新门静脉高压课件

外科护理学1

第十六章

肝胆胰疾病病人的的护理2

课堂目标掌握：原发性肝癌的护理措施及门静脉高压的护理评估、护理措施。重点难点：介入治疗的护理，门静脉高压的护理评估3

课堂内容第二节原发性肝癌护理诊断及合作问题护理措施第三节门静脉高压的护理4

第二节

原发性肝癌患者的护理5

【护理诊断及合作性问题】1．恐惧与下列因素有关：突然发病或病程较长；忍受较重的痛苦；担心久治不愈或死亡；经济拮据等。2．疼痛与癌肿进行性增大、肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗等有关。3．营养失调：低于机体需要量与厌食、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4．潜在并发症：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性脑病等。6

【护理措施】

（一）一般护理1．改善营养状况术前宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手术耐受力。术后早期给予静脉营养支持，保证热量供给，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情改为半流质和普通饮食。7

2．维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。3．疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。4．其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。8

（二）病情观察

1．术前手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。9

2．术后注意监测生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血、应用止血药物等相应处理。手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。观察腹腔引流管有无胆汁漏出，注意病人有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无胆漏发生。肝癌多伴有肝硬化，手术后因诱发门静脉高压而发生食管曲张静脉破裂出血，可出现上消化道大出血，应注意胃管的引流情况。10

（三）治疗配合

1．保肝治疗护理遵医嘱采取必要的保肝措施，如补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害的药物。11

2．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。12

3．预防肝性脑病术前3天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，预防术后肝性脑病。4．预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。13

5．引流管护理肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状以及变化情况；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋。14

6．介入治疗的护理

（1）介入治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。（2）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。

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（3）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2~3ml（25U/ml）冲洗导管。16

（4）栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当白细胞计数低于4×109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。（5）拔管护理拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。17

（四）心理护理了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成功病例，消除紧张心理，医护人员与家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。18

（五）健康指导注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，以早期发现，早期诊断；指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有利于术后康复；指导术后病人适当活动，注意休息；嘱病人坚持术后治疗，定期复查AFP及B超，注意有无复发或转移。19

第三节

门静脉高压病人的护理20

肝脏管道系统解剖示意图21

门静脉与腔静脉之间的交通支①胃底、食管下段交通支﹔②直肠下端、肛管交通支﹔

③前腹壁交通支﹔④

腹膜后交通支22

定义：门静脉血流受阻、血液淤滞和压力增高继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症

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病因和病理肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见

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病理生理①脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻

脾充血肿大

纤维组织增生和脾髓细胞再生

脾肿大和脾功能亢进②交通支扩张

食管下段和胃底静脉曲张—急性大出血

直肠上、下交通支扩张

—继发性痔

前腹壁静脉曲张

—水蛇头

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③腹水

门静脉压力升高

毛细血管床的滤过压增加

肝内淋巴液的容量增加

肝硬变、肝功能减退28

【护理评估】

（一）健康史询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史；对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。

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（二）身体状况1．脾肿大和脾功能亢进

体检可见不同程度的脾肿大。伴脾功能亢进时，周围血白细胞及血小板减少，红细胞也可减少致贫血。

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2．门-腔静脉交通支曲张表现

食管胃底曲张静脉破裂突发大出血，是最危险的并发症，出血量大，一次可达1000~2000ml，表现为呕血、黑便。由于肝功能损害引起相关凝血因子减少、脾功能亢进导致血小板减少等，出血常难以自止。

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3．腹水

是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。32

4．其他表现：黄疽

、前腹壁静脉曲张

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肝掌

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蜘蛛痣等35

（三）心理-社会状况门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。36

（四）辅助检查

1．血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。 2．血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。 3．食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。 4．B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。37

（五）治疗要点及反应

病人以内科治疗为主。

但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水，常须采取外科手术治疗。38

1．食管胃底曲张静脉破裂出血的手术手术方式有以下2类：（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门－奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支39

（2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门－腔静脉分流术、脾－腔静脉分流术、脾－肾静脉分流术、肠系膜上－下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。40

2．脾大合并脾功能亢进的处理

对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。3．顽固性腹水的处理

可采用腹腔-静脉转流术。41

【护理诊断及合作性问题】1．恐惧与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。2．营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因素有关。3．有体液不足的危险与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。4．潜在并发症：出血、肝性脑病、静脉血栓形成。42

【护理措施】（一）一般护理1．注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。2．饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。43

3．预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。44

4．加强营养，采取保肝措施

①营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。②贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。③适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。④手术前3~5日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200~250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。45

5．分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15°半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。46

（二）病情观察术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。47

（三）治疗配合1．预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。48

2．分流术前准备

术前2~3日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。49

3．防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，如超过600×109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。50

4．腹腔引