消化科主治医师专业实践能力

消化科主治医师专业实践能力-7（总分100,做题时间90分钟）、［案例］男性患者，40岁。肥胖，2年来反复出现胸骨后烧灼感，饭后明显，平卧时明显，可放射至后背、肩部，略有吞咽困难，咽部异物感，自服奥美拉唑后略有缓解。遂来院检查。SSS_SIMPLE_MUL1.为明确诊断，该患者应进行的检查是A.心电图B.心脏彩超C.胃镜D.钡餐透视**小时食管pH监测肺CTABCDEF分值：3答案:A,C,E［解析］中年男性患者，肥胖，2年来反复出现胸骨后烧灼感，饭后明显，平卧时明显，从病史上看，考虑忠者为胃食管反流病可能性大，首先做心电图检查，除外冠心病所致胸骨后疼痛，之后行胃镜检查明确是否有食管炎改变，内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，能判断其严重程度和有无并发症，但内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病，有相当部分患者为内镜阴性胃食管反流病或称非糜烂性反流病。而24小时食管pH监测是诊断胃食管反流病的重要检查方法，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，对于内镜阴性胃食管反流病的诊断有重要意义。SSS_SIMPLE_MUL2.如果患者行24小时食管pH测定，下列可判断病理性酸反流的指标是24小时内pHV4的总百分比时间24小时内pHV4.5的总百分比时间24小时内pHV5的总百分比时间pHV4的次数pHV4.5的次数pHV5的次数>5分钟的反流次数持续最长的反流时间直立位pHV4.5的百分比时间直立位pHV4的百分比时间直立位pHV5的百分比时间ABCDEFGHIJK

分值：3答案:A,D,G,H,JSSS_SIMPLE_MUL3.该患者若诊断为胃食管反流病，该病因可能为下食管括约肌压力降低—过性LES松弛频繁食用低脂肪类食物食管裂孔疝应用钾通道阻滞剂类药物胃内压力增高下食管括约肌压力升高—过性LES紧张频繁幽门螺杆菌感染ABCDEFGHI分值：3答案:A,B,D,FSSS_SIMPLE_MUL4.如果该患者经过系统内科治疗8周后，不适症状仍未明显好转，此时如测LES压力值可能为**************ABCDEFG分值：3答案:A,B,C［解析］食管测压：可测定LES的长度和部位，LES静息压为10〜30mmHg,如LES压V6mmHg，容易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好的时候可作为辅助性诊断方法。SSS_SIMPLE_MUL5.该患者若不系统治疗，可能出现的并发症为A.上消化道出血B.食管狭窄**食管

胃溃疡E.胃癌F.贲门失迟缓症G.食管胃底静脉曲张ABCDEFG分值：3答案:A,B,C［解析］胃食管反流病患者主要的并发症为上消化道出血，食管狭窄，Barrett食管。［案例］男性患者，30岁。以“反复上腹隐痛2年，晕厥半小时”为主诉。患者2年前出现上腹部隐痛，伴饱胀感，反酸、烧心。半小时前突然自觉上腹部疼痛缓解，但出现头晕、乏力，有便意，排黄色软便，起身时突然晕倒在地，并出现面色苍白、周身冷汗，无大小便失禁，神志很快转清。既往无类似情况发生。查体：HR120次/分，BP80/55mmHg，神志清楚，贫血貌，结膜及甲床苍白，四肢湿冷，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及异常，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，双侧巴宾斯基征阴性。SSS_SIMPLE_MUL6.根据病史及体格检查，考虑该患者处于休克状态，以下不是休克的病因的是A.低血容量性B.低血糖性C.神经源性D.过敏性E.发热F.感染性G.心源性ABCDEFG分值：3答案:B,E［解析］休克常见病因有：低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克5种。低血糖可导致昏迷，但病初可无血压的改变。SSS_SIMPLE_MUL7.患者入院后呕吐咖啡样胃内容物1000ml，排柏油样便500g，诊断为消化道大出血。为确定该患者的原发病，应给予的诊疗措施是A.生命体征平稳后胃镜检查B.腹部增强CTC.上消化道造影D.补充血容量、抗休克治疗

E.头CTF.活动性出血停止后行胃镜检查ABCDEF分值：3答案:A,D［解析］患者目前诊断为上消化道大出血、失血性休克。上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。为明确出血病因以给予患者更为恰当的治疗应于患者生命体征平稳后进行胃镜检查。急诊胃镜检查一般应在出血后24〜48小时之内进行。因为引起上消化道出血的急性胃黏膜病变或Mallory-Weiss综合征等，病变多在黏膜层，黏膜层细胞更新需3〜5天，3〜5天后黏膜可修复的完好无损，因此出血3〜5天后再做胃镜，即找不到上述原因引起的出血。SSS_SIMPLE_MUL8.患者行急诊胃镜提示十二指肠球部溃疡，活动期，不支持该诊断的病史为病史长达4年B•腹痛为餐后疼痛C•有进餐-疼痛-缓解规律D•有疼痛-进餐-缓解规律疼痛无规律间断排黑便疼痛与体位有关应用抗酸药物疼痛缓解幽门螺杆菌现症感染阳性ABCDEFGHI分值：3答案:B,C,E,G［解析］十二指肠球部溃疡临床特点为：慢性病程，有季节性，可呈饥饿痛及夜间痛。有疼痛〜进餐〜疼痛缓解的规律性。应用抑酸药物或抗酸药疼痛可以缓解。疼痛与体位无关，溃疡活动期可出现消化道出血，可表现为呕血、黑便以及穿孔等并发症。出血后疼痛可缓解。绝大部分十二指肠溃疡患者存在幽门螺杆菌感染。SSS_SIMPLE_MUL9.该患者的治疗原则为A.卧床、禁食、保温、观察生命体征等一般急救措施B.原发病的治疗：抑酸、保护胃黏膜及立即根除幽门螺杆菌治疗C.急诊手术D.气囊压迫止血E.待活动性出血停止后根除幽门螺杆菌F.依靠药物升压

•G.积极补充血容量ABCDEFG分值：3答案:A,E,G［解析］该患者应依据上消化大出血的治疗原则首先一般急救措施：①卧床、禁食、保温、防止呕吐物吸入呼吸道、监测尿量及生命体征变化、观察呕血及便血的情况。②积极补充血容量：应根据失血量，尿量，血压等情况决定输血速度及输血量，不应依靠药物升压，主要补充晶体、胶体，先晶体后胶体。③止血措施：可药物止血及内镜止血。如果内科保守治疗无效，可考虑手术及内镜、介入治疗。针对原发病十二指肠球部溃疡给予抑酸及胃黏膜保护剂，由于活动性出血不适于进行根除幽门螺杆菌治疗需出血停止后择期治疗。SSS_SIMPLE_MUL10.特殊类型的消化性溃疡是A.复合溃疡B.幽门管溃疡C.球后溃疡D.癌性溃疡E.无症状溃疡F.卓艾综合征ABCDEF分值：3答案:A,B,C,E［案例］男性患者，69岁。丙肝后肝硬化24年。2天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨230口mol/L。诊断：肝性脑病。SSS_SIMPLE_MUL11.患者目前的诊断考虑A.低血糖昏迷B.脑血管意外C.肺性脑病D.肝性脑病E.酒精中毒F.糖尿病高渗昏迷ABCDEF分值：3答案:D

12.目前认为导致肝性脑病的机制是血氨干扰脑细胞三羧酸循环大脑对中性氨基酸的摄取酪氨酸学说色氨酸学说Y-氨基丁酸/苯二氮革类神经递质学说假性神经递质球-管平衡学说苯丙氨酸学说长链脂肪酸学说短链脂肪酸学说ABCDEFGHIJ分值：3答案:A,B,D,E,F［解析］肝性脑病发病机制有：1.神经毒素学说，包括：①血氨干扰脑细胞三羧酸循环；②大脑对中性氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的摄取增加；③脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺，当脑内氨浓度增加，星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加，导致星形胶质细胞和神经元细胞肿胀；④氨可直接干扰神经的电活动。2.神经递质的变化：Y-氨基丁酸/苯二氮革类神经递质、假性神经递质、色氨酸增加。SSS_SIMPLE_MUL13.该患者目前可能出现的表现是各种反射都消失扑翼样震颤无法引出不能唤醒肌张力亢进脑电图呈特征性改变腱反射亢进唤醒后可正确回答问题，但很快再次入睡定向力差睡眠倒错J书写障碍K•情绪激动ABCDEFGHIJK分值：3答案:B,C,D,E,FSSS_SIMPLE_MUL14.该患者血常规：Hb65g/L，血气分析：pH7.52，血清钾2.70mmol/L，血氨170口moll/L。下列治疗可采取的是乳果糖灌肠治疗给予高蛋白饮食

应用精氨酸和L-鸟氨酸-L-门冬氨酸静滴葡萄糖静脉滴注甘露醇纠正低钾性碱中毒G•输血胃黏膜保护剂I•抑酸给予地西泮镇静ABCDEFGHIJ分值：3答案:A,C,E,F［解析］肝性脑病的治疗包括消除诱因、减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收、促进体内氨的代谢、调节神经递质、人工肝、肝移植等，其中减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道（生理盐水或弱酸液清洁灌肠）、口服乳果糖或乳梨醇、口服抗生素（如新霉素、甲硝唑、利福昔明等）、口服益生菌制剂。促进体内氨的代谢的药物包括I,鸟氨酸-L-门冬氨酸（0A）、鸟氨酸-a-酮戊二酸、谷氨酸钠或钾、精氨酸等。同时为预防脑水肿，可静脉输注高渗葡萄糖或甘露醇。SSS_SIMPLE_MUL15.下列措施可以减少肠道氮源性毒物的产生与吸收的是A.限制蛋白饮食B.肥皂水灌肠C.乳果糖口服D.口服抗生素E.口服益生菌制剂F.食醋灌肠G.加强蛋白饮食以提升血清白蛋白ABCDEFG分值：3答案:A,C,D,E,F［解析］肝性脑病时应限制或者禁蛋白饮食，并予醋酸灌肠以降低肠道内pH值，减少血氨的产生与吸收。［案例］男性患者，58岁。饮酒30余年。5小时前大量饮酒后突然出现上腹痛，弯腰抱膝体位疼痛缓解，伴呕吐及发热，1小时前出现幻觉及烦躁不安。查体：意识恍惚，计算力、定向力降低，查体不配合。SSS_SIMPLE_MUL16.该患者目前可能的诊断是A.肺性脑病B.酒精中毒

C.肝性脑病D.胰性脑病E.低血糖昏迷F.慢性胆囊炎ABCDEF分值：4答案:B,C,DSSS_SIMPLE_MUL17.需进一步检查A.血糖B.血清离子C.血淀粉酶D.肝功能E.肾功能F.血浆氨ABCDEF分值：4答案:A,B,C,D,E,FSSS_SIMPLE_MUL18.实验室检查结果回报：血糖13mmol/L，血钠140mmol/L，血钾4.6mmol/L,ALT1.26U/L,Cr85口mol/L,AMY130U/L。下一步需要观察的指标是A.血糖B.血清离子C.血淀粉酶D.肝功能E.肾功能F.尿淀粉酶ABCDEF分值：4答案:CSSS_SIMPLE_MUL19.该患者发病的可能原因，错误的是A.十二指肠乳头水肿B.蛔虫堵塞C.手术创伤

D.胰液排出受阻E.生长抑素大量排出F.胰管扩张ABCDEF分值：4答案:B,C,ESSS_SIMPLE_MUL20.该患者血压下降与下列物质有关的是A.肠激酶B.胰蛋白酶C.激肽释放酶D.糜蛋白酶E.弹性蛋白酶F.淀粉酶ABCDEF分值：4答案:CSSS_SIMPLE_MUL21.关于淀粉酶与急性胰腺炎的关系，下列说法正确的是A.淀粉酶升高不一定是胰腺炎B.淀粉酶正常可除外胰腺炎C.淀粉酶的高低与胰腺炎的病情程度呈正相关D.尿淀粉酶敏感性最强E.血脂肪酶特异性最高F.血脂肪酶持续时间最长ABCDEF分值：4答案:A,E,FSSS_SIMPLE_MUL22.超声显示胆总管直径约1.8cm，末段可见强回声影像，则下列治疗首选的是A.生长抑素+胰酶抑制剂B.内镜下Oddi括约肌切开术(EST)C.抑酸+抗炎D.血浆置换E.外科手术

•F.激素治疗ABCDEF分值：4答案:BSSS_SIMPLE_MUL23.下列不是急性重症胰腺炎表现的是A.烦躁不安，四肢厥冷B.血钙V2mmol/LC.血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病病史）D.血尿淀粉酶值明显升高E.腹腔积液淀粉酶值明显升高**评分为C级ABCDEF分值：4答案:D,FSSS_SIMPLE_MUL24.影响急性胰腺炎预后的因素不包括A.低血压B.低白蛋白C.低氧血症D.低血钙E.低血淀粉酶**评分为E级ABCDEF分值：4答案:A,B,C,E［解析］题干信息为饮酒后剧烈腹痛，随后昏迷，大量饮酒后引起的酒精中毒可以昏迷，长期饮酒引起肝脏损伤，致肝性脑病昏迷，长期饮酒后有腹痛考虑存在胰腺炎，胰源性脑病昏迷。该患者没有肺病和糖尿病史。根据可能引起昏迷的原因进行一系列的检查。第三小题的题干各项化验指标说明已经除外了胰腺炎以外的疾病。题干提示患者有饮酒史，酒精引起急性胰腺炎的机制：乙醇通过刺激胃酸分泌使胰泌素与胆囊收缩素分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压力过大；长期酒癖者常有胰液蛋白含量增咼，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不畅。正常胰液分泌的消化酶有两种形式，一利是有活性的酶，如淀粉酶、脂肪酶，一种是以前体型式或酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶和激肽释放酶原等。正常情况下，合成的酶原绝大部分是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质是隔离的，一旦在各种刺激因素作用下胰酶

在原位激活，其中激肽释放酶原可使激肽原变成缓激肽，使血管扩张和通透性增强，引起水肿和休克。血淀粉酶在起病后的6〜12小时开始升高，48小时开始下降，持续3〜5天，血淀粉酶超过正常值的3倍可以确诊。淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶可以正常或低于正常。尿淀粉酶升高的较晚，在发病后的12〜14小时开始升高，持续1〜2周。胆总管直径约1.8cm（增宽），末端见结石影，应考虑内镜下Oddi括约肌切开术（EST）。重症胰腺炎的诊断标准为临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克表现；体征：腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；实验室检查：血钙显著下降，2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹腔积液。影响胰腺炎预后的因素包括：年龄大、低血压、低蛋白血症、低血钙及各种并发症。［案例］男性患者，48岁。主诉：腹痛、腹泻8个月，加重1周。8个月来患者常感脐周或右下腹痛，伴间歇腹泻，粪便呈糊状，无脓血，近1周腹泻次数增加，每日10余次，伴有发热，体温38.7°C。病来患者无夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，经常有口腔多发溃疡，饮食睡眠一般，体重下降约5kg。既往否认肝炎、结核等传染病病史。有长期吸烟、饮酒史。查体：腹平软，未触及包块，右下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区无叩痛，胆囊点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。SSS_SIMPLE_MUL25.该患者的诊断不能除外克罗恩病肠易激综合征肠癌肠结核胆囊炎小肠淋巴瘤出血坏死性小肠炎不全肠梗阻I•自发性腹膜炎ABCDEFGHI分值：3.8答案:A,C,D,FSSS_SIMPLE_MUL26.该患者入院后需完善的相关检查是便常规及潜血结肠镜及活检血尿淀粉酶心理测试肠道传输试验1C-尿素呼气试验胃肠钡剂造影PPD试验

I•便结核分枝杆菌培养腹部血管彩超肝胆脾彩超ABCDEFGHIJK分值：3.8答案:A,B,G,H,I［解析］患者入院后为明确诊断