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文档简介

医院委托协议书前言本文档为“医院委托协议书”，是由医院与外部服务机构签订的协议书，旨在明确双方在协作中的责任、义务和权利，并规定协作的具体内容和方式，以达到共同愿望的目的。委托方信息委托方名称：XX医院地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号联系方式：XXX-XXXXXXX受托方信息受托方名称：XX服务机构地址：XXX省XXX市XXX区XXX路XXX号联系方式：XXX-XXXXXXX委托事项根据委托方的要求，受托方将对委托方提供的患者进行康复评估，并提供相应的康复方案。受托方将对委托方提供的患者进行每周两次的康复治疗，同时提供必要的药物和器械。受托方将及时记录患者的病历、康复资料等信息，并且保证该信息的安全性，不得泄露、篡改或者其他任何形式的损害。委托期限本次委托自协议书签订之日起，至患者的康复工作结束止。委托费用委托方应按时为受托方支付康复费用，包括康复治疗费用、药品费用等，具体标准和支付方式见双方协商确定的康复方案。如因委托方原因导致康复无法继续，由委托方承担应支付受托方的违约责任金。协议变更双方在协议履行过程中发现问题，应与对方协商解决。如需变更本协议的任何条款，应书面协商确定，并由协议签订双方确认后生效。协议解除双方协商一致，可以提前终止协议。受托方未履行协议约定，经多次要求仍不改正的，委托方有权单方面终止协议。委托方未按约定支付费用，经多次催告仍未履行的，受托方有权单方面终止协议。法律适用本协议应适用并解释依据XXX省/XX市XXX条例。若本协议产生争议，双方应友好协商解决，如协商无效，应向XXX仲裁委员会申请仲裁。附则本协议一式两份，各方各执一份。本协议于签字盖章后生效。委托方（盖章）：XXX医院法定代表人/负责人（签字）：日期：________年____月____日受托方（盖章）：XXX

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