地中海贫血病诊断与治疗规范

地中海贫血诊断规范地中海贫血是一种由珠蛋白基因缺失或突变导致肽链合成障碍而引起的溶血性贫血，是我省发病率最高的人类单基因遗传病之一。为了规范我省地中海贫血诊断，制定本诊断规范。一、临床诊断标准（基因诊断标准另定）（一）α地中海贫血1.重型α地中海贫血娠30～40周时，胎儿流产、死半小时内死亡。胎儿严重贫血，全身水肿、苍白，肝脾肿大，腹水，胸腔及心包亦常有积液，心脏扩大，有轻度黄疸。胎盘巨大而易碎。孕检时发现胎内羊水过多可能是早期较特性的表现。脐血血红蛋白分析：几乎全为HbBar’s。（基因型检查：为α0地中海贫血纯合子,基因型为--/）2.中间型α地中海贫血临床表现婴1岁左右开始出现症状要现为轻中性贫血，疲乏无力、肝、可间歇发作轻度黄疸，约3患者有肝脾肿大。少数病情较重或年龄较大的患现类似重型β地中海贫血的特殊面容。般Hb70100g/L，者至Hb30～40g/LMCMCH及MCHC均降低。红蛋白析：可见HBH量为5%～30%，还可见少量HbBart’s。HbA、HbA和HbF含量正常或稍低。新2生儿脐血血红蛋白分析：HbBarts多数>10%。（基因型检查：为-α/--或αα/--）3.轻型α地中海贫血；感染时贫血可加重。实验室检查①血象MCVMCH与MCHC降低②红细胞渗透脆性低z小体生成试验阳性③血红蛋白分析HbA和HbF含量正常或稍低新生儿期脐2血HbBart’s含量多数在1.5%～10%，于生后6个月消失。（基因型检查：为αα/-或αα/α-或-α/-α）本病需与缺铁性贫血相鉴别。4.静止型α地中海贫血多数无临床表现，成年人较难地贫筛查检出。实验室检查新生儿期脐血能够检测到HbBart’s多在0.1%~1.5%，于出生后6个月消失。此类数通过新生儿疾病筛查检出。（二）β地中海贫血1.重型β地中海贫血临床表现：～12个月开症状，呈慢性进行性贫血，面色苍白，腹，3～4岁时明显，身材矮小，消性变形，颅骨改变明显，表现为头颅变大、额顶及枕部隆起、颧高、鼻梁塌陷，上颌及牙齿前突，两眼距增宽形成特殊的“地中海贫血面容；实验室检查：象：贫血明显，多数Hb<50g/L；呈小细胞低色素贫血，的1～35%②MV和红细胞渗透脆性降低。③血红蛋白分析：HbF明显增高，大>40%，最高可达。HbF不增高应排除近期输血的影响，可在输血后2周左右复查。HbA减少，HbA正常或减少。2（基因检查：可确定基因型，结果为纯合子）2.中间型β地中海贫血临床表现：贫血程度和临床症状多介于重型和轻型β发病年龄迟于重型，多在幼童期出现轻中度贫血，无特殊面容，脾脏常肿大。少数较重的中间型β地中海贫血患者，贫血较重，脾脏明显肿大，需输血。实验室检查①血象轻中度贫血细胞形态同重型β地中海贫血②MCV和红细胞渗透脆性降低。③血白分析：HbF增高，含量一般为40%～80%；HbA正常或增高，可达4%～5%。2（基因检查：可明确基因型，结果多为双重）3.轻型β地中海贫血临床表现：多无症状及体征；或有轻度贫血，脾脏轻度肿大，贫血可因妊娠或感染而加重；生长发育正常，无骨骼改变，能存活至老年。实验室检查：①血象：Hb正常或轻度降低，成熟红细胞有轻度形态改变，可见少量靶形红细胞②V和红细胞渗透脆性轻度降低③血红蛋白分析A2含量轻度增高，平均约5％，这是本型要特点F多正常或轻度增高，约为1%～3%；HbA轻度减少。（基因检查：可明确基因型，结果为杂合子）二、治疗规范传统疗：是指血铁为主的疗方法。地贫患者说规律输血，足量除铁，避免并发症的发生”是治疗的最基本原则，只有坚持这种最基本治疗原则，才能够保障患者日常良好的身体状况和正常的生长发育，为日后进行移植等进一步治愈疾贵的机会。1．输血1）输血的目的输血的主要功能红细胞以保持患儿的血红蛋白在正常范正常情况下6个月－6岁儿童血红蛋白应大于110g/L,6-14岁应大于120g/L如果白30－40/L蛋于80g/L得患者极少能活至成人。目前主张采用高量输血法就是在患儿血红很低时给集输注浓缩红细胞使患儿血白水平迅速上至120－150g/L再每四周输一次，使患儿的血红蛋白维持在100g/L以上。高量输长发育。高量输血法的长处在于：1.明显改善贫血状况，使身体各足够的氧气，保证患儿的正常生长发育，心脏功能维持良好。2.抑制骨髓的明显增生，使骨骼，减轻地中海贫血的特殊外貌。3.预防脾功能亢进。4.纠正贫血，避免从食物中吸收过。，身体较能抵抗铁质所成的损害。2）如何规律输血大部分重型β-患儿血红蛋白不能保持达到70g/L生长发育落后有明显的骨骼的改变，特有失聪的情形时患儿需要开始规血。通常情况下患者每周血红蛋白下降10因此每四周需要输注浓缩红细公斤体重12ml。接受高量输血法患的心脏功能较好，每公斤体重12ml的输血量是安全的对于不规律输血或低量输血的患儿，由于有贫血性心脏病，因此宜采量多次的输血的方法，将所需输血量分为两天输注或每两周输注一次。随着患儿的长大，每次所需血量亦随着增加。输血需要重呈，脾脏切除后又可减少输注量。每次输血前后均应检测血红蛋白水平，从而掌握输血的防止出现“低量输血”的情形。对于以往低量输血的患者，在输完一次血后的第二到第给予第二次输血将血红蛋白提升至120－150g/L以后再维持每四周输血1－2感到很有活力，食欲好转，生长半年后骨骼会变得强壮。3）输血并发症a)过敏反应当患者对所输注血液的血细胞发生过敏反应时，可出现发热、寒战；当对所输注的血浆成分发生过敏反应时，患者可出现寻麻疹。如果仅仅是偶然发生，用过滤器过滤白细胞。防止输血反应比较经济的方法是在输血前注射地塞米松或氢化可的松，每月一次小剂量的类固醇激是安全的。b)溶血反应由于配血或输血过程中的错误，造成ABO血型不合溶血反应，患者表现为发热寒战解酱油色这要求血库工作人员及输严格查对姓名及血型，防止发生输错血。25％地中海贫血患者可产生某种红细胞抗体，使得患者在输血后血红蛋白快在5法是找出“完全的适合的供血者，这需要非常仔细的筛查血液，确定所输血液不会对患者特定的红细胞抗体产生反应另一解决的方法就是给患者服用小剂量的类固醇激素。c)传染性疾病输血最常见是病毒性肝炎1人处以仍有输血引的。因此地中海应该常规进行三剂乙肝疫苗的接种（第06个月注射2，重急慢性肝炎，目前丙肝尚无有效疫苗来预防。2疗1）铁过多的毒性的β-地中海贫血患者体内铁负荷过多。反应体内铁过多的最好指标是铁蛋白浓度。铁蛋白是结合了铁并储存在肝脏和其他组质，小量铁蛋白流入血中，应体内储存含量。铁在体内具有非常高的活性，二价铁和三价铁之间的转换将获得或丢失电及DNA的损害，引起细胞死亡和纤维化，导致全身多组织损害。如果不进行除铁治疗，这种损害将是致命的。重型β-负荷年是要脏并发症，此外还可因脑垂体的损害引起性机能减退及生长迟缓，还可见到内分泌的并发症包括糖尿病、甲状腺机能减退、甲状旁腺机能减退。肝脏纤维化和肝硬化、伴发肝炎也都是严重的并发症。2）开始除铁治疗的时机对于重型β-血应该开始除铁治疗。通常是在输血1－20次后或体内铁蛋白水平超过000g/L时开始。如果在3岁以下开始除铁，需要降低去铁胺用量并生长和骨发育情况。如果可能，建议检量。3）如何监测铁负荷在除铁治疗过程中应密切监测铁负荷，以便评价除铁治疗的效率，预防过渡除铁带来的并发症。：这法，它铁的多断β-于2500ugL可降低心脏并发症的发生率推荐的标准应为血清铁蛋白持续低于1000ug/L如果短时间内血应查一次对于降性反应具要意义。有条件的医院可检测肝铁含量及。4)常用的除铁剂前常用的除铁剂包括去铁胺注射铁酮口服片剂。5)去铁胺的应用目前应用最早且较为广泛的除铁剂是去铁胺（诺华公司的生存及降低铁过多相关的并发症。不利之处在于去铁胺过于昂贵及非肠道途径给药。a）影响去铁胺除铁治疗的因素：给药剂量：剂量增加，排铁增多，但剂量与排铁并不成正比，因此，随着剂量的增加，去铁胺的结合效。给药途径和时间：给药时间越长，去铁胺结合铁的效率越高。肌肉注射较缓慢静脉注射和皮下注射效既往的研究显示，每日两次皮下注射可达到与持续皮下注射类似。体内铁储存量：体内铁储存量越大药后排除的铁越多。维生素C素C它可增加合而增加铁的排泄，但是如果摄则可造成铁的毒性增加。推荐剂量为2－3mg/kg/d维素C被结合而出体外。对于刚开始除铁治病人，维生素C的补充应当在数周之后开始。b）去铁胺的应用方法标准应用方法是使用注射泵8－2小时持续皮下注射10％去铁胺溶液。去铁胺的用量应根据铁负荷和年龄进行调整。一般来讲，去铁胺用量不超过40mg/kg/d，否则可造成生长停止。标准剂量为儿童20－40mg/kg/d，成人50mg/kg/d，每周5－6次。使用注射泵时应将去铁胺1瓶500mg溶解于5ml液体中成10的溶液，浓度过高可造成注射局部的反应。针头的注射部位应避开重要血管、神经和器官，腹部是最好的注射部位。为防止注射局部的红肿和硬结，应经常轮换注射部位，除腹部外，三角肌部位及大腿外侧也是可供选择的注射部位。建议使用日历记录每周的用药情况。在输血的时候，常规治疗以外增去铁胺的输注，1g注4小时，可接入输液管道中，但切记不能直接加入血液中静滴。c）应用去铁胺的并发症皮肤局部反应：搔痒、红斑、硬结、轻－的不适是最常见的局部反应，主要是去铁胺的浓度不。注射部位的新疡主要是因为去铁胺注射到真皮内所当将注射针头稍进深层些。感染：耶尔小肠炎与去铁胺相关，诊断起来困难，但是如果临床怀疑感染，应当暂停胺的治疗，尤其者表现为发热、腹痛、腹泻和痛时。病人出现症状时应立即给疗。当病人的症状得到控制以成足够的抗生素时，可重新应用胺。其他的感染例如克雷白菌感染在持续应用胺时可出现病情。当病人出现不可解释的发热时应停止应用去铁胺,直到明确了病因为止。对去铁胺的过敏反应：很少可在严密观察下脱敏治疗。对同一个病人敏治疗可能需要一次以上，如果成功脱敏，则可改用另外的除铁剂。剂量相关的症：对于铁负荷太高的病人，如用过量的去铁胺可导致以下并发症：Ø听力障碍：高频听觉失、耳鸣及耳聋现在大剂量应用胺时，尤其是对荷不多的儿童。出现明显的听力，这将是永久的。因此应每年听力测定，去铁量导致的听力改对称性的，如果是不对称性的，提示是其他病理改变。Ø眼睛的毒副作用：症状包括夜盲、不对称的视野、不对称视觉及视力降低。的可出现视网膜沉着，对糖尿病是服用硫代二苯胺的病人发生高。当病人出现并发症时应暂时去铁胺，当问题解决后改用小剂量。Ø生长迟缓：当应用大剂量去铁胺时可发生生长迟缓，尤其是在小于3始除铁治疗的儿童。当剂量降至40mg/kg/d以下时生长速度又可很快恢复。所以去铁胺的推荐剂量为不超过40mg/k/d，同时进行生长监测。Ø骨骼的改变：在铁负低的病人使用过铁胺时较常见骨改变。可见干垢类佝偻病骨损害其是发生在脊柱改变，出现不成比例的脊柱缩短，放射为脊柱骨的去骨化。这种变化是不可逆。Ø＞10mg/kg/h治。对无铁过多并服用代二苯胺的病使用去铁胺可导致昏。禁止快速静铁胺，以及快速冲洗含胺的静脉管道。6)奥贝安可（去铁酮）的应用奥贝安可（加拿大奥贝泰克制药有限公司）是目前国内上市的唯一一个口疗更加舒适，更加方便，坚持起来也更加地。奥贝安可与三价铁有很强的亲和力为31法为2/公斤体重，3/日，口服。服用奥贝安可后尿液呈红色，红褐色，棕色。奥贝安可不促进致病性小肠耶菌的生长，而且奥贝安可有的去除心脏荷的疗效。奥贝安可的不良反应包括：关节痛、嗜中性粒细胞减少症、胃肠功能紊乱、ALT升高、粒细胞缺乏症（可逆性、体重增加。3脾栓塞在脾肿大时必要时可行部分脾栓塞术或部分脾切除术。三、预防规范（一）地中海贫血遗传咨询的种类1、婚前遗传咨询因为男女双方或一方、或亲属中有地贫患者的困扰，但不知可否结婚、传给后代机会如何而要求指导时而前来咨询。咨询医生在明确男女双方的诊断后，可就再发风险做出评估。2、孕前或孕期咨询夫妻双方在孕前前来进行咨询，出的问题如下：（1）夫妻双方或一方有地贫他们生育该患儿的有多大？是否需要做产前诊断？这类问题可按婚前咨询的同类问。（2）咨询者曾生育过重型或中贫患儿询问再生育是否会出现情况，是否可以避免这类患儿的次再怀孕需要如何处理。（3）因XX市属于地贫高发地区，担心自己患有地贫要求检查者。（二）遗传咨询的对象1、筛查疑为地贫的新生儿/儿童（家长；2、产前咨询的对象；（1）夫妻双方或一方为地贫携带者；（2）生育过重型或中间型地贫患儿的夫妇‘3、产前诊断对象；（1）夫妇双方患有同型地贫携带者；（2）生过重型或者中间型地儿的夫妇。（三）遗传咨询的程序产前咨询的程序：（1）C渗透脆性、地中相关检查结果等；生过巴氏水肿胎、型α地贫或重型β患儿者详阅先证者的地贫检查结果孕妇生育史家族史等。（2）实验室检查：对于MCV≤80fl和/或MCH<27pg和/或红细胞渗透脆性<60%或者其他地贫地贫筛查结果提示可能为地中海贫血者，建议进行用，以确诊稀有基因型地贫。（3）风险评估处理意和建议根据者先证者的地贫基因诊断结果，否需要进行产前诊断，评估育的再发风险。（4）产前基因检测：根据需要确定检查项目（α地贫产前基因诊断或β地贫产前基因诊断或羊水、脐地中海贫血产前诊断。（5）产前基因检测结果的解释以及可能的妊娠结局，干预措施的指导和提供。（6）密原则，存档。地贫筛查、确诊与产前诊断服务流程:、由当地各医疗机构完成地贫筛查；、筛查阳市地贫行确诊是通过《XX市地中海贫血转诊单，让病人自行到市地贫诊断分中心完成诊断和干预；、市地贫诊断分中心应为确诊的地贫患治疗和遗传咨询；、市地贫为需要供产前过绿色通道转诊。治疗技术规范重度地贫：的规律输血和去铁治疗治的方法造血干细胞移植。1.中度地贫及早的规血和去铁也可以辅以中医疗法脾肿大者可作脾切除术。2.轻型地贫未出现贫血须治疗出现轻度贫血者应使用抗氧化保护红细胞药治疗，出现黄疸的新生儿应对症退黄治疗。轻型地中海贫血大多数患者无临床症状，无需特殊治疗，有个别患者由于造血功能不成熟上此生长发育旺可有中度贫如Hb<90g/L可服用抗氧化剂如维生素C、维生素E保护红细胞、叶酸、维生素B6补充造血原料，减轻贫血症状。Hb在91-100g/L之间的，应在15天后再测血常规，若15天后Hb若15天后Hb一般不用进行补铁治疗，不要服用以补铁为主的补血药物，日常生活中应适宜而不可过量食用含铁较高的食物：如菠菜、苹果、西兰花、肝脏、牛肉等。如果确诊合并有缺铁性贫血则要进疗。、静止型地贫：多症状，无需治疗。地中海贫血遗传咨询要点（成年人：1.体检时若血常规发现MCV和/或MCH降低者，应疑为地贫，及时转诊到到XX市妇幼保健院遗传专科门诊进行确接受遗传咨询。2.婚检时男女双方一方疑为地贫，双方必须进贫基因诊断。3.怀孕后应尽早进行地贫检查，孕检时若夫妻有一方疑为地贫，则夫妻双方都必须进行地贫基因诊断并接受遗传咨询。如果夫妻双方均确诊为同一类型的地贫，胎儿有1/4的几率为重度贫血，则必须在孕16-20周抽羊水（20周后抽脐血）进行胎儿产前诊断，避免重型地贫儿出生。4.细菌或病毒感染、发烧、怀孕等可导致地贫患者出现贫血症状，应对症治疗。实用案例分析案例1一对婚检男女规检查一方Hb119g/LMCV66.5fLMCH2.1pg,另一方MC847fL、MCH29.2pg血红蛋白电泳均未发现异常医生意见：一方地血筛查阳性，建议到基因诊位进一步诊断。分析与处理MCMH低于正常切值婚检医生已得出地贫筛查阳性的诊断。但处理意见中还需注意，M、MCH作为地贫筛查，有相当一地贫不，此应向男女双方进行地贫知识的宣教，强调作进一步诊断的重要性，建议男女双方同时到地贫基因诊断机构作进一步诊断，并做好知情告知和按有关要求的签字记录工作。案例、黄某，女，28，结婚一年半，娠，要求孕前检查，地贫筛查结果Hb102g/L，MCV80fL、MCH27pg，HbA2.5%，被告知无异常，未要求其丈夫2进行地贫筛查孕13周产检时另一位医生检测其丈夫血常规Hb102g/LMCV75fL、MCH23pg，HbA1.9%，基因诊断结果为轻型α地贫（—SE/αα，黄某检测结果2为静止型α地贫（—α37—αα，并抽羊水进行产前诊断，结果显示胎儿为中间型α地贫（—α3/—SEA。黄某夫妇在充分了解中间型α地贫表现后，最终选择终止妊娠。有对夫妇双方均进行地贫筛查，造成了漏诊，临床医生应注意地贫为常染色体隐性