脑梗死病人的护理查房

脑梗死病人的护理查房目录壹简要病史贰叁肆CONTENS伍辅助检查治疗要点护理措施护理问题及健康指导简要病史壹

患者一般信息

床号：45床姓名：杨学民性别：男年龄：62岁文化：高中职业：农民入院时间：2019年8月1日

入院诊断：

1、大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死（大脑动脉粥样硬化型）

2、高血压3级极高危

3、阿尔茨海默病病史简介现病史：患者家属诉7月30日中午12时无明显诱因突发右侧肢体活动障碍，抽搐及恶心呕吐，休息后无缓解。在当地医院治疗（具体治疗不详）症状无改善后因突发右侧肢体活动障碍2天于8月1日11:47前来我院查头颅CT：左基底节区脑梗；右基底节区软化灶；脑萎缩改变；两肺纹理增多。门诊拟“脑梗死”收入我科治疗。入院时测T：36.1℃P：72次/分R：20次/分BP：188/97mmHg,神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，生活不能自理，无胸闷气促及胸痛，精神、睡眠、食欲一般，无大小便失禁等其他明显不适。即往史：既往有阿尔茨海默病、高血压未规律服药且未监测血压个人史：无吸烟、饮酒、吸毒嗜好，精神个体正常家族史：否认家族性遗传病史

视神志清楚，口唇无紫绀，心前区无隆起专科查体

触心尖搏动位于左第五肋间左锁骨中线内0.7cm，搏动范围未弥散，无心包摩擦音

叩脊柱呈生理性弯曲、活动正常各锥体无压痛及叩击痛

听率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

神经系统NHISS评分：16分，ESSEN评分：1分。洼田饮水实验：2分。深静脉血栓中风险。理解、定向力可，记忆力差，失语，粗测视野无缺损，角膜反射正常，双侧眼裂大小正常，双侧鼻唇沟对称，咽反射减退，悬雍垂居中，伸舌不能。右侧肢体肌张力增高，浅感觉减退，腱反射对称，无不自主运动，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。共济运动正常。辅助检查贰MRA、MR头颅平扫CT头颅平扫、胸部扫描心电图提示：心脏彩超1、右侧小脑半球区及左侧额颞枕顶叶脑梗死（急性期）2、脑内多发腔隙性缺血灶、梗死灶（慢性期）3、右侧大脑中动脉及双侧大脑动脉管壁欠光整，局部管腔粗细不均辅助检查1、左基底节区脑梗2、右基底节区软化灶3、脑萎缩改变、两肺纹理增多

窦性心律1、左房增大伴左室舒张功能减退2、轻度主动脉瓣反流颈部血管彩色多普勒、经颅多普勒1、双侧颈动脉粥样硬化伴左侧斑块形成2左侧后动脉及左侧椎动脉痉挛

实验室检查项目检查结果正常值肌酸激酶646⬆️️30-190（U/L）尿酸465⬆202-416（umol/L）总胆汁酸41⬆0-15（umol/L）中性粒细胞百分比77.1⬆50-70%梅毒螺旋体抗体阳性（+）降钙素原1.12⬆0-0.50（ng/ml）血红蛋白浓度117⬇130-175（g/L）血小板数目322⬆100-300（10^9/L）高密度脂蛋白胆固醇0.93⬇️1.15-1.94（mmol/L）治疗要点叁

治疗要点各类评分：

Barthel：15分

跌倒坠床：8分压疮风险：14分遵医嘱按内科常规一级护理，告病重，低盐低脂饮食，深静脉血栓基础预防，给予心电监护、持续吸氧3L/分，卧气垫床，每二小时协助翻身，受压床皮肤完好，置肢体功能位，肢体气压治疗，保持皮肤及床单位清洁干燥，给予血栓通、依达拉奉、胞磷胆碱等药物改善微循环，甘露醇降低颅内压，以及泮托拉唑、哌拉西林、沐舒坦等药物，口服给予波立维、阿托伐他汀、洛活喜，厄贝沙坦。测血压、脉搏、呼吸、神志瞳孔每六小时一次。护理措施护理问题及肆护理问题生活自理缺陷：与脑梗死导致肢体运动障碍有关有跌倒坠床的风险：与脑梗死导致肢体活动障碍有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有深静脉血栓的危险：与脑梗死导致肌力下降有关焦虑：与担心疾病预后及用药费用有关

护理问题一

生活自理缺陷：与脑梗死导致肢体运动障碍有关

护理目标：患者在出院前肢体恢复到最大功能护理措施：

1、鼓励患者及家属积极肢体功能锻炼，以主动运动带动被动运动，向患者及家属讲述活动的重要性

2、给病人生活物品放置健侧位或触手可及的地方

3、协助患者生活护理，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁

4、对患者及家属讲解有关的成功案例，增加病人的自信心理护理评价：患者出院时右侧肢体肌张力增高

护理问题二

有跌倒坠床的风险：与脑梗死导致肢体活动障碍有关

护理目标：患者住院期间不发生跌倒坠床护理措施：

1、告知患者及家属病人有跌倒坠床的风险，讲解跌倒坠床十知道

2、告知家属24小时陪护，使用双侧护栏，必要时约束

3、呼叫器及用物置于患者易取处，教会患者及家属使用

4、动态评估患者跌倒坠床风险评分护理评价：患者出院时未发生跌倒坠床

护理问题三

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

护理目标：患者住院期间不发生皮肤褥疮护理措施：

1、注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，建立翻身卡，每二小时翻身并记录，避免拖、拉、拍等动作

2、给予卧气垫床，保持床单位平整

3、大小便后及时清理，观察骨骼突出部位受压情况

4、加强营养，少量多食，进食高蛋白食物，增加免疫力护理评价：患者出院时未发生皮肤受损

护理问题四

有深静脉血栓的危险：与长期卧床有关

护理目标：患者住院期间不形成深静脉血栓护理措施：

1、卧床休息，抬高患肢，避免碰撞，翻身时动作不宜过大

2、鼓励患者功能锻炼，每天按摩肢体，促进血液循环

3、严禁按摩及热敷，避免下肢静脉穿刺，尽量避免静脉注射对血管有刺激的药物

4、定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况护理评价：患者出院时未发生深静脉血栓

护理问题五

焦虑：与担心疾病预后及用药费用有关

护理目标：患者在住院期间内消除焦虑、恐惧心理护理措施：

1、了解患者及家属的思想顾虑，向患者及家属讲解疾病相关知识，正确认识疾病配合治疗，尽早恢复

2、多与患者及家属沟通，提供良好的的护理服务，密切观察情绪变化

3、加强心理护理，讲解本病的成功案例及预后效果，消除过多的担忧，让患者感到舒心

4、告诉患者积极配合治疗的重要性，保持心情愉悦护理评价：患者及家属情绪稳定，积极配合治疗

护理问题五

焦虑：与担心疾病预后及用药费用有关

护理目标：患者在住院期间内消除焦虑、恐惧心理护理措施：

1、了解患者及家属的思想顾虑，向患者及家属讲解疾病相关知识，正确认识疾病配合治疗，尽早恢复

2、多与患者及家属沟通，提供良好的的护理服务，密切观察情绪变化

3、加强心理护理，讲解本病的成功案例及预后效果，消除过多的担忧，让患者感到舒心

4、告诉患者积极配合治疗的重要性，保持心情愉悦护理评价：患者及家属情绪稳定，积极配合治疗

护理问题五

焦虑：与担心疾病预后及用药费用有关

护理目标：患者在住院期间内消除焦虑、恐惧心理护理措施：

1、了解患者及家属的思想顾虑，向患者及家属讲解疾病相关知识，正确认识疾病配合治疗，尽早恢复

2、多与患者及家属沟通，提供良好的的护理服务，密切观察情绪变化

3、加强心理护理，讲解本病的成功案例及预后效果，消除过多的担忧，让患者感到舒心

4、告诉患者积极配合治疗的重要性，保持心情愉悦护理评价：患者及家属情绪稳定，积极配合治疗健康指导伍

脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中，是指脑部血液循环障碍，缺血缺氧而发生局限性脑组织的缺血性坏死或软化，在脑血管病中最常见，占60%～90%。主观症状脑神经症状躯体症状临床表现头痛、头昏、头晕、恶心呕吐、运动性和（或）感觉双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难肢体偏瘫或轻度偏瘫，偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等脑梗死的危险信号：

1、一时性黑蒙：在眼前突然出现，数秒钟后能恢复，不伴恶心、呕吐、意识障碍和肢体瘫痪。这是颅内血流量减少或微小血栓通过视网膜动脉引起的。因为，眼动脉是颈动脉的第一条分枝，对颈动脉硬化、狭窄、缺血最敏感，所以黑蒙可以看作是中风的最早警报信号。2、短暂性视力障碍：视物模糊或视野缺损，阵发性发作，多在一小时内自行恢复。这是视网膜中心动脉或分枝动脉因脑血流量减少引起闭塞的结果，但尚未出现脑神经征象，可视为较早期的中风预报信号。脑梗死的危险信号：

3、频频打哈欠：这是脑动脉硬化逐渐加重，管腔越来越窄，脑缺血缺氧日甚所致。据统计，在缺血性中风发作前5～10天内，频频打呵欠者，可达80%。所以，千万别忽略这一信号。

4、扭颈手麻症：多发生头转向一侧刮胡子时，突感手指无力，剃刀落地，有的时候说话不清，1～2分钟后恢复。这是因为转头时，引起已经硬化的颈动脉扭曲，加重了狭窄的结果，这一现象，足以告诫人们，中风可随时发生。脑梗死的危险信号：

5、短暂性脑缺血发作：即出现一过性偏瘫或单瘫，可能伴有失语，但持续时间短，多在24小时内完全恢复，这就表明已经有轻度中风。可把它当作是进展性或完全性脑卒中的先兆。

6、老年人血压波动剧烈或激增：头痛头晕耳鸣加重，精神紧张或嗜睡等症状，表明有可能发生出血性中风。

脑梗死的特点1、多见于50岁以上有动脉粥样硬化，高血压、高血脂、糖尿病者2、安静或休息状态时发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或短暂性脑缺血发作3、起病缓慢，症状多在发病后10小时或1到2天达到高峰4、以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局限症状为主5、部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状

肌力分级：0级：肌肉并没有出现收缩，完全不能产生肌肉运动，即通常说的完全看不到肢体有活动；1级：肌肉可出现轻微收缩，但不能带动关节活动2级：肌肉在平面的方向能够运动，即肢体能够在床上平移，但不能对抗地心引力3级：肌肉能够抵抗地心引力做主动关节活动，能够进行抬上抬下的运动，即可以抬离床面；4级：肢体完全能够抵抗较大重力，但是比正常弱5级：肢体能够像正常人一样活动，有正常肌力。

NIHSS评分（评价患者神经功能指标）0-1分:正常或几乎正常

2-4分:轻度卒中/小卒中5-15分:中度卒中

16-20分:中/重度卒中

21-42分:重度卒中NIHSS评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度基线评估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢复良好，每增加一分，预后良好的可能性降低7%评估范围0-42分，分数越高，神经受损越严重评分项目：1a.意识水平1b.意识水平提问1c.意识水平指令2.凝视3.视野4.面瘫5.上肢运动6.下肢运动7.共济失调8.感觉9.语言10.构音障碍11.忽视症

即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是反射），方记录3分。NIHSS评定—1a：意识水平得分：0=清醒，反应敏锐1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应

询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。NIHSS评定—1b：意识水平提问得分：0=都正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说

要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。NIHSS评定—1c：意识水平指令得分：0=都正确1=正确完成一个2=都不正确

只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被自主或反射性活动纠正，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。NIHSS评定—2：凝视得分：0=正常1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）

用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双眼。若病人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。NIHSS评定—3：视野得分：0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）

言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可评估的状态。NIHSS评定—4：面瘫得分：0=正常1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2=部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3=完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）

上肢伸展：坐位90度，卧位45度，掌心向下。要求坚持10秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。NIHSS评定—5：上肢运动得分：0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落1=上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90度或卧位45度，较快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢或关节融合5a左上肢5b右上肢

下肢卧位抬高30度5秒；对失语的病人用语言或动作鼓励，不用有害刺激。评定者可以抬起病人的上肢到要求的位置，鼓励病人坚持。仅评定患侧。NIHSS评定—6：下肢运动得分：0=于要求位置坚持5秒，不下落1=在5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力3=快速落下，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，解释：6a左下肢6b右下肢

目的是发现双侧小脑病变的迹象。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合，记录9分。NIHSS评定—7：共济失调得分：0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两个或以上肢体有9=截肢或关节融合

用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a=3）记2分。NIHSS评定—8：感觉得分：0=正常，没有感觉缺失1=轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉

命名、阅读测试。要求病人叫出物品名称、读所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查中对指令的反应判断理解能力。若视觉缺损干扰测试，可让病人识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷病人（1a=3），3分，给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给哑人或一点都不执行指令的人。NIHSS评定—9：语言得分：0=正常，无失语1=轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。2=严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。3=哑或完全失语，不能讲或不能理解

不要告诉病人为什么做测试。读或重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。NIHSS评定—10：构音障碍得分：0=正常1=轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解2=言语不清，不能被理解9=气管插管或其他物理障碍

请你读出下列句子知道下楼梯回家做饭在学校复习发表精彩演讲

识读检查图

请你读出下列单词妈妈大地飞机丝绸按时开工吃葡萄不吐葡萄皮

主要是进行空间视觉和触觉忽视检查NIHSS评定—11：忽视症得分：0=没有忽视症