗注射硬化剂：曲张的食管静脉注射组织粘合剂：胃底曲张静脉用皮圈套扎曲张静脉治疗（4）外科手术或经静脉肝内门－体静脉分流术（TIPS)上消化道大出血经内科治疗无效治疗2.非曲张静脉上消化道大出血（1）抑制胃酸分泌：H2RA和PPI可提高胃内pH值，具有止血作用。（2）内镜治疗高频电凝、微波、和止血夹等。局