项目四-基本技能操作课件

基本技能操作临床诊断基本技能项目四、基本技能二、腹膜腔穿刺术三、腰椎穿刺术一、胸膜腔穿刺术【胸膜穿刺视频演示】胸膜腔穿刺术

常用于检查胸腔积液的性质、抽液（气）减压或通过穿刺胸膜腔内给药。一、定义【视频演示】胸膜腔穿刺术1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。2、抽液（气）以减轻对肺组织的压迫。3、胸腔内注射给药。二、适应症三、禁忌症胸膜腔穿刺术1、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。2、血小板计数<50×109/L者，应在操作前先输血小板。3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感染控制后再实施操作。四、方法1、术前准备：

术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。胸膜腔穿刺术【器械与药物准备图片展示】2、体位：

患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

胸膜腔穿刺术【图片展示】

3、穿刺点定位：

如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实音最明显的部位，并在B超定位后进行穿刺；一般常取肩胛线或腋后线第7-9肋间，腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间；包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺；如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第2肋间。胸膜腔穿刺术【图片展示】4、消毒：胸膜腔穿刺术

用2.5%碘酒在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒两遍后，70%酒精脱碘，或Ⅱ型安尔碘皮肤消毒剂消毒2-3遍，消毒范围直径为15cm,戴无菌手套，覆盖无菌洞巾，固定。

5、局部麻醉：胸膜腔穿刺术

注射器抽取2%利多卡因或2%普鲁卡因（需提前做皮试）5ml,在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后方可推注局麻药。在估计进入胸腔前，应多注局麻药以麻醉胸膜，在回抽出胸液后，记录进针的深度，拔出局麻针。

6、穿刺：胸膜腔穿刺术将针座后连接的橡胶皮管用血管钳夹闭，术者以左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔，术者固定穿刺针，按上50ml注射器，松开血管钳，由助手抽吸胸腔内积液，注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶皮管，再取下注射器，将液体注入弯盘，记量并送检。7、术后处理：胸膜腔穿刺术抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者卧位休息，观察术后反应，注意并发症如气胸、肺水肿。胸膜腔穿刺术1、前应向患者说明穿刺目的，签知情同意书后实施。2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。3、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。4、严格无菌操作。注意事项胸膜腔穿刺术5、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。6、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。7、一次抽液不应过多、过快，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。气胸时一次抽气不超过1000ml。诊断性穿刺50-100ml液体即可。8、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切观察患者的反应，如患者有不适，不能坚持者，应停止抽液，拔除穿刺针。六、并发症及处理胸膜腔穿刺术1、胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射肾上腺素0.1%0.3-0.5ml，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，应积极作病人的思想工作，打消病人的思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。胸膜腔穿刺术2、血胸：

多由于操作时刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液（应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝），应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。3、气胸：

操作时胶皮管未夹闭，漏入空气所致者，如病人无症状，可不必处理。如果病人在穿刺后出现呼吸困难，多由于穿刺时刺破脏层胸膜，应常规拍胸片，按气胸处理。4、穿刺点出血：一般为少量出血，纱布或消毒棉球按压即可止血。5、胸壁蜂窝组织炎及脓胸为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。6、麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试阴性者才进行操作，如出现，应皮下注射肾上腺素0.1%0.5-1.0ml，必要时3-5分钟后可重复。7、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病情危重，可引起死亡。胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术一、定义

腹膜腔穿刺术是指对腹腔有腹水的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹膜腔穿刺，抽取积液的操作过程。【视频演示】二、适应症腹膜腔穿刺术1、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3、腹腔内注射药物。4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。三、禁忌症腹膜腔穿刺术1、严重肠胀气。2、妊娠。3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4、躁动、不能合作或肝昏迷先兆。腹膜腔穿刺术四、方法1、准备工作：（1）向病人说明穿刺的目的，整个穿刺过程中关心病人。（2）测腹围、血压、脉搏和腹部体征，以观察病情变化。（3）B超检查定位。（4）用普鲁卡因局麻者，需做药物过敏试验。

腹膜腔穿刺术四、方法

（5）器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药、止血钳等）、痰盂、无菌试管4-6支（留送常规、生化、细菌、病理标本等），如须腹膜腔内注药，应准备好所需药品。（有菌、无菌物品须分别放置）。（6)术者洗手、戴帽、戴口罩。腹膜腔穿刺术2、体位：(1)嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。(2)取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。腹膜腔穿刺术3、穿刺点选择：（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点（最常用）。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或右1-1.5cm处。（3）侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。（4）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。（5）对少量或包裹性腹水，常须B超引导下定位穿刺。穿刺点腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术4、消毒：

分别用碘酒、酒精（脱碘）在穿刺点部位，行自内向外环形离心形皮肤消毒，消毒范围直径为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾（严格无菌操作观念，正确使用无菌持物钳，取放时，钳尖向下，闭合钳端，不可触及容器液面以上部分，切忌击瓶口）。腹膜腔穿刺术5、局部麻醉：

抽取2%利多卡因或1%的普鲁卡因（提前皮试）2-5ml，在穿刺点作自皮肤到腹膜壁层的局部麻醉（须深达腹膜），注药前应回抽，观察无出血，方可推注麻醉药。腹膜腔穿刺术6、术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹腔，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中作检验用。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。腹膜腔穿刺术7、作诊断性抽液时，可用17-18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失时，表示己进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。腹膜腔穿刺术8、腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500-1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。腹膜腔穿刺术9、腹腔放液减压时，用腹腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行缓缓刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放于容器内。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。腹膜腔穿刺术10、术后密切观察病人反应，测血压、脉搏，如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，作相应处理。腹膜腔穿刺术1、严格遵守无菌操作规程。2、术中及术后密切观察病人，如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，应停止抽液，并作相应处理。3、抽液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml。多放可诱发肝性脑病和电解质紊乱。注意事项腹膜腔穿刺术4、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位5、大量腹水时，防止腹水沿穿刺针路外渗应行迷路穿刺、术后按摩局部1-2分钟、蝶形胶布固定弥合针路或涂火棉胶封闭。腰椎穿刺术一、定义

腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。

【视频演示】腰椎穿刺术二、适应症1、采集脑脊液检查以明确诊断。2、测定颅内压及进行脑脊液动力学检查，了解蛛网膜下腔有否阻塞等。3、作气脑造影、椎管造影等。4、治疗作用，包括椎管内注射药物如抗生素、抗癌药、麻醉剂，以及颅内压过低者注入生理盐水；引流脑脊液中刺激性物质如血液、造影剂等。

腰椎穿刺术三、禁忌症

1、颅内压增高有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。2、休克，衰竭或濒危状态的患者。3、穿刺部位或附近有感染者。4、有出血倾向，血小板低于50×109/L。体位腰椎穿刺术四、方法1、体位:患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。腰椎穿刺术2、穿刺点:通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3、常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽有否血液）作局部麻醉。腰椎穿刺术4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感（突破感）。此时可将针芯慢慢抽出（防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。腰椎穿刺术5、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180mmH2O（0.098kpa=10mmH2O）或40－50滴/分钟。作压颈试验（Queckenstedt试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测压后，由助手先压迫一侧颈静脉10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。腰椎穿刺术正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压迫后10－20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试验。腰椎穿刺术6、撤去测压管，收集脑脊液2－5ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8、去枕俯卧（如有困难则平卧4－6小时），以免引起术后低颅压头痛。腰椎穿刺术五、注意事项1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。腰椎穿刺术五、注意事项2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再用等量药液注入（置换）。4、严格遵守无菌操作规程，操作时动作应轻巧，用力要适当。六、并发症及防治腰椎穿刺术1、低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.78kPa(60-80mm水柱)以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。腰椎穿刺术故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）4