医学口腔科-修复6

口腔医师资格考试培训•4.可摘局部义齿的分类设计要点按牙列缺损的Kennedy分类进行讨论。（1）Kennedy第一类缺失设计要点：根据临床缺失情况，

Kennedy第一类缺失有两种设计，一为混合支持式义齿，一为黏膜支持式义齿。1）混合支持式义齿：此种设计适宜于双侧后牙部分或全部缺失、余留牙健康的情况下。①特点：义齿由天然牙和黏膜共同支持，因此义齿不稳定，沿支点线、回转线活动，其结果导致基牙受扭力，鞍基下的软组织受到创伤，最终导致基牙松动，黏膜疼痛，加速牙槽嵴吸收。后牙缺失越多，对基牙和牙槽嵴的损害越大。②设计要点：控制游离鞍基移动（垂直向、侧向），减轻或避免基牙受到扭力，保护牙槽嵴健康；减小基牙的负荷。③具体措施在主要基牙上设计固位、支持、稳定作用良好的卡环；增加间接固位体和扩大鞍基，使（牙合）力分散到多个天然牙及更广泛的牙槽嵴上；取功能性印模或压力印模，以补偿鞍基下沉；减小人工牙颊、舌径、近远中径，或减少人工牙数目，以减小（牙合）力，相应减小基牙和牙槽嵴的负荷；

e.采用应力中断式卡环或设计近中（牙合）支托，以缓冲主要基牙上的扭力；f.用大连接体或基托连接，以达到平衡和传递、分散（牙合）力的作用。•2）黏膜支持式义齿：当两侧后牙全部缺失，余留牙牙周情况差时，才设计成黏膜支持式义齿。黏膜支持恢复的咀嚼功能较差，在临床上尽量少设计此类义齿。①特点：由于（牙合）力由黏膜承担，故在（牙合）力作用下，易加速牙槽骨吸收，导致鞍基下沉，黏膜压痛、溃疡。同时由于牙齿下沉，若对颌为天然牙，则使天然牙随义齿下沉而伸长。若对颌为人工牙，则造成（牙合）接触不紧，咀嚼效率不高。②设计要点：其要点是减少支持组织承受的（牙合）力，减慢牙槽嵴吸收的速度。具体措施减少人工牙数目，两侧可少排一个前磨牙或磨牙，使牙列变短；减小人工牙的颊舌径、近远中径，降低人工牙的牙尖高度；排塑料牙；在不妨碍口腔组织功能的情况下，尽可能扩大基托面积，可达到分散（牙合）力，增加义齿固位，防止鞍基下沉的目的；加深食物排溢沟；必要时，在基托组织面衬垫软塑料，以缓冲（牙合）力，减轻或消除黏膜压痛、创伤。（2）Kennedy第二类的设计要点第二类缺失义齿的特点及设计要点均与第一类基本相同。不同点是第二类为单侧游离缺失，义齿不易平衡、稳定，必须双侧

设计，在对侧设计间接固位体，用大连接体或鞍基连接，以分散（牙合）力，获得义齿的平衡、稳定和固位。游离端侧缺牙两个以上者，在游离端基牙上放置卡环，用大连接体连到牙弓的对侧，在对侧牙弓上选两个基牙放置卡环。如对侧也有缺牙，则可在缺隙两侧的基牙上放置卡环，形成面式卡环线，可避免游离端的摆动、旋转和翘动。（3）Kennedy第三类的设计要点1）特点：此类义齿为各类牙列缺损中修复效果最好的一类。①缺隙两端均有余留牙存在，无游离鞍基，故基牙不受扭力。②义齿固位、稳定和支持作用均好，压痛少。（4）Kennedy第四类的设计要点缺牙间隙在牙弓的前端，余留天然牙在牙弓的远端，常设计为天然牙和黏膜混合支持式义齿。少数前牙缺失，余留牙咬合紧；或余留牙牙冠短，基牙颊面不能获得倒凹固位者；患者不愿显露金属卡环等情况下可设计为黏膜支持式义齿。设计要点如下：黏膜支持式义齿，应适当扩大义齿的基托面积，基托的上缘应与天然牙舌面的非倒凹区接触，以增强固位和防止食物嵌塞。但也不能过紧地挤压牙面，以免造成牙齿移位。多数前牙缺失，直接固位体放在第一前磨牙以后的牙齿上，以免影响美观。

3）前部牙多数缺失，其设计要点同Kennedy第一类缺失，即在远中余留牙上设计间接固位体，以平衡、稳定义齿。4）前牙为深覆（牙合）时，应设计金属基托。种植义齿的组成种植体基台螺丝修复体••••••••种植义齿修复原则﹥恢复良好的功能；﹥恢复良好的美学效果；﹥具有良好的固位、支持和稳定；﹥有益于口腔软硬组织健康：

种植体周围龈沟深度应小于3mm，种植体周围的骨组织在种植术后1年的年吸收率应小于0.2mm。•修复基台：

①与修复体连接部分：一般呈实体柱状、供螺丝穿过的空心柱状或顶端为球形等。②与植入体连接部分：过基台下端的内或外六面体抗旋转结构与植入体体部上端结构相连。③穿龈部分。愈合基台：

功能为引导种植体周软组织愈合，待软组织成形后再换成修复基台进行上部结构修复余留牙的准备

1）

牙冠严重破坏的余留牙、残根，对修复不利者应拔除，有利者需进行牙髓治疗、截冠术、半切术去除病变部分，保留健康部分，采用人造冠修复。不宜用人造冠修复者，可留作覆盖义齿之基牙。••有保留价值的松动牙经过牙周治疗。患者有冠心病、糖尿病等，健康状况差，颌骨位置关系不正常，牙槽嵴吸收较多者，应尽量保留余留牙，可避免形成牙列游离端缺损。

4）

余留牙应进行咬合调整以消除早接触和（牙合）干扰。5）6）基牙有牙体病、牙髓病、牙周病者应先治疗。拆除口内不良修复体。缺牙间隙的准备：1）缺牙区的残根、残余感染、骨尖、游离骨片应手术去除。2）对过度伸长的牙应磨短，必要时先做去髓后再大量磨改，无保留价值者应拔除。3）缺隙两端牙齿倾斜移位，邻面倒凹过大，应减小其倒凹以利义齿就位和避免人工牙和天然牙之间出现间隙而嵌塞食物和影响外观。4）系带附着接近牙槽嵴项，不利于基托边缘伸展和排牙者，应做手术矫正。•••颌骨的准备：牙槽嵴有骨尖、骨突形成组织倒凹、骨嵴、上颌结节较大、颊侧有骨突、倒凹明显及下垂、下颌隆突形成明显倒凹者，可做牙槽骨整形术。如牙槽嵴呈刃状或吸收变平者，可做牙槽嵴增高术。软组织处理：炎症、溃疡、增生物、肿瘤及其他黏膜病。（1）基牙和余留牙的调磨磨除过高牙尖、陡斜面和锐利边缘嵴，以消除早接触和（牙合）干扰。调磨伸长或下垂的牙，边缘嵴上下交错的牙齿，以改造（牙合）平面和（牙合）曲线。调整倒凹的深度和坡度，磨改牙齿轴面过大的倒凹。缺隙两侧的牙齿倾斜或移位，缺隙形成倒凹的，需根据就位道方向消除或减少缺隙侧邻面倒凹，预备成导平面，避免义齿与基牙间形成过大的三角间隙而导致食物嵌塞和影响美观。•（2）（牙合）支托凹的预备：（牙合）支托凹一般预备

在缺隙两侧基（牙合）面的近、远中边缘嵴处。铸造（牙合）支托的支托凹呈圆三角形或匙形，支托凹在基牙边缘

嵴处最宽，为磨（牙合）面颊舌径的1/3，前磨牙的1/2。由边缘嵴向（牙合）面中部逐渐变窄。其近远中长度为磨

牙（牙合）面近远中径的1/4，前磨牙的1/3。（牙合）支托凹底面与牙长轴的角度小于90°。（牙合）支托凹底面

最深处位于边缘嵴内侧，其深度为1～1.5mm。用球形金刚

砂车针，在基牙的釉质上按要求磨出支托凹的外形和深度。•如仍无法在边缘嵴处预备（牙合）支托凹，也可考虑改变（牙合）支托凹的位置，如上颌磨牙的颊沟、下颌磨牙的

舌沟。舌隆突支托凹预备：舌隆突支托凹位于尖牙舌

隆突上，在舌面颈1/3和中1/3交界处，呈V字形。可用粗

的平头柱状或倒锥车针预备，支托凹底面圆钝，最后磨光。切支托凹预备：切支托凹位于下颌尖牙近中切嵴或下颌切牙的切端，宽约2.5mm，深1～1.5mm，呈浅凹形，由唇舌两个凹斜面构成。（5）隙卡沟的预备：隙卡沟通过基牙与其相邻（牙合）面外展隙区，用相应直径的柱状金刚砂车针沿颊舌向在两牙相邻边缘嵴之间预备U形沟，并隙卡沟底要圆钝，不要破坏两个相邻牙的接触点，以免形成楔力使基牙移动。隙卡沟的深度和宽度应依据牙的大小和选用卡环钢丝的粗细而异。隙卡沟应有足够的深度和宽度，既要保证隙卡的强度，且不妨碍与对（牙合）牙的咬合接触。

弯制钢丝间隙卡环隙卡沟的深度和宽度为0.9～1mm，铸

造间隙卡环和联合卡环的隙卡沟深度和宽度为1.5mm。1.印模的种类解剖式印模：解剖式印模是在承托义齿的软、硬组织处于静止状态时，所取得的印模，为无压力印模。用稠度较小的印模材料所取得的印模即属于此类。它可以准确地印记牙齿和牙槽嵴黏膜的解剖形态。对牙支持式和黏膜支持式义齿都可以采取这种印模。解剖式印模通常采用的是一次印模技术，即采用成品牙列印模托盘加上印模材直接取得印模。功能性印模：功能性印模是在取得牙列的解剖外形的同时，取得缺牙区黏膜在功能性压力作用下外形的印模，又称压力印模。对于存在游离端的Kennedy第一类、第二类和缺失牙较多的Kennedy第四类牙列缺损，可摘局部义齿为基牙和黏膜混合支持。

由于游离端承托区黏膜有较大的弹性，采用解剖式印模制作的义齿会出现游离端的翘动，也使基牙受到扭力，而采用压力印模制作义齿可以弥补游离鞍基远端下沉过多的问题。功能性印模采用的是二次印模技术，利用个别托盘取终印模，获得支持组织的功能形态。藻酸盐印模材料的优点是操作简便，富有弹性，从倒凹中取出时不易变形。缺点是失水收缩，吸水膨胀，体积不太稳定，故需取模后及时灌注石膏模型，否则应将印模保持在有一定湿度的环境下，防止印模收缩。肌功能整塑：主动整塑和被动整塑托盘与牙弓内外侧应有3～4mm的间隙，以容纳印模材料，其翼缘应距黏膜皱襞约2mm模型的厚度应不小于10mm•（三）确定颌位关系和上（牙合）架在模型上利用余留牙直接确定上下颌模型的关系。

用（牙合）蜡记录确定上下颌关系：口内缺牙少，垂直距离低。用蜡堤记录上下颌关系：单侧或双侧游离端缺隙，或

较长的非游离缺隙；在模型上上下颌对（牙合）不稳定者。每侧连续缺失两个牙以上者，或上下牙列所缺牙齿无对颌牙相对者。选牙人工牙有塑料牙、瓷牙、金属塑料混合牙（金属面）。目前选用最多的是成品塑料牙。缺牙部位和数目人工牙的颜色人工牙的外形人工牙的大小••••••排列前牙前牙主要功能为切割、发音、恢复面容美观。个别前牙缺失，可参照邻牙或对侧同名牙及对（牙合）牙。若前牙缺失较多，或上下颌前牙全部缺失，排牙时要注意中切牙之间的接触点应与面部中线一致。前牙的覆盖和覆（牙合）都不宜过大。若缺隙过窄，人工牙不能按正常位置和数目排列在缺隙中，可将人工牙作不同程度的扭转、倾斜或与邻牙重叠，或将人工牙减径或减数排列。若缺隙过宽，此种情况多是原天然牙间有间隙，这时人工牙可稍大于对侧天然牙，或加大人工牙的近远中向倾斜度，或使牙齿间仍保留原来的小间隙。若前牙为反（牙合）关系，为了美观，可将上颌人工牙稍向唇侧排列，尽可能排成正常或对刃关系。还可以调磨下切牙切缘，排成浅覆（牙合）关系，若确实条件不够，则排成反（牙合）关系。••

上前牙缺失，下颌牙为后缩位时，若是个别牙缺失，排列上前牙应与邻牙和对侧牙协调；若为深覆（牙合）关系，则应适当磨除下前牙切缘或做金属基托；若上前牙多数或全部缺失，可将上前牙适当地向腭侧排，以减小覆盖而又不至于过多的影响面容。如患者因职业而有特殊要求，或上前牙缺牙较多，咬合关系又不正常者，可在模型上排好前牙，在患者口内试戴，以便于征求患者对人工牙排列的意见。•排列后牙可摘局部义齿的后牙排列以恢复咀嚼功能为主。

个别后牙缺失，如缺隙正常，龈距离较大者，宜排成品塑料牙。个别后牙人工牙的颊舌向和近远中向倾斜程度，可根据对颌天然牙的位置、倾斜度以及面磨损等情况，对人工牙的（牙合）面适当磨改或将对颌天然牙调磨，使相对的上下颌牙更吻合。后牙多数缺失，应注意排好第二前磨牙和第一、第二磨牙，使上下颌牙的尖凹关系相对，在正中（牙合）位时有最大面积的接触，以发挥良好的咀嚼功能。单侧或双侧多数牙游离缺失，后牙应排在牙槽嵴上。如上颌牙槽

骨

吸收较多，应排成反（牙合）关系。否则，排在牙槽嵴的颊侧过多，可加速牙槽骨吸收，并影响义齿固位，且易造成基托折裂。上下颌双侧后牙缺失，应按全口义齿排牙原则进行排牙，（牙合）平面应平分颌间距离，要求有适当的纵、横（牙合）曲线，并与前牙协调，而能达到前伸和侧方（牙合）平衡。•••后牙缺失，近远中及（牙合）龈距离小者，一般雕塑蜡牙，再换成塑料牙。也可用铸造金属（牙合）面牙或锤造金属（牙合）面代替塑料牙。如果基牙条件好，也可做固定义齿修复。如前后牙都有缺失，余留牙少，且（牙合）关系不正常，可先在（牙合）架上排好人工牙，再在患者口内试戴，并做必要的修改。••••可摘局部义齿的初戴可摘局部义齿的蜡型试戴内容可以概括为以下方面：

试戴可摘局部义齿铸造支架，确认铸造支架有无变形，就位是否顺利，卡环位置是否合适，支托或支架是否存在

咬合高点等。检查排牙是否合适。确定基托的伸展是否合适，确定基托的稳定性。可摘局部义齿的初戴可摘局部义齿制作完成后，要求在口内顺利戴入和取下，且固位良好，基托伸展合适，关系良好，患者戴义齿后，能很快适应和恢复功能。••固定义齿修复后可能出现的问题和处理基牙疼痛

引起基牙疼痛的原因不同，会导致基牙出现不同的临床表现。

咬合早接触：早期接触会使基牙受力过大，产生咬合 痛，一般经调改去除早接触点，疼痛可消失。牙周膜轻度损伤：若固位体与邻牙接触过紧，或基牙的共同就位道略有偏差，固定桥勉强就位都会造成邻牙或基牙的牙周膜损伤，产生轻微疼痛，一般会自行消失。牙髓炎：由于牙体预备量大，髓室接近基牙预备后的轴面、（牙合）面，或者粘固剂刺激引起牙髓炎症，基牙疼痛逐渐明显，此时需拆除固定桥，待牙髓病治疗后再重作修复。•••继发性龋：若固定桥使用一段时间后，基牙出现继发性龋引起牙髓炎，基牙出现疼痛，应及时摘除固定桥，经治疗后再考虑重修复。电位差刺激：固位体和桥体若与对（牙合）牙上的不同金属修复体接触，在唾液中产生的电位差或基牙牙体修复体与固位体不同金属产生的电位差，也可能引起基牙疼痛，此时需消除电位差，消除疼痛。基牙受力过大：固定桥设计不合理，如缺牙数目多或基牙承受（牙合）力的能力差，使桥基牙持续承受超越其能承受限度的负荷，引起牙周组织炎症，基牙疼痛，此时必须摘除固定桥，重作牙列缺损的修复设计。••••龈炎

固定桥粘固后引起的牙龈充血、水肿，患者刷牙、咀嚼食物时出现少量出血。粘接剂未去净菌斑附着龈组织受压接触点不正确•••固定桥松动

任何原因引起的固定桥松动，一般都需先行拆除，然后分析原因，制订再修复方案。基牙负荷过大：桥基牙受力过大，超过所能承受的负荷，引起牙周支持组织的损伤，牙槽骨的吸收，导致基牙松动。固位体固位力不够：固位体的固位力不够，咀嚼运动中垂直或侧向力作用下，引起固定桥的翘动，使粘固剂破裂，导致固定桥松动，甚至脱落。基牙预备体固位形差：桥基牙牙体预备不符合要求，如轴面（牙合）向内聚过大，甚至将基牙预备成锥形，失去基牙轴面和固位体组织面之间形成的固位力，使固定桥受力后，固位体与基牙分离，固定桥松脱。••固位体与基牙不密合：固定桥制作时，因固位体与基牙不密合而降低固位体的固位作用，同时由于固位体边缘不密合，粘固剂溶解，失去粘固力，使固定桥松动。继发龋：由于各种原因使基牙产生继发龋，导致基牙牙冠的牙体组织软化或缺损，失去固位力。•••••固定桥破损固定桥修复牙列缺损后也可能会出现破损。

瓷层或树脂层牙面破损：由于早期接触，在咀嚼时局部受力过大，会造成烤瓷牙瓷面折裂；金属烤瓷固定桥由于固定桥金属基底桥架的金属材料与瓷粉不匹配，两种材料的热膨胀系数不一致；金属基底桥架表面污染等原因也会引起瓷面脱落。连接体折断：多由连接体强度不够引起。（牙合）面破损：因基牙（牙合）面牙体预备量不够或金属固定桥基底桥架（牙合）面过厚等原因造成。制作固位体时基牙（牙合）面分离剂层过厚，造成金属全冠固位体（牙合）面过薄；或固定桥粘固后，经长期咀嚼，（牙合）面过薄的金属层易磨损，引起牙体组织暴露。固位体、桥体牙面变色。（二）可摘局部义齿戴入后可能出现的问题及处理

1.疼痛（1）基牙疼痛：基牙疼痛可以是基牙本身的疾病产生疼痛，也可能是义齿的设计或制作不良产生疼痛。通常应询问患者义齿戴或不戴是否都有疼痛现象。如果戴与不戴都有疼痛，则应仔细检查基牙有无牙体牙髓疾病。如患者主诉义齿不戴后就能缓解或消失，通常可能因基牙受力过大而导致疼痛，如卡环、基托与基牙接触过紧，或者卡环的位置制作不当对基牙产生扭力。如主诉咬合时疼痛，可能由于咬合过高或卡环过紧，需要调（牙合）或放松卡环。基牙或对（牙合）牙出现酸痛，可能是就位或调（牙合）过程中对基牙的磨除过多，可适当考虑脱敏治疗。•（2）软组织疼痛：软组织疼痛应询问与义齿佩戴的关系，是否有明确的位点。基托边缘过长、过锐，基托组织面有小瘤等均可引起软组织痛，表现为黏膜红肿，甚至有溃疡面。只要找准部位进行修改，疼痛即可消除。牙槽嵴部位有骨尖或骨突、骨嵴，形成组织倒凹，覆盖黏膜较薄，在摘戴义齿过程中擦伤黏膜组织或义齿在受力时造成疼痛。常见的部位有尖牙唇侧、上下颌隆突、上

颌结节颊侧和内斜嵴等处。应查清疼痛部位，在基托组织面进行缓冲处理。•2.固位不良患者通常主诉义齿单侧咬合或前牙咬合时，另一侧或后牙区义齿就会翘动，或者嘴巴一动上颌或下颌的牙齿就会脱落，影响进食。弹跳：卡环臂尖未进入基牙的倒凹区，而是抵住邻牙，咬合时基托与黏膜贴合，开口时卡环的弹力使基托又离开黏膜。只要修改卡环臂即可纠正。翘动、摆动、上下动：原因是卡环体与基牙不贴合，间

接固位体放置的位置不当，支托、卡环在牙面形成支点，卡环无固位力。处理方法：修改卡环与支托，或重新制作卡环。基托与组织不密合，边缘封闭不好：常发生在游离端义

齿和缺牙数目多的义齿，没有充分发挥吸附力和大气压力的固位作用，应进行基托重衬处理。（4）基牙牙冠小或呈锥形致固位形差：应增加基牙或改变卡环的类型，以利于固位。人工牙排列的位置不当：如前牙排列覆过大，在前伸时上颌义齿前后翘动；后牙若排在牙槽嵴颊侧，咬合时以牙槽嵴顶为支点发生翘动；若排在牙槽嵴顶舌侧，影响舌的活动。可以按选磨调的原则进行磨改，如无法改善，应重新排列人工牙。基托边缘伸展过长：影响唇颊舌系带及周围

肌活动，也可使义齿固位不好，可将基托边缘磨短，系带处基托让开。•

3.义齿咀嚼功能差人工牙面过小、低、关系不好，义齿恢复的垂直距离过低，都可降低咀嚼效能。需要加高咬合，加大（牙合）面，改变（牙合）面形态；在（牙合）面增加食物排溢道；增加牙尖斜度。如果是因基牙和牙槽嵴支持不够造成的，可增加基牙和加大基托面积以增加牙槽嵴的支持力。义齿摘戴困难

卡环过紧，基托紧贴牙面，倒凹区基托缓冲得不够，患者没有掌握义齿摘戴方向和方法，都可造成

义齿摘戴困难。需调改卡环，磨改基托，教会患者如何摘戴义齿。食物嵌塞义齿与组织之