肝门部淋巴结结核1例误诊原因分析

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患者，男，62岁，退休工人，因“发热2+个月”入院。入院前患者无明显诱因出现发热(最高时体温达40℃左右)伴有畏寒，偶有寒战，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呕血、黑便、双下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气及乏力等，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹，一般情况较好。在区结核病防治所作胸片提示：气管炎，做PPD试验(+)，给予九痨霖和左氧氟沙星口服治疗后体温可有下降，但体温未下降到正常就又上升，体温反复上升，偶有盗汗，病程中精神、食欲欠佳，无厌油、恶心、呕吐等，大小便正常，体重下降约5kg。为进一步诊治来门诊，门诊以“发热待查”收入院。既往史：无特殊病史可询。入院查体：T39.6℃，P103次/分，R22次/分，BP120/81mmHg。神清，慢性病容，步入病房，自主，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颈软、气管居中、甲状腺不大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界大小正常，心率正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平、软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未扪及。肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院时作随机指血糖5.8mmol/L。尿常规正常。胸片：心肺未见异常。B超提示肝囊肿。胸片提示：心肺未见异常。血常规提示：WBC15.26×109/L，NE%92.9%，HGB93g/L，肝功提示：ALT42.2U/L，AST48.6U/L，ALP148.3U/L，GGT65.2U/L，TBA30.2umol/L。ESR100mm/小时，TB-Ab(-)，乙肝两对半提示“小三阳”。HBV-DNA：阴性。输血前检查HBsAg(+)抗-HCV(-)，抗-HIV(-)，抗-TP(-)。抗“O”15.53IU/ml，hsCRP172.70ng/L。伤寒杆菌抗原检测：阴性。血培养5天无细菌生长。骨髓涂片无异常。诊疗经过：患者入院后先予以哌拉西林他唑巴坦治疗2天体温无降，后改为左氧氟沙星静滴3天仍无效，结合病史，查体考虑有药物热的可能，遂停用一切抗感染药物，患者体温降到完全正常范围内，且无波动。后作腹部CT：提示：肝门部及胰头周围多发肿大淋巴结可能性大，作CEA：＜0.50ng/ml(正常)后又作腹部增强CT提示：①肝内多发小囊肿。②肝门区多个淋巴结。暂时停用一切抗感染药物只用保护肝细胞药物(硫普啰宁+复方甘草酸苷)治疗10天后复查血象正常，血沉ESR18mm/小时(正常)肝功复查全部指标恢复正常。患者出院后2个月一直无发热，一般情况较好。2月后又出现发热，高热，伴畏寒、盗汗，查体：除体温异常升高外无其他阳性体征，未发现明确感染病灶，仍血象高，以中性粒细胞升高为主，鉴于腹部增强CT曾提示：肝门区多个淋巴结。结防所曾作PPD试验阳性，要考虑淋巴结结核的可能性，为明确诊断，建议作腹腔镜检查，但考虑到肝门部周围血管丰富，未作此检查。患者到上级医院后在全麻下作腹腔镜取肝门部淋巴结组织活检提示：(肝门部淋巴结)结核。后以异烟肼+利福平+吡嗪酰胺治疗1周后体温降到正常，血象也恢复正常。

讨论

发热待查一般从感染性发热和非感染性发热两方面来考虑，而此病例在最初考虑为非感染性发热，药物热的可能，且经停用一切抗感染药物后患者体温降到正常，血象也恢复正常，血沉正常，且肝门部淋巴结结核的病例少见，故错误地以为诊断药物热成立，但忽略了：①患者在区结核病防治所作PPD试验(+)，虽未发现明确的结核病灶，应实验性抗痨治疗观察疗效。②肝门部多发淋巴结肿大用药物热无法解释，导致患者明确诊断的时间延长，后考虑到有肝门部淋巴结结核引起发热的可能，但鉴于肝门部血管丰富，未行腹腔镜活检，在上级医院作腹腔镜取肝门部淋巴结组织活检提示：(肝门部淋