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文档简介

医院病历书写规范和质控住院病历质量判定标准表1.住院病历质量标准包括五部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2.住院病历质量判定分轻度、中度、不级：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意性体征。4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查、与临床实际相符合。5、初步诊断书写注意疾病名称规范以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期。【病程记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心。2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、检查结果不符、对于现的异常表现或检查结果治及时，延误等等。4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，理意见。7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，其他治疗方式的依据。9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。10、请会诊科室的填写会诊记录，经治医师应天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见。11、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备过程、结果及患者一般情况后注意事项等。12、术者应在患者前（未实施麻醉前）查看患有记录，注意患者一般情神状态，确认病变部位、手式和术前、注意事项等等。13、手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、织、术中处理记录不清；送本无数目、向，术中出血量、输血量记录不具体。14、术后3天内无上级医师或术者查房记录3天内无连续病程录每天至少1次记录有关患者术后情况的病程。2、检查报告单与医嘱或病程不吻合者，患者应根据医嘱进行各项检查，并在当天的病程中记录检称、时间、方法及结果。附件3运行病历诊疗质量检查表科室：病人姓名：床号：住院号：检查者：序号检查内容是否备注1现病史能够反映本疾病、演变、诊疗过程,与主诉、体格检查、初步诊断相一致鉴别时，应尽量包括所有可能的疾

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