糖尿病神经病变

糖尿病神经病变介绍01病因与发病机制疾病分类病理改变临床表现目录03020405实验室检查和特殊检查治疗与预防诊断鉴别目录0706基本信息糖尿病神经病变（diabeticneuropathy）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见。其中远端感觉神经病变是最常见的病变，占所有糖尿病神经病变的50%以上。病因与发病机制病因与发病机制糖尿病神经病变的病因及发病机制目前尚不完全清楚，学者们认为是多因素的。近年研究认为，糖尿病神经病变的发生与下列因素有关。（一）遗传因素（二）缺血及缺氧性因素（三）氧化应激：（四）多元醇通路过度活跃（五）晚期糖基化终末产物（AGE）-AGE受体-核因子（AGE-RAGE-NF-KB）（六）蛋白激酶C(PKC)的激活:（七）必需脂肪酸代谢异常（八）神经生成营养因子：包括神经生长因子（NGF）、IGF-1等。（九）综合发病机制假说：以上信息综合后糖尿病神经病变的发病机制模型。高血糖通过影响神经微血管舒张而导致神经血流减少与血液粘滞度增加。微血管的收缩紧张性增加，舒张性减弱。加上微血管血流减少，可增强粘病理改变病理改变糖尿病神经病变病理改变广泛，主要可累及周围神经、自主神经、颅神经，脑及脊髓也可受累。早期表现为神经纤维脱髓鞘和轴突变性。Schwann细胞增生，随着病程进展，表现为轴突变性和髓鞘纤维消失，在髓鞘纤维变性的同时有再生丛的产生，随着病变的进展，再生丛密度降低，提示为一种不恰当修复，此种现象尤其在T2糖尿病中常见。有时，糖尿病神经病变的临床资料和电生理检查提示为慢性炎症性脱髓鞘性多神经病变（chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP），其主要改变是炎性浸润、脱髓鞘和轴突丧失，与特发性CIDP很难鉴别。自主神经受累时，主要表现为内脏自主神经及交感神经节细胞的变性。微血管受累的表现主要是内皮细胞增生肥大，血管壁增厚、管腔变窄、透明变性，毛细血管数目减少，严重者可发生小血管闭塞。脑部病变主要累及脑血管，易发生中风，尤其是脑梗塞，有些可发生脑萎缩和脑硬化。脊髓病变以后索损害为主，主要为变性改变。疾病分类疾病分类糖尿病神经病变有多种，分类方法亦有多种。目前应用最广泛、最简单的分类方法是Thomas最早提出的。修改后的这一分类方法如下：A.对称性神经病变远端对称性感觉运动性多发神经病变自主神经病变急性疼痛性神经病变高血糖性神经病变治疗诱发性神经病变对称性下肢近端神经病变B．局灶性和多灶性神经病变1．脑神经病变临床表现临床表现（一）远端对称性感觉运动性多发神经病变:此为糖尿病周围神经病变中最为常见的一种。症状从肢体远端开始，逐步向近端发展，呈手套袜子样分布范围，一般从下肢开始。以感觉障碍为主，伴有程度不同的自主神经症状，而运动障碍相对较轻。发病多隐匿。感觉症状的表现与受累神经纤维的大小有关。如果是细小纤维，则疼痛和感觉异常是主要症状。疼痛可以是钝痛、烧灼痛、刺痛、刀割痛等多种疼痛表现，大都晚间加剧。感觉异常可表现为麻木、发冷、蚁行、虫爬、发热、烧灼、触电样等感觉。深感觉（关节位置觉与振动觉）障碍一般很轻微。还可有温、痛觉的减退或缺失，随着症状的加重，可以发生肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知的情况，如烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡等等。自主神经病变引起的足不出汗，致皮肤干裂，更易促进溃疡发生。足部溃疡的继发感染与动脉血栓形成可造成坏死和坏疽，导致最终截肢。如受累的是粗大纤维，则主要影响关节位置觉和振动觉。出现步态与站立不稳的症状，闭目时更为明显，即感觉性共济失调。患者常诉有踩棉花感或地板异样感。由于行动不稳容易造成跌倒、外伤甚至骨折。临床上，细小纤维受损更为多见，但最为常见的是细小纤维和粗大纤维同时受累的混合型病里例。运动障碍如远端的无力、手与足的小肌肉萎缩，一般出现在疾病后期。

（二）自主神经病变:自主神经病变往往很少单独出现，常伴有躯体性神经病变。实验室检查和特殊检查实验室检查和特殊检查（一）神经肌电图检查神经肌电图检查对糖尿病周围神经病的诊断有一定价值，可发现亚临床神经损害，在糖尿病早期，甚至出现临床症状之前已有明显变化，故有早期诊断价值。（二）心血管自主神经损伤的有关检查：1．休息时心率：心血管系植物神经病变休息时心率多大于90次/分。2.深呼吸时每分钟心率差。病人平卧位，先训练每分钟深呼吸六次，记录Ⅱ导联心电图上单次深吸及深呼时最大与最小的心搏间距(R—R间期)，分别计算深呼及深吸时每分钟心率的差(呼吸差)，正常人50岁以下呼吸差大于15次/分，50～60岁大于10～15次/分，若小于10次/分为异常。3．乏氏动作反应指数。嘱病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作，即乏氏动作15秒，然后放松自然呼气10秒，同时记录心电图，测定在乏氏动作后最大的R—R间期与乏氏动作时最小的R—R间期的比值，为乏氏动作反应指数。正常人应大于或等于1.21，若小于或等于1.10为异常。4．立卧位时每分钟心率差。记录平卧位Ⅱ导联心电图后，于5秒钟内迅速立起，并继续记录心电图。测定立位时与卧位时R—R间期，计算出立位与卧位时每分钟心率之差(立卧差)。正常大于15次/分，若小于15次/分为异常。诊断鉴别诊断鉴别（一）糖尿病神经病变的临床诊断包括三个步骤：1.糖尿病的诊断。2.神经病变的诊断。3.神经病变与与糖尿病关系的确定。临床上，不论糖尿病病程的长短，均应考虑糖尿病性神经病变可能。根据病史，典型的临床表现，典型病例诊断较容易，必要时可行神经功能测定。在糖尿病患者发生的神经病变不能轻易地认为都是糖尿病神经病变，其他原因引起的神经病变也可以并存在糖尿病患者身上。由于糖尿病性神经病变的临床表现、实验室检查与特殊检查均缺乏特异性。所以，糖尿病神经病变的诊断必须有糖尿病证据；根据临床表现及有关实验室检查有糖尿病神经病变的证据；除外其他原因引起的神经病变后才可确诊，并根据病变累及的神经类型和部位进行分型。

（二）、鉴别诊断：1．对称性周围神经受损：应注意与中毒性末梢神经病变、感染性多发性神经根炎等鉴别。前者常有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出。后者常急性或亚急性起病，病前多有呼吸道或肠道感染史，表现为四肢对称性弛缓性瘫痪，运动障碍重，感觉障碍轻，1~2周后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常或轻度增高。2．非对称性周围神经损伤：应注意与脊髓肿瘤，脊椎骨质增生压迫神经等病变鉴别，相应节段脊椎照片或CT、MRI有助于诊断。治疗与预防治疗与预防（一）糖尿病的控制：DCCT和UKPDS的研究已证实,严格控制血糖可预防和延缓糖尿病神经病变的发生,并防止其进一步进展恶化。控制血糖的同时也应注意注意血脂、血压等达标，还要控制吸烟等。（二）针对糖尿病神经病变发病机理的治疗：1．抗氧化药物此类药物通过阻抑神经内氧化应激状态,增加营养神经血管的血流量,加快神经传导速度,增加神经Na+-K+-ATP酶活性等机制,改善糖尿病周围神经病变的症状。α-硫辛酸是丙酮酸脱氢酶系的辅助因子,也是目前较临床常用一种抗氧化剂。2.改善神经营养药物甲钴胺为蛋氨酸合成酶辅酶,该酶促进髓鞘的主要成分卵磷脂的合成,与髓鞘、核糖核体膜、线粒体膜、突触及受体等的功能有关,可促进核酸和蛋白质的合成,改善神经元和施旺氏细胞的代谢合成,促进轴索内输送和轴索的再生,恢复神经键的传达延迟。3.改善神经微循环药物主要有血管扩张剂，如血管紧张素转化酶抑制剂,己酮可可碱;抑制血小板聚集药物如阿司匹林、西洛他唑;活