MV的模式及波形分析课件

机械通气的设置、模式、波形分析

与脱机刘丽平兰州大学第一医院重症医学科机械通气的设置、模式、波形分析与脱机刘丽平

内容

机械通气的初始设置机械通气的基础模式与波形分析机械通气的脱机内容机械通气的初始设置呼吸机系统简图呼吸机系统简图机械通气设置步骤电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接被动湿化装置在下列情况下禁忌使用①大量气道分泌物②分钟通气量超过12L/min③漏气量大于输出VT的15％

④气道内出血机械通气设置步骤电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接机械通气设置步骤开机(先空气压缩机后主机)选择患者(成人/儿童)，输入理想体重选择应用的通气模式(模式选择原则)基本参数设置机械通气设置步骤开机(先空气压缩机后主机)机械通气参数设置FiO2VT设定RR设定PEEP设定触发灵敏度设定其他参数设定机械通气参数设置FiO2机械通气参数设置FiO2

设定初始机械通气时FiO2100％然后根据氧合的情况滴定FiO2水平一般情况下SPO2>92－94％在严重ARDS时为避免VILI，SPO2>88%即可VT设定

VT设置为8－10ml/kgARDS应采用小潮气量通气

VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2ORR设定根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR

以满足患者通气需求(MV一般达到7－8L/min)

根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节机械通气参数设置FiO2设定机械通气参数设置PEEP设定应用一定水平的PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2

根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4-6cmH2O(生理性PEEP)

在ARDS时需要设置更高水平的PEEP触发灵敏度设定设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发压力触发一般初始置于-1～-3cmH2O或流量触发

1～2L/min其他参数设定如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式

(恒定流速、减速气流)机械通气参数设置PEEP设定机械通气初始设置检查并设置合适的报警参数当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不充分或气道峰压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助机械通气初始设置检查并设置合适的报警参数Case43岁，60kg，因多种药物中毒入院急诊室观察2小时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入ICU

入ICU后你应该如何设置机械通气参数患者意识情况恶化、呼吸不稳定再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的模式，本例可选用A/C模式Case43岁，60kg，因多种药物中毒入院连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置开机，等待自检通过选择患者(同一病人/新病人)选择模式A/CFiO2设置(100％)VT设置(500ml)PEEP设定(4mmHg)吸气流速30L/min触发灵敏度(2L/min)确认连接模肺机器运转正常后接病人监测并滴定式调节参数设置检查并设置合适的报警参数呼吸频率(15次/分)输入理想公斤体重并按继续键设置恒定流速平台时间0.2s(吸气时间1.2s，I:E=1:2.3)气道峰压上限40cmH2O连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置开机，等待自检通过选机械通气监测患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等SPO2监测：机械通气患者应常规进行SPO2

监测实时了解氧合状况血气分析：机械通气开始后应测血气分析此后根据患者情况间断监测根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等根据PaCO2滴定VT、PC、RR等机械通气监测患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等机械通气监测机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因①张力性气胸②正压通气导致的肺动态过度充气

(产生PEEPi)③回心血量减少可能出现ACS及心率失常机械通气监测机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化机械通气监测CO及氧动力学监测初始机械通气时应行X光胸片此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片机械通气监测CO及氧动力学监测呼吸力学监测压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义)PIP反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统弹性阻力的压力之和

Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力是反映肺泡内峰值压的良好指标在患者无自主呼吸时监测Pplat才可能是准确的

Pplat

<30cmH2OPIP与Pplat的差值反映克服气道阻力的压力呼吸力学监测压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义)呼吸机报警MV量报警：患者通气情况异常(不足或过度)PIP报警通常设置为基础气道峰压加10cmH2O。如果患者接受容量型通气，在气道分泌物阻塞或气道情况以及肺顺应性明显变化时,PIP可能会急剧上升并出现PIP报警时，意味着吸气结束时未能达到预设的潮气量VTe低限报警：VT不足，漏气气道压低限报警可提示呼吸回路漏气或管路脱落

呼吸机报警MV量报警：患者通气情况异常(不足或过度)兰大一院机械通气医嘱单兰大一院机械通气医嘱单兰大一院机械通气记录单兰大一院机械通气记录单

内容机械通气的初始设置

机械通气的基础模式与波形分析机械通气的脱机内容机械通气的初始设置机械通气呼吸周期组成呼吸周期四要素吸气开始：控制/触发吸气过程：控制形式(压力/容量)切换：吸-呼气呼气triggercyclecontrol呼呼呼吸吸吸机械通气呼吸周期组成呼吸周期四要素triggercyclec基本通气模式分类控制通气模式及其延伸

VCV、PCV、IPPV+autoflow、PRVC辅助通气模式：需要自主呼吸触发PSV辅助/控制模式

BIPAP、SIMV+PSV基本通气模式分类控制通气模式及其延伸呼吸机按预设的频率、按预设的潮气量送气流速恒定容量控制通气呼吸机按预设的频率、按预设的潮气量送气容量控制通气容量控制通气设置参数

---基本参数 潮气量、吸气时间、呼吸频率、气道压力上限

---不同呼吸机上述参数设置方式不全相同

-VT,RR,Ti%,Tpause% -VT,RR,Ti,Flow (其他参数：PEEP、FiO2)VT--一般8~10ml/kgRR--一般16~20次/min吸气时间--一般0.8~1.2秒

初始设置需根据具体病情容量控制通气设置参数初始设置流速-时间吸气阀开放呼气阀关闭吸气阀关闭呼气阀关闭吸气阀关闭呼气阀打开吸气阀关闭呼气阀打开流速-时间吸气阀开放吸气阀关闭吸气阀关闭吸气阀关闭压力－时间呼气末正压(PEEP)气道压力不恒定需监测气道压力呼气开始压力(cmH2O)时间(秒)吸气开始峰压(PIP)平台压(Pplat)吸气暂停克服气道阻力ADCBEF正常气道阻力增加克服弹性阻力RI=(PIP-Pplateau)/flowCdyn=VT/(PIP-PEEP)Cst=VT/(Pplateau-PEEP)PD-PE:不同肺泡时间常数差别大小压力－时间呼气末正压(PEEP)气道压力不恒定呼气开始压力容量控制与容量辅助/控制通气跟随自主呼吸的触发提供容量通气支持；触发后每一次送气与控制通气一样频率可能增加；分钟通气量可能增加容量控制与容量辅助/控制通气跟随自主呼吸的触发提供容量通气支容量辅助/控制通气的不足气道压不恒定峰值流速不足可导致空气饥饿感及呼吸做功增加固定VT、Ti、f固定可能人机协调性不佳设置不当可能产生PEEPi容量辅助/控制通气的不足气道压不恒定VCV适应症无自主呼吸需控制潮气量和分种通气量VCV适应症无自主呼吸呼吸机按预设的压力和频率给患者送气气道压快速升高达到预设值然后通过反馈系统使输出气流减慢，维持气道压在预设的水平吸气/呼气切换－时间切换(预设的吸气时间决定)

压力控制通气呼吸机按预设的压力和频率给患者送气压力控制通气压力控制通气设置参数--基本参数支持压力、吸气时间、呼吸频率减速气流时间切换

PCV:PressureInsp.-FlowtItE1/fPinspTimeTime压力控制通气设置参数PCV:PressureInsp.-Fl压力控制通气VT的决定因素辅助因素：设置P水平，吸气时间，附加装置阻力顺应性患者因素：胸肺阻力顺应性，自主吸气力量，压力控制通气VT的决定因素辅助因素：设置P水平，吸气时间，附压力辅助/控制通气跟随自主呼吸的触发提供压力通气支持触发后每一次送气与控制通气一样频率可能增加；分钟通气量可能增加压力辅助/控制通气跟随自主呼吸的触发提供压力通气支持间歇指令通气基础上的改进，保证人机同步，又不影响患者的自主呼吸

在每个呼吸周期内,存在一个等待触发期(称触发窗)在触发窗内有效触发，则呼吸机同步输送一次指令通气(时间切换)在触发窗内无有效自主呼吸触发，则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气在触发窗外，患者可进行自主呼吸还允许对自主呼吸进行一定水平的压力支持(SIMV+PSV)

同步间歇指令通气(SIMV)间歇指令通气基础上的改进，保证人机同步，又不影响患者的自主呼基本设置参数：Vt、RR、吸气时间

(其他参数：PEEP、触发灵敏度)触发窗(不同呼吸机触发窗设置不同)

同步间歇指令通气(SIMV)基本设置参数：Vt、RR、吸气时间同步间歇指令通气(SIMVSIMV波形自主呼吸触发呼吸机指令通气触发窗外自主呼吸SIMV波形自主呼吸触发呼吸机指令通气触发窗外自主呼吸SIMV+PSV在每一次指令通气的间隙，病人都可进行自主呼吸自主呼吸可被ASB支持SIMV+PSV在每一次指令通气的间隙，病人都可进行自主呼吸SIMV以PCV通气的实施方式PFV(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SpontaneousBreathSIMV以PCV通气的实施方式PFV(L/min)(cmHPSV(压力支持通气)设置参数：Ps，PEEP，Sens切换方式：流速切换，不同呼吸机切换值不同，有的可变动PSV(压力支持通气)设置参数：Ps，PEEP，SensPSV的压力与流速波形减速气流，流速切换PSV的压力与流速波形减速气流，流速切换PSV注意事项适应证：自主呼吸，呼吸中枢稳定监测参数：VTVT决定因素：辅助因素：设置P水平，附加装置阻力顺应性患者因素：自主吸气力量，胸肺阻力顺应性优点：减速气流，人机对抗少，调节支持程度局限性：潮气量，触发灵敏度设置PSV注意事项适应证：自主呼吸，呼吸中枢稳定双水平气道正压通气(BIPAP)原理：气道压力Phigh与Plow之间周期性转换，自主呼吸可在双压力水平上进行设置参数：Phigh，Plow

，Thigh，

RR，Sens，PS切换方式：时间与患者共同决定气流模式：减速气流双水平气道正压通气(BIPAP)原理：气道压力Phigh与PBIPAP通气的压力波形BIPAP通气的压力波形BIPAP触发窗图示Exp.TriggerInsp.TriggerTrig.WindowTrig.WindowBIPAP触发窗图示Exp.TriggerInsp.Tr触发窗时间Drager：吸气触发窗：低压时间后25％呼气触发窗：高压时间后25％

PB840：吸气触发窗：低压时间后150ms至低压时间40％或4s(取其短)

呼气触发窗：高压时间后150ms至高压时间30％或3s(取其短)

触发窗时间Drager：吸气触发窗：低压时间后25％BIPAP实现的通气模式BIPAP实现的通气模式BIPAP优缺点优点：Pm降低包括不同辅助程度完全开放的通气系统适应症：机械通气向自主呼吸过渡局限性：潮气量不恒定BIPAP优缺点优点：Pm降低

内容机械通气的初始设置机械通气的基础模式与波形分析

机械通气的脱机内容机械通气的初始设置Weaning机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程Weaning机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平机械通气的终极目标－撤机撤机时间占总机械通气时间的40－50％约20－25%的患者在撤机过程中会遇到种种困难约6％的患者延迟撤机(患者≥3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机)EurRespirJ.2007,29:1033-1056.Chest.1994,106:1188-1193.机械通气的终极目标－撤机撤机时间占总机械通气时间的40－50撤机时机的选择至关重要尽早撤机并解除人工气道可减少过早中断通气或拔管可导致VILI风险

通气性肌肉疲劳院内感染肺炎

气体交换失败ET所致气道损伤

气道保护丧失不必要的镇静

重复插管其它器官发生MV副作用

通气依赖高VAP撤机时机的选择至关重要尽早撤机并解除人工气道过早中断通气或拔常用通气模式及撤机模式AmJRespirCritCareMed.2000,161:1450-1458.在北美、南美及欧洲412ICUs进行，关于机械通气的1天横断面调查常用通气模式及撤机模式AmJRespirCritCa如何规范化的撤机机械通气患者的每日筛查自主呼吸试验(SBT)气道自洁能力和气道通畅能力的评估如何规范化的撤机机械通气患者的每日筛查每日筛查判定患者是否具备撤机条件①导致呼吸衰竭的基础疾病好转无新发疾病②氧合充分③血流动力学稳定④患者有自主呼吸触发氧合指数>150－200mmHg;PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25MV<15L/min没有活动性的心肌缺血没有临床上的低血压(患者无需使用血管活性药物维持血压，仅使用小剂量的血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺<5ug/kg/min)没有持续应用镇静药每日筛查判定患者是否具备撤机条件①导致呼吸衰竭的基础疾病好转SBT的实施30-120min评判效果无差异SBT的方法SBT时间T管低水平CPAP(例如5cmH2O)低水平的PSV(例如5-7cmH2O)SBT的实施30-120minSBT的方法SBT时间T管SBT步骤先进行2minSBT浅快呼吸指数(VT/RR)≤105继续30minSBT终止BST寻找并纠正导致SBT失败的原因24h后重新SBT呼吸频率>35次/分SpO2≤

85-90%HR>140次/分；或HR变化≥20%收缩压

>180或90<mmHg烦躁、焦虑、大汗VT/RR>105气道通畅咳嗽反射足以清除气道分泌物拔管继续通气否是是否否是SBT步骤先进行2minSBT浅快呼吸指数(VT/RR)≤气道通畅评估方法123Modeofventilation/tidalvolume(ml/kg)Spontaneous10ml/kgPBWAssist-control10ml/kgPBWSpontaneouswithT-tubeMethod气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气潮气量的差值气囊放气，计算放气前后的呼出潮气量的差值和放气前潮气量的比值气囊放气，堵塞管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流Criterionforpositivecuffleaktest≤110ml(140)＜10%(15%/18%)管周没有气流Diagnosisofupperairwayobstruction吸气期喉部高调喘鸣伴有呼吸窘迫吸气期高调喘鸣伴有呼吸窘迫DirectlaryngoscopeIntensiveCareMed,Jul2009;35(7):1171-9.气道通畅评估方法123Modeofventilation缺少统一的标准呛咳、咳嗽情况抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量气道自洁能力评估缺少统一的标准气道自洁能力评估标准撤机步骤每天判断患者是否具备撤机前提自主呼吸能力测试SBT:推荐级别：A级拔除气管插管从患者接受机械通气开始failure次日重新判断患者是否具备撤机前提寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT气道开放和气道自洁能力评估successsuccessfailuresuccessfailure人工气道IntensiveCareMed.2004,30:536-555.

标准撤机步骤每天判断患者是否具备撤机前提自主呼吸能力测试SB撤机方案的优势MarinK.CritCareMed,1997,25(4):567-574.GregoryP.Chest,2000,118:459-467NicholasS.CritCareMed,2002,

30(6):1224-1230.护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行与医师导向脱机相比，可缩短MV时间，具有更高的脱机成功率降低VAP的发生减少住院费用撤机方案的优势MarinK.CritCareMed无创通气序贯撤机无创通气有创通气非机械通气InvasiveMVPositivepressureventilationNoninvasiveMV无创通气序贯撤机无创通气有创通气非机械通气Invasive序贯通气的应用范围慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD其他急性呼吸衰竭（如术后患者）时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚序贯通气的应用范围慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPDAECOPD序贯脱机出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常PICVAPPulmonaryInfectionAECOPD序贯脱机出现“PIC窗”时PICVAPPulmo困难撤机的原因及处理困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方法呼吸系统呼吸负荷增加肺顺应性下降肺炎肺水肿肺纤维化动态过度充气胸壁顺应性下降肥胖或腹胀压迫肺肺顺应性下降肺炎肺水肿腹胀控制肺部感染循环稳定下利尿减轻肺水肿改善心脏舒张功能及强心NPPV时胃肠减压及灌肠气道阻力增加可逆的气道痉挛拔管后声门水肿气道分泌物增加或痰液储留气道阻力增加可逆的气道痉挛气道分泌物增加或痰液储留雾化解痉化痰加强局部湿化翻身拍背促进痰液排出呼吸肌功能障碍患者呼吸肌力量及耐力下降代谢状况/营养状态不良氧供不足氧耗过多患者呼吸肌力量及耐力下降营养状态不良早期机械通气呼吸肌充分休息肠内+外营养30Kcal/kg气体交换障碍肺血管通气血流比例失调通气血流比例失调NPPV困难撤机的原因及处理困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方困难撤机的原因该患是存在情况该患的处理方法心脏功能心肌储备功能下降Weaning对心脏的影响回心血量增加胸腔负压-左心后负荷增加-心肌氧耗