上消化道出血治疗进展课件

上消化道出血的治疗蚌埠市第一人民医院王利明上消化道出血的治疗蚌埠市第一人民医院1上消化道出血治疗进展课件2上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding,UGIB)急性UGIB是消化科医师处理的最常见的急症发病率：50～150／10万人群（英国）102人／10万人群（美国）

36～132／10万人群（中国）发病年龄高峰：30～90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：出血入院的患者死亡率约6-11%因为其它原因入院在住院期间出现出血的患者死亡率约33%专科病房的出血死亡率较低上消化道出血(uppergastrointestinal3上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）诊断大致比例消化性溃疡35~50%胃、十二指肠糜烂8~15%食管炎5~10%静脉曲张5~15%食管贲门黏膜撕裂10~15%上消化道恶性肿瘤1~3%血管畸形5%少见病因5%上消化道出血病因

（80%的病人可找到出血的病因）诊断大致4上消化道出血病因上消化道出血病因5上消化道出血分类

按其病因可分为：静脉曲张性上消化道出血（VGB）非静脉曲张性上消化道出血（UGB）

上消化道出血分类按其病因可分为：6二、出血严重程度的判断

1．临床诊断：轻度中度重度

失血量（ml）休克呕血、黑便急性循环衰竭*

粪便隐血大量出血>1000+++++++中量出血500-1000+/-++++小量出血50-500-+-+隐性出血<50---+急性循环衰竭：心率>120次/min，收缩压<90mmHg，四肢冷，面灰，晕厥，少尿（<30ml/h）

二、出血严重程度的判断1．临床诊断：轻度中度重度7病情严重程度分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压（mmHg）脉搏Hb(g/L)症状轻度<60岁无<500基本正常正常无变化头昏中度<60岁无500～1000下降>10070～100晕厥，口渴，少尿重度>60岁有>1000收缩压<80>120<70肢冷，少尿，意识模糊病情严重程度分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压（mmHg）83．综合情况：年龄、体质、心肝肾有无疾病、癌肿Rockall再出血危险性积分系统记分年龄休克合并病胃镜诊断近期出血征象0<60无（收缩压）≥100，心率<100

无明显其它病M-W撕裂、无SRH，无异常无或仅黑色斑点160-79心动过速（收缩压≥100，心率≥100）其它2>80低血压（收缩压<100）心衰，缺血性心脏病，其它重要合并病上消化道癌症上消化道积血，黏附血凝块，血管残端显露，喷血3

肾衰，肝衰，癌症转移

SRH=近期出血征象；M-W撕裂=Mallory-Weisstear;血压单位是mmHg,心率单位是次/分。最小积分0，最大积分11。3．综合情况：年龄、体质、心肝肾有无疾病、癌肿Rockall94．出血是否停止的判断反复呕血，或黑便次数增多，伴有肠鸣音活跃周围循环衰竭的表现经充分输血补液未见明显改善血红蛋白浓度、红细胞计数与压积继续下降补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血4．出血是否停止的判断反复呕血，或黑便次数增多，伴有肠鸣音活10诊断步骤出血部位出血量出血病因出血是否停止有无再出血的危险有无手术指征诊断步骤出血部位11内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位,施行治疗内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查12内镜诊断

—出血性消化性溃疡内镜Forrest分级分级病变再出血概率（%）Ia喷射样出血55%Ib活动性渗血55%IIa血管显露43%IIb附着血凝块22%IIc黑色基底10%III基底洁净5%内镜诊断—出血性消化性溃疡内镜Forrest分级分级病变再13ⅠaⅠa14ⅠbⅠⅠaⅠⅠbⅠbⅠⅠaⅠⅠb15ⅠⅠcⅠⅠc16ⅠⅠⅠⅠⅠⅠ17食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张18治疗首要的问题是纠正液体的丢失及恢复血压护理、各种监测、建立静脉通道，输血输液药物治疗内镜治疗选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗病因治疗治疗首要的问题是纠正液体的丢失及恢复血压19药物治疗

正常的胃生理对上消化道止血是非常不利的PPI治疗有很多报导，静脉用PPI可使胃内PH迅速提高至6.0以上，并持续维持较长时间国外报道PPI（奥美拉性）用量达到160mg/d或80mg静脉推注后再以8mg/h的滴速持续静脉滴注，可有效提高胃内PH至6.8以上并持续大于20小时，因而推荐剂量为160mg/d

国人只需要国外推荐剂量的一半，即80mg/d或以4mg/h滴速持续静脉滴注，即可达到胃内平均PH大于6.4，持续时间大于20小时我们医院现在一般用奥美拉唑或潘托拉唑40mg/12h

药物治疗正常的胃生理对上消化道止血是非常不利的20药物治疗理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝块发生溶解对制酸剂的要求

快速升高pH＞6.0，并能持续维持抑酸药物应用

PPI，H2RA药物治疗理论基础21沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集22胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应23pH与人胃蛋白酶活性pH1~4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失pH与人胃蛋白酶活性pH1~4之间有两个最适pH,可溶24抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效

抑制胃酸治疗上消化道出血

使胃内pH持续维持在6以上部分恢复25H2RA（H2受体阻滞剂）

主要有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁常规剂量的H2RA对溃疡出血患者的胃内PH仅能提高至4.0以上，超大剂量（西米替丁1600mg/d，法莫替丁80mg/d），可使胃内PH提高至4.0-6，但维持时间仅为2.6-14.3小时，这低于持续>20小时的止血要求，因此不作为首选H2RA（H2受体阻滞剂）主要有西米替丁、雷尼替丁、法莫替26夜间酸突破

—新观点指在PPI应用的情况下，夜间胃内PH小于4的时间超过1小时主要原因夜间患者无进食，无食物中和胃酸，胃酸相对较高夜间质子泵处于更新状态，PPI仅对激活的质子泵有效，因此抑酸水平相对较弱存在肝药酶CYP2C19基因多态性夜间加用H2RA可明显减少夜间酸突破的发生率新一代的PPI雷贝拉唑不经过肝药酶CYP2C19的代谢，埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，更少由CYP2C19清除，因而抑酸效果更强，较少出现夜间酸突破的发生夜间酸突破—新观点指在PPI应用的情况下，夜间胃内PH小27生长抑素生长抑素衍生物8肽（奥曲肽）和14肽（施他宁）抑制胃肠分泌胃泌素和胃酸收缩内脏血管，减少门脉主干血流量25%-35%，降低门脉压12.5%-16.7%其他维生素K、凝血酶、立止血、止血芳酸、云南白药、去甲肾上腺+冰盐水等，作为辅助治疗生长抑素28内镜止血指征有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗内镜止血指征内镜止血治疗不需内镜治疗29内镜止血的方法内镜止血的方法30内镜下局部药物注射止血

卫生部十年百项计划消化性溃疡出血分类治疗的重要内容之一廉价易行，安全有效药物有肾上腺素、无水乙醇、硬化剂、高渗盐水，立止血和孟氏液我们医院用的是稀释生理盐水中的1：10000肾上腺素，将注射针经内镜钳道插入，在距离出血点周围1-2mm处先3-4个点注射药物，每次1ml，注射后黏膜肿胀、发白。立即压塞和收缩血管，促进血小板凝聚及血栓形成，起到止血目的最初止血率为90%～100%，再出血率为9%—36%注射止血具有简单、方便，无需特别设备，安全有效，优点较多，是最常用的止血方法。对胃镜难以停留的部位，操作困难内镜下局部药物注射止血卫生部十年百项计划31注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液32注射止血治疗注射止血治疗33内镜下热凝固止血

通过热效应使组织凝固成为一层变性坏死组织，血栓形成，血管闭塞，从而达到止血效果热凝固治疗有微波、高频电热探头、射频、亚离子凝固、激光内镜下热凝固止血通过热效应使组织凝固成为一层变性坏死组织，34微波作为一种生物物理效应能量使极分子随微波运动产生热。微波需要导线头端接触组织，容易粘附组织，功率较小，发热欠均匀高频电和热探头现在较常用，属接触性止血，把探头压在出血灶而使热量传导引起局部凝血，也通过压塞封闭血管而止血。二者的粗探头，垂直紧压可增强效果，可通过注水来降低探头粘连。与组织粘连是其主要缺点。微波作为一种生物物理效应能量使极分子随微波运动产生热。微波需35近几年氩离子凝固已广泛用于消化道止血治疗，其通过输出电极输出凝血电流，在电极和出血创面之间形成氩气离子流柱，传递到出血创面，起到止血作用。它是非接触性止血，较传统的高频电凝固治疗安全，容易操作。激光止血，激光光导纤维可曲性差，使用困难和局限，效果好，价格昂贵，一般用的不多

近几年氩离子凝固已广泛用于消化道止血治疗，其通过输出电极输出36内镜下热探头治疗示意图内镜下热探头治疗示意图37术后再出血高频电止血术后再出血高频电止血38血管畸形

－毛细血管扩张、胃窦部血管扩张APC及热探头血管畸形

－毛细血管扩张、胃窦部血管扩张APC及热探头39APCAPC止血APCAPC止血40热治疗－热探头及多极电凝（Bicap）热探头（20～30焦耳）＋加压→黑色区域疗效与注射1∶10000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用热治疗－热探头及多极电凝（Bicap）热探头（20～30焦耳41Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹Dieulafoy病变常难以诊断与治疗42常用金属夹止血法利用机械力量将病灶连同附近组织紧钳，截断出血来源，以后可自行脱落国外报道其对溃疡出血的止血率高达84%-100%

内镜下机械止血

常用金属夹止血法内镜下机械止血43止血夹活动性血管性出血尤其有效止血夹活动性血管性出血尤其有效44上消化道出血治疗进展课件45内镜下联合止血联合治疗优于单治疗先注射，后热凝固适用动脉喷血者对粘连凝血块而注水冲洗不掉者可先注射止血，然后用圈套器，不通电除掉凝血块，最后热凝固止血内镜下联合止血46上消化道出血治疗进展课件47内镜下硬化剂注射治疗食管静脉曲张（EVS）其主要作用为：增厚静脉管壁；静脉内血栓形成；静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，防止破裂出血[9]。常用硬化剂为乙氧基硫酸钠（AS）、5%鱼肝油酸钠（SM）1-3%十四烃基硫酸钠（STD）、无水酒精、5%乙醇胺油酸酯（EO）等，注射方法采用静脉旁粘膜内，静脉内及二者并用，静脉旁粘膜内注射可起压迫作用、产生纤维化快，全身不良反应少。内镜下硬化剂注射治疗食管静脉曲张（EVS）其主要作用为：增48EVS是非无菌手术，病源体可真接进入体内发生感染，最常见的是肺部感染。EVS后常出现胸痛、低热、注射部位的溃疡、吞咽痛及吞咽困难，重症可有食管狭窄、食管穿孔。近几年来多数学者重视EVS后预防再发出血，是提高生存率的重要因素，未能完全闭塞所有的静脉是EVS后复发出血的一个重要因素，强调首期EVS应连续进行2-4次，力争提高曲张静脉消失率减少复发出血，并要定期复查胃镜和按需EVS治疗。EVS是非无菌手术，病源体可真接进入体内发生感染，最常见的是49硬化剂治疗食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张50内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）这是一种以弹性橡皮环结扎为原理的安全、有效、简单易行的止血和预防出血的方法。现常用的有单个皮圈结扎法和环皮圈连续结扎法及尼龙强结扎法。多环皮圈结扎不必使用外套管，加快了操作速度，使患者的痛苦明显减少。其主要多用天预防性止血，急性出血静止期。结扎后曲张静脉局部缺血坏死，形成浅溃疡。无菌性炎症累及曲张静脉内膜，局部产生血栓，静脉闭塞最后消失。现多主张硬化剂与结扎联合应用较单独使用套扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果，套扎结扎食管表面及粗大的曲张静脉，EVS使深支交通支及细小的静脉闭塞。内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）这是一种以弹性橡皮环结扎51组织粘合剂注射治疗组织粘合剂是一种快速凝固化的水样物质，与血液接触后即时发生聚合反应、硬化，能有效地闭塞血管控制出血。常用的有Histoacryl液和α-氰丙烯酸正辛酯（D-TH液），即时止血率可为100%，3个月出血率为5-8.6%，两者疗效基本相同。但D-TH价格便宜（650元/支，2ml），而进口的Histoacryl价格昂贵（2323元/支，0.5ml）。组织粘合剂遇水、遇血固化快，操作不熟练和操作不当易引起注射针堵塞和胃镜钳道堵塞，药物价格高（每次用2-3支）。组织粘合剂注射治疗组织粘合剂是一种快速凝固化的水样物质，与血52上消化道出血治疗进展课件53静脉栓塞术经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，在DSA下插管到扩张的冠状静脉，注入栓塞剂（明胶海棉、自体血块、不锈钢弹簧圈、小气囊等），能同时栓塞食管和胃底的曲张静脉。近期止血效果80%-90%。但远期效果差，要求操作技术高，操作失败率和并发症发生率高。静脉栓塞术经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，在DSA下插管到扩张的54经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）在局麻下行右颈静脉穿刺，通过上、下腔静脉插管至肝静脉内，用特制球囊导管扩张位于肝静脉与静脉之间的肝实质，置入支架建立一分流通道，并可同时行胃冠状静脉栓塞。报道认为对曲张静脉破裂出血，急诊止血率高，对清除腹水也有一定疗效。但远期疗效不容乐观，如支架狭窄或阻塞。因其技术条件要求高，并发症多，故认为TIPS目前尚不能作为控制和预防食管静脉曲张出血的基础治疗。经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）在局麻下行右颈静脉穿刺55部分脾动脉栓塞术（PSE）PSE通过栓塞剂阻断供应脾实质的小动脉，脾组织迅速发生不可逆的缺血性梗死，使脾脏缩小。肝硬化门脉高压患者门静脉血流可有60-70%来自脾动脉，因而减少脾动脉血流对减少门降高压患者门脉血流有重要意义。我院开展PSE治疗门脉高压并出血取得较好的疗效。EVL联合PSE防治上消化道出血的疗效可能更好。部分脾动脉栓塞术（PSE）PSE通过栓塞剂阻断供应脾实质的小56不全脾动脉栓塞不全脾动脉栓塞57二次内镜检查和治疗初次内镜止血进行的不理想或诊断不清，可考虑二次内镜检查和治疗初次内镜止血而又再出血者再次内镜仍能使75%的患者止血与外科手术相比，再次内镜减少急诊外科止血手术率，且未增加死亡率和并发症二次内镜检查和治疗58内镜治疗中的特殊问题

位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜医生完成。非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。但有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施。对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗，如至少持续5分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需内镜治疗内镜治疗中的特殊问题位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内59选择性血管造影及栓塞治疗选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海棉栓塞

选择性血管造影及栓塞治疗60手术治疗诊断明确但药物和内镜等治疗无效者诊断不明，但无手术禁忌证者，可考虑手术或手术结合内镜治疗病因治疗幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂手术治疗61内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量62外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜～清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡外科手术指征：内镜治疗不能有效止血63上消化道出血诊治过程上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜检查）评估失血量（症状、血压和脉搏、化验检查等）判断有否活动性出血（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）静脉曲张非