外周神经阻滞后的神经损伤

外周神经阻滞后的神经损伤最佳行医与医疗法律保护方略“无论是什么原因如与麻醉外科手术或病人相关的)外周神经阻滞(PNBs)致严重或永久神经损伤的风险极低。操作固的风,术前应该明确地与患者讲明。事实上,将这种现象定义为术后神经症状(PONS)围术期神经损伤(PNI)可能会更超声引导下的腋神经阻滞神率很低，仅为0.0037%。但神经永久损伤，定义为手术操作后神经异常持续12个月或以上其发生直维持在0.9%到0%之间。”2009年在澳大利亚和新西兰进行的一项涉及7000多例外周神经阻滞的前瞻性病例分析显示：确诊术后神经症状后,其发生原因与麻醉无可能性是与神经阻滞醉相关的9倍多从另一方面来说科和麻醉文献中记载,不管有没有联合区域阻滞，肩关节镜术后短暂神经症状发生率高得惊人在术后第一周内的PONs发生率高达16%至3%，这些病例大多数涉及轻微感觉异常和感觉迟钝。仅仅在全麻下行全肩关节置换术时围术神经损伤发生率为%，提示外科手术本身是一个的独立风险因素。尽管外科不断进步，但随着时间的推移这个神经并发症数据并没有明显变化。来自美国梅奥诊所1993年到2007年的最新临床数据库资料显示全麻中围术期神经损伤率为3.7滞(SB)患者围术期神经损伤率为1.7%受ISB的患者显著降低了PNI机比为0.47在本研究中患者的性别和手术时间的长短与PNI风险无关。超过97的PNI患者在手术操作后的两年半内完全或部分恢复，其中%完全恢复。值得注意的是，在接受ISB的联合麻醉患者与仅仅接受全身麻醉的患者之间，PNI的整体恢复状况没有差别。并非所有手术的PNI神经损伤率的差异可能是由于不特定风险所致同一的三类病种数据库资料显示PNI的发生率分别肩关节置换术后2.2%，全膝关节后%全髋关节置换术后0.72%图)。下列各种手术操作后的神经损伤发生率：肩关节镜术：无论是否有外周神经区域阻滞，术后7天：16%~30%全肩关节置换术：2.2%单次注射的肌间沟臂丛神经阻滞1%全膝关节置换术0%全髋关节换术：0.2%出院时超声引导下的腋神经阻滞：0.00.在上述手术中，区域麻醉并非导致PNI的独立危险因了PNI的风险。降低医疗诉讼策略：是有者即将接受神经阻滞肢体的既往史和现病史，该患肢是否存在感常、感觉迟钝、患者既往即存在病变；不幸的是，直到术后我们才开始留心和意识到这些病变的存在。应期、或疼痛症状。参考美国区域麻醉和疼痛医学会（A）对于区域麻醉并发症的实践指南14需要注意的是故原告律师最爱采用的策略就是认为患到任何剂量的镇静剂后，将不太可能在局麻药注射时主诉疼痛或感觉异常1。我建议在整个神经阻滞过程中，与病人保持有意义的语言交流并记录在病历中。对于临床监护，管理法规，计费和医疗法律滞病历记录都至关重要。美国区域麻醉和疼痛医学会（ASRA）发表了推荐的外周神经阻滞病历记录模板。在我审阅的有潜在律纠纷危险的案例中，很多的神滞病历记录很不完善表1是一个神经阻滞例子问题可以通过引进电子麻醉病历予以纠正这可以让你创建任何一种神经阻滞记录的模板，从而记阻滞特定的的详细信息。表1.神经阻滞的表格模板一个阻滞模板的例子应下项目：☞阻滞之前重点的神经系统检查☞意书的确认）☞阻滞期间患者的意识平☞皮肤的消毒，铺巾，所采刺针类型，在注射前距离目标的深度。如果是留置导管，标记距离皮肤的置管深度☞超声和或神经刺激仪，以及最小阈值电流☞有无感觉异常或疼痛。如果存在感觉异常，有无立即？☞注射阻力存在与否。是否监测压如果存在是否重新定位穿刺针？☞回抽是否有血☞局部麻醉剂的浓度和剂量☞件☞阻滞的成功（完全，部分，还没有评估，失败）☞补充阻滞（是或否）☞注射前后的超声图像截图和储存PNB的病人出院回家时应收到一份有关如何照顾无知觉的肢体和如何预防损伤的书面说明采用单射神经阻滞的患者次日应接受电阻滞是否完全恢复？如果症状持续存在持续回访并记录直到症状消失任何存在持续性运动无力超出正常预期恢复时间的患者,应立诊所接受检如有可能，进行神科会诊。在处理短期间隔内(例如3个月或更短再次行外和神经阻滞的患者时应特别警惕次神经损伤可能以亚临存在当二次损（无论是在远近端，未必与你的神有关重卡压理论。我们如何做才能预防神经损伤？神括，降低了药物用量血新身减少（相对风险降低了6％）。虽然超声引导下的神经阻滞技术有优点，但并神经刺激仪技术较寻找异感技术统并发症的发生率低。特明神经阻滞时，超声观察到神经内注射（定义为神经直径的横截面扩张，但不一定在束内）的2经中约1％神经内发生（定义为神经直截面扩张）。有关神经内注射的争论从未停止过：比如神经内注射是否可预防，这些注射是在神经外膜下或神经，他们是否不可避免地导致伤害。因为目前超声探头技术的分辨率有限以及很难保持阻滞针尖总是在超声束平事疼痛或感觉异常但回顾了肌间沟臂丛神经阻滞中显示神经内注射视频训练非常有素的区域麻醉专家事后也会意识到他们可能造成了PNI。现在对肌间沟经阻滞的观麻药应打在远离神经，而不是围绕神经的经技术是联仅05升的试验剂量局麻药，通过观察超声下增大的神经直径，是证明穿刺针是否在神经内的敏感指标。因此在注射剩余剂量的局麻药之前，有机出或者调整针头到神经外的位置注射压力监测是一种新方法最近有研究显示当开启压大于5磅/，其检测针与臂丛根部神经接触的敏感性到9。目前，注射压力监测的主要价值可能在于它的测值在注射前低的开启压力作为排除针与神经在神经外膜者神经外膜下接触似乎更容易造成神经损伤但多个大系列案例研究和荟萃分析结果均显示情况并非。使用辅助药是为了提高阻滞的续时间或安全性。有了PNB导管连注，可能除了继发阻滞失败后再次经导管注射和用血管内注射的标识之外使用辅助药没有任何其他适应症对于非β受体阻断的者浓为1200至1400的肾上腺素可用于血管内注射识以防注的麻药以及局麻药所致的全身毒（LT上吸全药的浓度局尤其麻多卡因效果更明趣的是，在证明超声能使局麻药毒性减少的研究中，多数患者并没有注射含肾上腺素的局麻药糖尿病动物模型时的滞如坐骨神经之类的粗大神经时避免连续置管，其它的增强阻滞效果和延长阻滞时间的辅助药包括丁丙诺乐别不围而不产生神经毒性，且有证据表明他们长PNBs的作用时间。在神经损伤的动物模予8至10mg地塞长19米日样的效果。布比质体（Pacira医药公司的Exparel）是布比卡因的缓释形式，已被批准用于手术切口部位直接的局部浸润报道医师超说明书使用布比卡因脂质体进行神经周围浸润和腹横肌平面（TAP）阻滞。神经损伤的机制：为了从概念上更加清,在分析区域麻醉后神经损伤的原因时,应将其分为:病人本身的状况,别,以及何经阻滞操作我们见到的大多数PNI的病例,都存在多因素的病因并且难以通过构成因素来辨别各因素对整体损小一个重点学术医疗中心,对10年期间接受麻醉的38680例患者进行了术后神经损伤的观预如患者伴有糖尿,高血压,有吸烟史，或经骨科手术神经外科手术、心脏手术和普外科手,神经损伤的风险就会明显增加为牵拉挤压局部缺血谢性或毒性化学性损伤炎（Parsonae-Trner综合征，可能是导致神经损伤的机制。此外,神经内或神经外血肿产生的挤压和局部缺会是导致神经损伤的可能原因。肩关节镜手术有其伤风险，与麻醉技术无关.这可引起组织水肿从而挤压臂丛和周围神经。关节镜的端口也可引起神，特别是神经分布存在解剖变异时。神经损伤的Seddon分类表2)将周围神经损伤分为3个等级为描述神经损伤的严重程度和预后提供了一个有用的临床模版。表2.神经损伤的Sedden分类●神经功能性麻痹☞最常见和最轻微的损伤，其预后最佳。☞损伤仅限于单个轴索的髓鞘破坏。神经传导减慢或完全阻断取决于髓鞘损伤的程度。☞损拉和缺血所引起。☞如果轴索完好无损且保留其连续性神经通常能在数天通过髓鞘再生恢复到正常功能从而完全愈合。●轴索断裂☞较严重的结构损伤.损伤了由神经内膜管保索和髓鞘。☞由于保存了神经内膜膜通自我再生的潜力。尽管在某些情况下，恢复并不是完全的。●神经断裂☞最严重的损伤类型，其涉及神经和结缔组织层的完全。☞通过神经转移或神经移植的修复手术可以完全或部分恢复神经功能但其结果变数很大。诊断和治疗：立即检查病人损伤然后排除其它占位性病变引起的压迫和缺血等可治性病因，非常重通过体格检查的触诊，或经由如超声或磁共振成像/磁共振神经成像（MRI/MR）等影像学方法来完成。单纯的感觉障碍可以采用保守治疗和检查应包括电诊断法研究EDX)里的神经传导研究（NCS;运动和感觉）和针电极肌电EM时并不能辨别的原因。后3〜4周行NCS神经损伤会自行缓解.有等慢性神经蜕变的迹象EDX研究应当在损伤后1个月复查.如果损伤还未见显著改善，则应每3个月复查一次以监测恢复情况研究证明没有任何药物治增强神经的再生能力因此治疗方案仅限于维持肌肉体积和预防肌肉屈曲挛缩的物理疗法并联合神经性药物和非吗啡类止痛药的镇痛治疗果损伤后6至9个运动功能没有显著地改善，应考虑神经转移或移植重建神经.否则，肌纤维和神经肌头将出现不可逆地纤维化而导致功恢复择的方案就是通过手术移植另一个有活力肌肉的肌腱以恢复功能。尽管超出了本文的范围，但某些概念仍需要说明。下，脱髓鞘损伤是通过NCS表现出的运动和感觉刺激-兴奋期的延迟,这一典型特征来确诊的针电极肌电图检查过缺乏增加的插入电位和自发性活动及脱伤电结果都是神经轴索损伤的标志。其它的特征还有NCS中正常的潜伏期却显著降低的电位的振幅。CS可以定位传导阻滞的部位，从而确认该PNI病变是否发生在做PNB的位置。然而，当手术切口部位和麻醉神经阻滞部位或止血带的位置非常接近时，NCS不一定总是能够区别出损伤原因到底是与神经阻滞还是与外科手术有关。一般而言根的涉及多个神经分布区域。然而，非麻醉相关的炎症性神经病,如神经痛萎缩（Parsonage-Trner综合征以及臂丛牵拉性损伤,也可能有非常相似的临床或阻滞后造成严重和永久性的外周损伤(PNI)罕见.大部分PNI不一定与外周神经阻滞(PNB有关,而是由多因素所造成的。短期的轻微损伤可能比我们想象的更为常见在知情同程中告知患者有关潜在的神经损伤的风并在病历中谨慎地记录阻滞过程,至关重要。即使是有最业训练的医生使用最佳法,对阻滞后和手术后的神经损伤既不能完全预测也不能完预防。EDX研究可能有助于确定神经损伤的能恢复的可能性要明白,X和/N对确定神经损伤病因的性也是很重要的。知情同意书和医疗忽失(医疗事故管麻醉医师可能会急于宣传周围神经阻PNBs）的好处，但是我们多数人都在对病人知情方面做的不够好,即对病人公开这些操作潜在的危险性讨论不足。一份2007年对教学医院区域麻醉医师的调查显示大部分的受访诸如感觉异常和感觉迟钝等轻微暂时性的神经症状等风险，几乎4％受访者局麻药全身毒性的风癫痫发作和心脏骤停），或长期的和致残性的神经损伤国际调查表明,90的受访者对关于神经阻滞的以及与麻醉医师,表示满意或完全满意。在讨论PB操作时，鉴于阻滞的好处是短期的（例如，减少疼痛和恶心法是一个好主意。★操作的知情同意书涉及4个方面：自愿的状态决策的资格和能力阐明相关操作的相关信息以及风险患者授权操定患者应被告知替代治疗方案讨记倾麻刊物提出疑问署书资是的署以出“经伤”词,并在该处签.详细记录我与患者具体讨论神经损伤的内容，并签下姓名、日期和详细的时间知情同意书不仅获得病人在表的签名而人的沟通。尽管通常并不能胜诉,受到损伤的患者经常以缺乏知情同意医生。不幸的是，欠妥善的期望值管理可以启动诉序根源性分析(CA)常表明,因为患者及家属不知在美国麻醉医师协会已结案的诉讼分析中，只情同意书事项而