急性胰腺炎诊断及严重程度评估讲课课件

急性胰腺炎诊断及严重程度评估讲课1.急性水肿性伴有脏器功能障碍或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症；或两者兼有

2.急性出血坏死性重型胰腺炎

SAP

病理Pathology水肿出血坏死临床诊断思路

临床表现症状特点体征特点明确诊断严重程度评估有诊断意义的实验室检查影像学检查多因素评估系统单一危险因素腹痛恶心呕吐腹胀

腹膜炎体征

临床表现

5.其它发热Fever，黄疸Jaundice,血压下降Hypotension,休克shock,出血Bleeding,DIC……诊断要点——体征特点以中上腹为主的腹膜炎体征腹胀或膨隆腰肋部压痛和肿胀肠鸣减弱Turner征和Cullen征腹部以外的病变诊断要点——实验室检查血清淀粉酶常用、简便易行用于AP诊断时敏感性为70-95%特异性较差6-12h48h3-5d开始升高高峰恢复正常血清淀粉酶假阳性/假阴性不能作为诊断胰腺炎的唯一标准

淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系胰腺淀粉酶同工酶（P-Amy）诊断要点——实验室检查血清脂肪酶特异性更高，持续时间更长，后期诊断价值24~72h，7~10dCRPPCT血液浓缩尿淀粉酶血糖血钙单一危险因素王丽英,苏晓明,杨海山.急性胰腺炎BahhazarCT分级与生化指标的相关性分析[J].中国实验诊断学,2008,12(2):237-239.CT分级ABCDE病理分型血淀粉酶（U/L）构成比%轻型重型300-800380-10501400-5050960-3600320-850尿淀粉酶（U/L）750-25001050-45003500-65002400-42001300-2500CRP10-1520-2525-5018-228-15CT检测例数204021161318.236.419.114.511.8

A级时血尿淀粉酶及CRP大多呈轻度升高，18.2％(20／110例)；B级时以中度增高为主，占36.4％(40／110例)C级时显著升高，占19.1％(21／110例)；

D级时趋于下降，占14．5％(16／110例)；E级时下降明显，占11．8％(13／110例)，影像学CTB超+B超简便易行、价廉可以发现胰腺是否肿大，是否合并胆系疾患和腹水胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素CT表现：胰腺肿大、炎性积液、坏死….早期诊断、准确率高增强CT，诊断急性坏死性胰腺炎的金标准，准确率可达95％以上病情程度和预后判断的重要手段叶健,莫显斌.CT分级诊断在急性胰腺炎临床治疗中的价值[J].中国普外基础与临床杂志,2010(012):1322-1325.CT分级ABCDE统计值P值n平均进食时间（d）死亡（例）9661051471916.911.112.414.420.2F=5.76<.05平均住院时间（d）26.840.544.752.367.9F=6.39<.05痊愈（例）966103140148X2=7.79<.05迁延反复（例）002423X2=4.03<.05000320X2=5.04<.05CT分级能直观反应病变范围、程度及病程变化，与临床病程及预后具有良好的对应性，帮助提高AP的治愈率，减少并发症和死亡。

临床分级带有一定的主观性及片面性，并且相同的病情在不同的个体间临床表现也会有差异。CT分级较临床分级更细化。因此，我们认为CT分级优于临床分级。急性胰腺炎诊断的确立急性腹痛1血淀粉酶、LIP升高2影像学：胰腺肿大，胰周炎性渗出3严重程度评估20世纪60年代开始对胰腺炎严重程度和预后的评估研究先后出现了多个临床客观评估标准和反映胰腺病理形态学改变的影像学标准。包括多因素的评估系统和单一危险因素的研究APACHE-II评分Ranson评分BathazarCT评分系统APACHEⅡ系统

根据11项临床生命体征和实验室检查结果对疾病的严重程度作出判断；

临床评价急性胰腺炎严重度的最常用方法；

临床较理想的急性胰腺炎早期诊断标准，还是较好的预后预测系统，在判断急性胰腺炎病情和严重程度方面具有重要临床意义。包括三部分急性生理学评分（APSacutephysiologyscore）——由重要器官的生理指标和重要血液生化指标组成年龄评分（Age）慢性健康状况评分（CHSchronichealthscore）AcutePhysiology

AgeChronicHealthEvaluationDr.Kanus于1981年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统APACHE-II标准（1985年修改）20世纪90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同1992年亚特兰大会议:APACHE-II评分≥8分，提示重症急性胰腺炎我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以APACHE-II为基础，≥8分为重型，<8分为轻型研究显示入院时及入院后72小时内APACHE-II评分高者死亡率高评分<8时，死亡率<4%评分>=8时，死亡率11%~18%

〔1〕PerezA,etal.Isseverityofnecrotizingpancreatitisincreasedinextendednecrosisandinfectednecrosis〔J〕.Pancreas,2002,25:229-233〔2〕

JohnsonCD，etal.Persistendorgenfailureduringthefirstweekasamarkeroffataloutcomeinacutepancreatitis〔J〕.Gut,2004,53:1340-1344〔3〕

MalangoniMA,etal.Outcomeofsevereacutepancreatitis〔J〕.AmJSurg,2005,189:173-227优点结果可迅速获得，可根据临床需要重复检测评分，动态观察对评估病情严重程度和预后有较高的敏感性和特异性不足侧重于患者的全身生理指标的变化，不能反映胰腺局部病变的严重程度操作较为繁琐，限制了临床使用Ranson评分最早提出的胰腺炎评分系统，属于临床评分。1974年提出，1979年针对胆石症进行了修改在美国广泛应用包括患者入院时及之后48小时的11项临床及实验室指标>=3分为重症严重程度评估——Ranson标准

酒精性胆源性入院时年龄>55岁>70岁白细胞总数>16000/mm3>18000/mm3血糖>11.1mmol/L>11.1mmol/LLDH>350U/L>400U/LAST>250U/L>250U/L入院48小时红细胞比积（HCT）下降>10%>10%血钙<2mmol/L<2mmol/L血氧分压<8kPa(60mmHg)碱缺失>4mmol/L>5mmol/L尿素氮增加>1.8mmol/L>0.72mmol/L体液丢失或隔离>6L>4L体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）优点包括了48小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性评估项目设计相对简单，便于临床应用不足收集全部资料需48小时，不能在第一时间对病情作出准确判断缺乏影像学指标

BalthazarCT评分

1990年由Balthazar和Ranson提出根据急性胰腺炎的CT平扫及增强扫描提出的一个影像表现评分标准，它可以判断炎症反应分期及发现并发症，特别是能发现胰腺实质和胰腺周围坏死的定性和定量分析。

BalthazarCT严重指数（CTseverityindex，CTSI），是在胰腺炎CT分级基础上，结合胰腺本身坏死百分比进行积分，二者积分累加得到，是对CT分级的补充。表1BalthazarCT分级标准

主要反映胰周情况水肿型（A、B、C级）出血坏死型(D、E级)A级：

正常胰腺（淀粉酶升高）0分B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大1分C级：胰腺实质及周围炎症，胰周轻度渗出2分D级：

除C级外．胰周渗出显著．胰腺实质内或胰周单个液体积聚3分。E级：广泛的胰腺内、外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿评分为4分BalthazarCT严重度指数研究认为，CTSI是早期判断AP病情及预后较准确的方法，具有相当高的敏感性和特异性。<1分,无并发症及死亡发生，7-10分,病死率17%，并发症发生率92%。严重程度评估——CTSI优点增强CT扫描不仅能够观察胰腺轮廓和周围组织病变，而且直接反映有无坏死和坏死的程度不足存在时间滞后性费用昂贵病例BalthazarCT严重指数=BalthazarCT分级（D级3分）+坏死百分比积分（2分）=5分王芝文,吕文涛,安维新,等.急性胰腺炎的CT分级诊断(附68例分析)[J].中国医学影像学杂志,2006,14(3):228-231.CT分级与临床及预后的关系CT分级ABCDE合计n住院天数（d）手术1510191866812.414.916.818.534.597.1假囊肿000112脓肿000123穿刺///134/216312I组‖组死亡坏死/019616/00123Ranson分类与临床经过的关系Ranson计分法0-23-5>=6合计n住院天数（d）手术3621116812.416.523.952.8假囊肿0112脓肿0123穿刺