2023年5月质控总汇

10202305质量检查状况分析与持续改进依据医院“全面质控方案与质量考核细则5工作状况如下：一、医疗设备质量上月持续追踪检查：1、入科医护人员岗前培训并有培训记录。2、科室计量设备建立档案状况。检查内容：1100％。2、科室医疗设备使用维护记录及放置环境和设备外表卫生状况。检查状况：一、1、科室入科医护人员均已培训，有相应的培训记录和考核记录，现场进展考核各科室入科医护人员，均能正确操作。2、各科室计量设备档案均已建立，填写完整；外三科未建立计量设备档案 扣初晓明10分全院计量设备已全部校检完毕，以下是校检设备：1.核磁和放射类设备共10台 2.彩色超声多普勒共5台3.呼吸机和麻醉呼吸机共10台 4.血液透析机共19台585〔34〕6.心电图机15台〔包含6台远程心电〕 7.高频电刀9台8、心脏除颤仪7台 台10.注射泵19台 16台12113块13991495二、1、科室急救类生命支持类医疗设备待用状态下均完好。2、科室医疗设备使用记录按时登记，科室设备存放环境良好，设备清洁。整改措施：202368二、护理质量上月存在问题追踪：〔1〕妇科助〔2〕助产士在手术室门口交接生儿，让家属在外推走也存在安全隐患，此问题已解决。重点部门检查：患者进入手术室前更换病号服，领导已批准预备购置。检查内容：1.重点部门2.安全用药治理及医嘱执行3.4.输血安全检查5.围手术期、抢救车治理、手术安全核查检查状况：存在问题:1、重点部门：120156403010304030碘伏开启无日期，采血管2023年5月1日过期6个；口咽通气管包装开口仍在抢救车内，箱里裂开安瓶未准时清理。 扣于颖10分手术室基数药登记本无专人负责；一手基数药91基数；61626用棉球6月1日已过期； 扣吴瑞兵10分手术室：布包打包单子已破；未准时更换 吴瑞兵4分手术中静点药物加药，未在输液卡记录；清点纱布，未按标准清点；病人身上血迹未擦干净；带教不标准。责任人：刘炳娇、代立娟、徐丽各扣10分吴瑞兵扣10分一次性物品筐不能放使用后待处理的物品体位垫；161778石瑞东手术室术前术后访视单护士应将手术过程留意事项打钩交待 扣吴瑞兵10分供给室对工作人员未进展职业防护相关学问培训。5195257519-5252次未签字。 扣李晓宇4分2、安全用药治理检查及医嘱执行：5354安痛定4支裸放病房基数药交接班，记录与实际不符个注射器未放无菌盘内。 扣包秀10分扣责任人李海楠4分10410353104332已蓝色盒内。 扣于慧敏10分A、B、C4支现有9支，胃复安定量10支实际1支，科室基数药定量修改，交接本未准时更改。裸放药物多支。 扣刘学利10分内二科基数药曲马多实际54654-2106海拉明实际5支现4支安痛定基数10支实际8支止血敏基数5支实际9支，艾茂尔基数10支交接9支； 扣孙海燕10分冰箱示意图未做，冰箱无高危药品、易混药品警示标示；冰箱温度一日检查二次上午提前写，冰箱消毒登记无消毒人签名。 扣责任人散丹4分内一科：基数药物利多卡因6月1日-3日接班与实际不符；冰箱水修理后仍消灭。 扣责任人吕风雪4分五官科冰箱示意图未做 扣责任人王晖4分妇科冰箱示意图已做，基数药交接认真 奖翟慧贤10分外一科见习护士配药未消毒 扣责任人王岩4分职业防护盒已备齐，基数药安定10个实际6支，安痛定10个现9支，黄体酮10个现8支护士交接基数药不认真 扣责任人隋珊珊4分外二科异丙嗪定量4支实际3支，利多卡因多1支，木棉垫重复使用后未丢掉，上次说过一次，功能室杂物太多，未准时清理。 扣范鸣岐15分中医科甘露醇接班每日查看有无结晶 奖苏克颖10分患者张素清5月31日、6月3日医生下口头医嘱，李明媚、赵伟喆、王宏宇非抢救患者执行口头医嘱 责任人每人扣20分急诊科输液架有胶布，注射室大椅子后有死角 扣于颖4分急诊科护士静脉输液：跨无菌区。无菌观念不强。 扣何晶4分3、消毒隔离：2023528日抽查：儿科雾化室放暖瓶，局部暖瓶放在卫生间坐便旁边；一桌 桌一巾40扣娜仁其其格10分内四科清洁区、污染区未撕下来 扣于慧敏4分内二科护士在走廊未消毒贴瓶口贴2个 扣刘洁8分内一科5月27日夜查，轮椅责任人已去其他科室工作，科室轮椅仍写此人负责。 扣王欣4分五官科传染病器械处理标准。 奖王晖10分内三科4月7日有一名乙肝病人，兰美君，医护欠沟通，床单未按标准处理 扣刘学利4分425是多重耐药交洗衣房未按传染病处理。这是个共性问题应引起全院各科室留意。扣孙海燕4分检查儿科护士配药50瓶未依据要求消毒。 4、输血安全检查：2023.6.3护理大查房检查输血登记本外二科5月31日输血前核对护士未签字。 扣吴桐2分中医科护士长2次输血未签字 扣苏克颖4分儿科：输血前用药8次均无用法，5月25日输血前查对采血日期、输血失效期均未填写 扣包秀6分内三科①输血前检查血液失效期写错②取血时间与输血时间屡次相差太长扣刘学利4分妇产科3次输血前用药无用法 扣翟慧贤4分外一科①5月11日输血用药无用法②5月20日未填写效果评价③5月21日输血无取血时间 扣李晓宇8分5、围手术期、抢救车治理、手术安全核查无问题。整改措施：1术前后访视单等问题已整改。护士长科室例会已强调。手术室手术中用药及观看记录已设计，预备使用。供给室：已进展职业防护培训。2.用药安全治理检查：各科室基数药数量与交接本数量相符。为了统一全院基数药治理，与药材料科协作，已下发《病区备用基数药品统计调查表》通过调查确定各科室备用药。在药剂科、护理部备案。中医科执行口头医嘱问题科室例会已经强调。追踪本月未发生此类问题。3、儿科、内四、内一问题已整改。对于共性问题传染病、多重耐药患者器械、被服处理已设计专用登记本。未下发科室。4.输血安全检查：外二、儿科、内三、妇科、外一已依据要求整改。下月工作重点：护理文书书写、急救物品药品器械治理、分级护理〔重点查危重/一级护理、围手术期、优质护理、特别患者使用腕带识别身份执行、护士长治理。三、医院感染质量检查内容：一、上个月质量检查存在问题追踪：1、妇产科门诊没有配备防护用品，现已按要求配备齐全。252863没有记录。二、本月检查内容12、对门诊科室的消毒隔离、医疗废物进展检查；3、手卫生执行状况。2、传染病、肿瘤、慢病、死亡卡的报告与登记及门诊日志填写状况3、其次季度感染学问考试检查状况：1、传染病患者消毒登记检查：各科室均能按传染病患者相关消毒隔离要求去做，但在日常的记录中没有表达出来；2、对门诊科室的检查：口腔科：洗刷间利器盒的容量已超过3/4； 扣鲁宇4分3/4；扣何晶4分与药剂科联系，未有适宜尺寸的灯管，期望能够准时选购到，保护医务人员的个人安全〕康复科：院感工作手册内容登记不准时3、53016163、4表的填写赐予指导，准时订正，确保填写信息准确。4〔1〕653/4。扣吴瑞兵4分〔2〕63疗车的上层还有用过的棉签、注射器、药品及无菌包扣王燕10〔3〕血透室：各种消毒登记记录准时，并能表达对传染病患者的处理；相关环境微生物监测准时完成报告单准时黏贴； 奖丛立超10分5、各科室普遍存在的问题：，每天都是一样的；医疗废物登记本，医疗废物的重量，每天都是一样的，科室签名都是一个人；医疗废物登记要依据医疗废物分类正确填写。65病例及门急诊患者检验报告进展检查，我院未觉察传染病、慢病、肿瘤、死亡卡迟报、漏报；临床科室个别医生出门诊，门诊日志信息填写仍不全；7、其次季度感染学问及传染病学问考试排在前三名的人员赐予嘉奖：感染学问：1085考试不及格：妇产科牛爱琴、中药房蒲中宾各扣4，补考后均合格。108妇产科牛爱琴、李明媚各奖5整改措施：1、科室认真照实填写日常消毒、医疗废物等相关登记2、对传染病患的消毒、擦拭、终末消毒等相关处理要有记录3、标准使用利器盒下月工作重点:12、手卫生依从性调查情况四、医疗质量检查内容：医疗质量安全治理考核细则、手术科室质量治理考核细则、非手术科室质量治理考核细则。检查状况：161290化验单无标识 扣刘立晗4分161536入院病史未签字 扣薛玉鹏5分161497入院病史未签字首次沟通未签字 扣吕春华8分160917多项内容未打印签字化验结果未标识 扣翟诗瑞10分161496沟通记录未签字 扣曹立5分160910病情评估患者未签字 扣白宝音5分161198无临床路径表单 扣郑家奎10分160979入院病史未签字 扣郝光明5分161074上级医师未签字 扣樊连国5分161183扣吴秀彦10分161134沟通记录未签字 扣秦颖5分161335入院记录未准时打印沟通记录未签字 扣杨日10分135历，化验单粘贴整齐、标识标准奖郭兴广6分；奖李慧莲4分；奖刘世波4分111111211112杨振良1份；宋晶晶1份。 每人每份扣10分531633扣孟祥娜20分整改措施：本月质控检查主要问题是患者知情同意告知签字不准时，询问签字不准时的缘由主要是为了“省事”让患者出院前一次性签字，临床诊疗危机意识缺乏，下一阶段工作重点是检查沟通告知状况，各项知情同意书的签署及授权托付书的填写，要求准时告知并签署书面材料。5135214-52李洪杰、郝仁山、宋晶晶、秦颖、曹立、杨日、杨振良、翟诗瑞、孙凤录，医务科将连续监控，请各科主任再次强调申请单书写要求。五、病案质量检查内容：202304检查状况：本月终末病历检查，二级质控共检查病历12661255份病历为甲级病历，甲级病历率为99.13%；110.87%；无丙级病历。4634243012329458二级质控人员质控检查状况〔检查用时、检查病历份数、检查尺度是否严谨、持续改进意见〕进展了考核，具体状况如下：质控医师考核状况得分郭晓芳两次评审评分较高36吕春华合格40刘立晗其次次评审未参与20孟庆荣评审病历数不够；评分较高；第一次无整改28曹立评审病历数不够；评分较高；整改内容简洁29赵志军两次评审评分较高36杨振良评分较高；整改内容雷同34樊连国评审病历数不够；评分较高32海龙评分较高；其次次评审未参与18李晶晶第一次评审评分较高38李洪杰合格40秦颖其次次评审评分较高38刘立晔未查0白颖其次次评审评分较高38王平第一次评审评分较高38李智涛两次评审评分较高36哈斯合格40郭兴广两次评审评分较高36鲁宇两次评审评分较高36牛月义合格40曹静丽360卢笑倩合格40张忠强检查一次；评分较高；无整改内容14整改措施：1、将检查中觉察的问题反响给责任医师，吸取教训，避开在今后的工作中发生；2、将质控医师检查状况与得分状况在质控会上予以报告，使质控医师检查更加标准；3、依据医院的进展需要，调整病案治理委员会成员；4、由以往的第三级质控抽查病历改进为全部病案实行三级质控治理，并增加院领导、医务科对三级病案质量治理的监视、考核。检查内容：1、一般常规检查； 2、各类申请单书写状况；3、有创治疗知情签署； 4、临床输血病历的监管；5、相关科室危急值报告卡的填写；6、满足度调查及出院患者随访状况。检查状况：1、门诊质控组对检验科、病理科、康复科、影像科、输血科等科室的质控工作进展常规检查，各科室都能依据质控要求按时完成各种相关记录。2、本月抽查B194203193CT9820689455月14日：儿科刘立晔1份空白。 扣刘立晔10分5月15日：儿科杨日2份空白。 扣杨 日20分5月15日：内三科孟庆荣1份空白。 扣孟庆荣10分5月19日：急诊科王平1份空白。 扣王 平10分CT5月27日：急诊科杨国涛1份空白 扣杨国涛10分5月28日：骨科杨振良1份空白 扣杨振良10分338410171412455512649、本月发放门诊满足度调查30份、收回30见。〔、发放医技科室征求临床意见表24份，收回24份，临床提出能否开B超室提出的116月6日上午9点朱磊空岗 扣朱磊20分整改措施：10七、药事治理考核组1.常规药品检查。23.住院病历中药品相关记录总体状况〔包括院前用药、住院用药记录及分析、药物不良反响记录等〕检查状况：一、常规药品检查1、抢救药品及耗材治理：呼吸、心肾、神内、外一、急诊抢救车未封车，药品及材料专人治理，数量效期治理标准，无近效期药品；其余科室均封车治理，科室每月两次〔月初、月中〕开启检查车内药品，本次查看抢救药品交接登记本，未觉察特别，近效期药品有特别标注，妇科、五官科近期药品提前下架，儿科、外三科开启抢救车或更换负责人后登记本重登记。2、治疗室药品储存状况：儿科、神内、心肾治疗室温度偏高2℃，可能与楼层高度有关品均专区摆放，有标识；易混淆药品分开摆放，有标识。3、麻醉药品、精神药品使用记录：4二、药事治理质控补充条款落实状况检查针对上月药事治理质控补充条款未落实或落实不到位的科室进展追踪，相关科室均已传达，并有药事治理相关内容培训记录、抗菌药物使用状况自查记录等。三、住院病历中药品相关记录总体状况2良反响在病程中的记录进展摸底，总结分析如下：1、就诊前用药记录史中均有记录；②就诊前使用药物的尽可能询问并做记录；③就诊前未用药的明确写出“未药物治疗〔如：既往史中记录有高血压等慢性病史，未记录用药的，不知是未用药，或是用药了但未记录〕⑤标注“未特别治疗”等类似描述。表述不够准确；自备药品未签署知情同意；经治医生哈斯。 扣哈斯4分⑦儿科自备药品未签署知情同意〔因涉及医保问题，本院门诊开药〕2、用药分析①在首程诊疗方案中有两种主要形式记录用药：一是只记录用药目的；一是记录用药目的及所用药品。②局部临嘱用药病程记录未提及。③使用抗菌药物的用药分析主要在知情同意书中，病程记录中应有适当记载。④更换药物说明不充分，例如抗菌药物，多数只写“依据药敏结果，更换抗记录。⑤有相关诊断且使用相应药物，但诊疗打算、方案及病程中未提及。⑥诊疗打算、方案中已提及需要使用的药物，但没有用药医嘱(是诊疗打算未执行还是自备药品治疗未明确说明)。⑦手术科室，和手术相关的用药，包括麻醉药品、冷静药品、削减腺体分泌药品等，病程中均未提及〔眼科个别病历在医生嘱托项下提及局部药品用药目的。3、药品不良反响在病程中的记录多数药品不良反响在病程记录有记录，包含主要病症及处理方法。整改措施：12、病历中用药相关记录：就上述状况将与医务科争论，结合病历治理方法中的相关规定，明确我院记录书写模式，进而进展标准化质控治理。八、行政治理质量检查内容：一、一般常规检查内容二、重点检查内容：1、医院治理：是否制定全院性工作制度和流程；2、人力资源治理：3、医德医风治理：医院是否有负责医德医风治理的组织体系；4、信息治理：信息化建设中长期规划和年度工作打算状况；5、后勤治理：后勤保障治理组织机构是否健全，规章制度是否完善；6、财务治理：检查状况：医院治理已完善医院工作制度，无整体工作流程；医德医风治理已建立医德医风治理小组，成员需进展调整；信息治理各部门满足度调查已开展，数量少；后勤治理库房与治理员不能分开，缺少水暖及电工。整改措施：5271、医院治理：已着手完善医院流程合订本。2、医德医风治理：医德医风领导小组成员马上进展调整，与医院各组织机构一并调整。3204、后勤治理：人员问题临时还不能够解决。九、医保质控检查内容：1、运行病历；23、医保病人身份核实。检查状况：一、运行病历：281、患者入院后二级护理，赐予遥测心电监护或血氧饱和度监测，病历中无缘由记录，消灭此类问题较多的科室是内一科；2、患者入院后做某些关心检查时病程中未准时记录检查缘由，除儿科外各科室均存在此类状况；3、对于限定用药，本月对稳心颗粒、益血生、前列地尔以及人血白蛋白局部科室存在超限状况。对于以上反响，临床医师均能在反响的第一时间进展整改。二、终末病历：828〔一〕存在的主要问题：1、儿科：161013、便常规未做未退费 扣刘立晔4分161298、尿常规取消未退费 扣张立茹4分扣孟祥娜4分161068、胸片医嘱下重复未退费 扣蔡荣4分161544、无医嘱录入静脉留置针 扣陈云10分161066、无医嘱录入蒸气浴20次 扣陈云10分3、内一科：160966、尿微量白蛋白未做未退费 扣郭晓芳4分4、内二科：161255、特级护理与一级护理同时收取 扣散丹4分160493、超医嘱录入雾化15次 扣散丹5分160892、痰培育+药敏无医嘱 扣郝仁山10分次无医嘱 扣于占江、赵建文各5分160818、无医嘱录入会诊1次 扣赵建文10分6、内四科：160426、尿微量白蛋白未做未退费 扣高静4分161747、无医嘱录入静脉留置针 扣徐美玉10分7、外一科：161315、无医嘱录入静脉留置针 扣王永彬10分161366、无医嘱录入灌肠药物1次 扣王永彬10分做未退费 扣海龙4分9、妇产科：161486、等级护理录错 扣太史燕铭4分161876、胎心监护超医嘱录入2次 扣太史燕铭4分10、五官科：1606351扣郭兴广4分11、急诊科：8223、少骨科会诊单