降低发热门诊感染的PDCA循环管理

降低发热门诊医院内感染的风险

PDCA循环管理

发热门诊是医院门诊部在防控急性传染病设立的，专门用于排除疑似传染病人专用诊室，也是我国新冠疫肺炎疫情防控的重要关口，是实现早发现、早报告、早诊断、早隔离的重要哨点。

我院发热门诊在疫情期间数次发现新冠肺炎患者及疑似病例，如何能提高发热门诊感染管理以减少患者存在接触其他患者可能，降低新冠肺炎及各类传染病传播。PDCA循环管理PDCA的步骤实施do确认check处置actionF-发现问题O-成立小组拟定活动计划C-明确现状与循证计划planU-原因分析S-改进的方案

科内会议拟定了项目实施方案及计划表，见下图：2020年5月2020年6月2020年7月2020年8月1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定…—…—成立小组…—目标设定…—原因分析…—…—…—制定对策…—…—…—对策实施…—…—…—…—…检查讨论…—…—处理改进…—…—...计划—实际实施

一、（P阶段）

计划阶段

（一）、（F阶段）问题聚焦通过分析发热门诊在医院内感染的原因，并采取相应措施

降低传染病在医院内传播可能（二）、（O阶段）门诊部成立小组组长：副组长：组员：（三）、（C阶段）明确现行流程和规范原因问题要因真因头脑风暴法鱼骨图要因选定评分表柏拉图（四）、（U阶段）问题根本原因分析

管理人员召开会议，讨论问题产生的原因，并做好记录（头脑风暴法）：1、针对我院门诊“发热门诊感染”调查中，通过头脑风暴找到如下原因:奖惩措施落实不到位相关制度与规范不完善新进人员未能及时培训培训形式单一洗手、干手设备欠缺工作忙来不及洗手或未正确洗手未做好个人防护重视程度不够导诊错误戴手套取代手卫生医生询问病史不详细造成漏诊有流行病学发热未留观无发热患者转运专用通道培训不到位监管不到位宣教内容匮乏宣教方式单一宣教力度不够患者未带口罩或未正确佩戴发热门诊不具备影像科及其他功能科发热门诊感染人员宣教设施管理两通道不规范流程不熟悉导致未及时上报留观室配备不足未严格执行消毒及医疗废物处理检查病号后未行手消毒患者依从性差2、发热门诊病人可能造成感染原因原因项目统计（50票）占比（100％）累积占比（100％）医生询问病史不详细24%4%患者依从性低，自行离开510%14%发热病人未严格执行专用路线510%24%发热病人隔离管理不到位816%40%发热门诊无专用检查设备1122%62%医务人员防护不当36%68%留观室配备不足816%84%洗手、干手设备欠缺24%88%患者未带口罩或未正确佩戴36%94%工作忙不方便，来不及手消毒12%96%未严格执行医疗垃圾和消毒制度24%100%3、发热门诊感染主因柏拉图（五）、（S阶段）确定改进方案健全预检分诊管理完善规章制度加强培训健全发热门诊管理加强医务人员个人防护二、（D阶段）实施阶段1.单独设立发热门诊预检分诊点，并有专用路线。2.对发热患者及陪同人员给予并教会佩带一次性医用外科口罩，询问流行病学史，专人引导至发热门诊就诊并做好详细登记。3.预检人员发生异常或意外情况应及时报告。同时电话报告医务科、院感科。4.实行24小时值班制,标识醒目。（一）加强发热门诊预检分诊管理过去现在

1.加强发热门诊标识指引。发热门诊标识设置必须要清晰、醒目，有引导路径，能确保患者到医院“一眼能看到”。过去（二）加强发热门诊建设及管理现在新冠核酸检测登记表序号时间姓名身份证现居住地址手机号码体温流行病学史是否体检外送单位2.建立接诊病人登记本，严格执行发热病人接诊、筛查流程，并详细询问流行病学史。3.发热门诊所有就诊患者严格执行扫“健康码”查轨迹，并进行新冠病毒核酸和血常规检测、抗体、CT等检查。4.加强患者健康教育，患者能做好手卫生、呼吸卫生，增强患者认识程度，提高患者依从性。5.完善洗手及干手设备，洗手池备洗手液和干手纸巾。6.发热门诊和观察室要在独立区域设置，全面加强和落实发热门诊“三区两通道”的分区管理制度，分别设立医务人员和病人专用通道，防止人流、物流交叉，杜绝交叉感染；留观患者单间隔离，房间内设卫生间，患者应当戴外科口罩，并限制在留观室内活动。三区：污染区、潜在污染区、清洁区两通道：医务人员专用通道、发热病人专用通道7.落实消毒隔离措施，严格按照《医疗机构消毒技术规范》要求，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等的清洁与消毒，每日对隔离病区进行空气及环境清洁消毒，并定期开展新冠病毒核酸检测的清洁消毒效果评价。8.落实医疗废物管理相关制度，隔离病区医疗废物应该单独进行收运，不得与其他医疗废物同时收运。患者产生的所有垃圾均为医疗废物，用双层医用黄色垃圾袋封扎后送医疗垃圾暂存处。（三）强化医护人员个人防护，严格执行标准预防

1.发热门诊及隔离观察室等应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘拖，并正确处理使用后的物品。2.医护人员严格执行手卫生制度及标准预防措施。3.预检分诊人员应按一级防护要求做好个人防护（工作服、工作帽、医用外科口罩、手套），同时做好手卫生；特殊时期，发热门（急）诊承担接诊工作的医务人员按二级防护着装（隔离衣、防护镜、医用口罩、手套、面罩、鞋套）。（1）建立具体清晰的工作制度和程序，按照分类诊治、流程规范、措施适当的原则实施医疗救治，合理调整预检分诊流程，科学调配人员、设备，抽调专门的护士进行巡视，加强患者的管理。（2）按照要求规范设立隔离病房，对发热患者进行管理。（3）做好院内感染控制工作，加强医务人员的个人防护。按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》《省卫生健康委关于进一步做好发热门诊感染防控及医务人员防护工作的通知》要求，做好院内感染控制和医务人员个人防护工作。加强医疗场所的通风换气与清洁消毒工作，对经常使（共）用的血压计、听诊器、体温计、电话机、电脑鼠标、笔、手电筒等要定期消毒。（四）规章制度（五）全员培训、提高意识

实施分级全员培训。通过集中培训、科室内部培训、演练等多种形式，对医务人员进行新冠肺炎诊疗方案、疫情报告、消毒隔离、院内感染控制、个人防护、就诊流程等相关知识的培训。穿脱防护服培训穿脱隔离衣及手卫生培训三、（C阶段）检查阶段1.每月定期的检查、抽查、提问。2.制定量化考核细则，根据考核结果，实施奖惩措施。3.开展环境监测，每周对发热门诊的地面、墙壁、物体表面、床头柜等地方采集样品进行核酸检测。包括辅助科室、特别是CT室内的消毒清洁及检测。4.落实医院环境清洁消毒要求，每月开展清洁消毒效果评价。5.医院内所有人员均应佩戴口罩，特别做好发热及门诊病人佩戴口罩的宣教及管理，并安排人员巡查落实。6.落实应检尽检、愿检尽检核酸检测要求，每14天对重点部门进行新冠病毒核酸检测。（包括预检分诊、发热门诊、感染科、呼吸科工作人员）。定期培训后考核评分表考核试卷四、（A阶段）处理阶段

对科室的综合检测结果每

季度进行一次统计汇总并分析，科室内每季度进行小组会议讨论，找出出现问题的原因，进行总结分析并提出整改意见，制定下一季度目标和加强学习的内容，并将所出现的问题转入下一个pdca循环中解决。总结：

从前期的监测数据可以看出目前我科采取的提高导诊知识培训、疑似病号专项陪护等措施是行之有效的。通过硬件方面的改造，门诊感染知识的培训、督导检查等方式，我院发热门诊病号可能接触其他人员明显减少。今后我科将继续运用以上措施，持续推进我科的手卫生工作。在往后的工作中：1.