窄QRS波心动过速鉴别诊断课件

窄QRS波心动过速

鉴别诊断中山大学孙逸仙纪念医院心内科周淑娴窄QRS波心动过速

鉴别诊断中山大学孙逸仙纪念医院心内科1概述—定义窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速

95％为室上速，起源于束支分叉以上5％室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms分叉概述—定义窄QRS波心动过速分叉2概述房速房室结折返性心动过速房扑隐匿性房室折返性心动过速前传－经房室结概述房速房室结折返性心动过速房扑隐匿性房室折返性心动过速前3房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40%房性心动过速、房扑（AT、AF）：5-10%概述—分类房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%概述4概述—分类

根据房室结参与的程度：房室结依赖性：AVRT、AVNRT、PJRT非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT

根据心电图RP关系

短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F）长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF

概述—分类根据房室结参与的程度：5几种常见的

窄QRS波心动过速的鉴别要点几种常见的

窄QRS波心动过速的鉴别要点6几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）几种常见的窄QRS波心动过速1.房室结折返性心动过速(AVN7房性心动过速房性心动过速8房性心动过速P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见，突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源——多数为折返机制少数为触发机制房性心动过速P波位于QRS波前9无休止性房速少见，危害大，血流动力学障碍，形成心动过速性心肌病--异常自律性房性心动过速无休止性房速少见，危害大，血流动力学障碍，形成心动过速性心肌10起源位于心房，不依赖于房室结参与

房性心动过速，II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部房性心动过速起源位于心房，不依赖于房室结参与房性心动过速，II、III11应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止房性心动过速应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止12房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出13

房速心电图上可见warming-up和cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速----非特异性心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房房性心动过速

房速心电图上可见warming-up和cooling-14房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心动过速房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序房性心动过15房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激房性心动过速房速时心室快速起搏不夺获心房房性心动过速162:1房扑2:1房扑17房扑--2:1传导房扑--2:1传导182:1房扑的特点Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。

——Bix法则

(1957年由Bix描述)2:1房扑的特点Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bp19鉴别方法：比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。

静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点鉴别方法：2:1房扑的特点20房扑伴2：1传导

2:1房扑的特点房扑伴2：1传导2:1房扑的特点21房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波2:1房扑的特点房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波2:1房22上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点上图:房扑呈2:1传导2:1房扑的特点23房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速24房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速25房室结折返性心动过速折返的三要素：存在传导速度和不应期不同的两条路径其中一条出现单向阻滞激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传房室结折返性心动过速折返的三要素：26房室结折返性心动过速心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNRT房室结折返性心动过速心房房室结希氏束窦律房早房早诱发AVNR27房室结折返性心动过速一、慢-快型AVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传心房心室房室结折返性心动过速一、慢-快型AVNRT折返环路特点：心房28房室结折返性心动过速一、慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期<70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

房室结折返性心动过速一、慢-快型AVNRT29窄QRS波心动过速鉴别诊断课件30窄QRS波心动过速鉴别诊断课件31房室结折返性心动过速二、快慢型AVNRT

少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速房室结折返性心动过速二、快慢型AVNRT32房室结折返性心动过速二、快慢型AVNRT

心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP>PR3.II、III、aVF导联P波倒置房室结折返性心动过速二、快慢型AVNRT33房室结折返性心动过速三、慢-慢型AVNRT1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间期1/2

房室结折返性心动过速三、慢-慢型AVNRT34房室折返性心动过速房室折返性心动过速35预激综合征在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%预激综合征在房室之间存在不同的旁路36房室折返性心动过速1.顺向型AVRT：（1）窄QRS（2）RP≥70ms（3）P波形态与旁路位置相关房室折返性心动过速1.顺向型AVRT：37窄QRS波心动过速鉴别诊断课件38慢旁路逆传AVRT

慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作慢旁路逆传AVRT慢旁路引起的长RP间期室上速最常见39较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传AVRT较快的窦性心律诱发PJRT慢旁路逆传AVRT40较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传AVRT较晚的房早诱发PJRT慢旁路逆传AVRT41(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁慢旁路逆传AVRT(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms慢42慢旁路逆传AVRT

(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。(6)心动过速依赖心房、心室的参与。(7)小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断。慢旁路逆传AVRT(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递43一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁路逆传AVRT一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT慢旁44小结窄QRS波心动过速的鉴别

（1）P波位置（2）P－QRS关系（3）发作与终止形式（4）心内电生理检查房室刺激、激动顺序、重整与拖带、RS2刺激小结窄QRS波心动过速的鉴别45心电图的鉴别诊断作用心电图的鉴别诊断作用46根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断根据P波的位置鉴别心电图的鉴别诊断47根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断根据P波的位置鉴别心电图的鉴别诊断48

对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。

一、逆行P波1.P波位于QRS波之间.

RP<PRAVRTAVNRT(SF)AT(伴Ⅰ°AVB)RP>PRATPJRTAVNRT(F-S)STAF根据P波的位置短RP长RP伴I°房速对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴492.P波与QRS波重叠

假S波假r’波假Q波根据P波的位置AVNRTAFAT（频率、房室结前传功能）2.P波与QRS波重叠根据P波的位置AVNRT50短RP长RP伴I°房速根据P波的位置短RP长RP伴I°房速根据P波的位置513.前50%有2种心动过速，再根据RP间期详细分为：

*RP间期<70ms:房室结折返性心动过速（AVNRT）

*RP间期>70ms:房室折返性心动过速（AVRT）根据P波的位置3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期根据P波的位52应用对比的方法寻找P波根据P波的位置应用对比的方法寻找P波根据P波的位置53IIIIIII根据P波的位置IIIIIII根据P波的位置54IIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RVIIIIIIaVFHRAHBECS34CS23CS12RV55房室结折返性心动过速发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波根据P波的位置房室结折返性心动过速根据P波的位置56房室折返性心动过速发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立

（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。根据P波的位置房室折返性心动过速根据P波的位置574.后50%（长RP）心动过速5种

窦性心动过速窦房折返性心动过速房性心动过速快慢型房室结折返性心动过慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动

根据P波的位置4.后50%（长RP）心动过速5种根据P波的位置58根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断根据P波的位置鉴别心电图的鉴别诊断59P:QRS=1

所有心动过速都有可能P:QRS<1

VT

、AVNRTP:QRS>1

AT、AVNRT、（AF）根据P－QRS数量的关系P:QRS=1根据P－QRS数量的关系60P波形态：

心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。

ⅡⅢaVF导联

直立：右房上部房速、窦速、窦房折返性心动过速

倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速后间隔旁道根据P－QRS数量的关系P波形态：根据P－QRS数量的关系61根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断根据P波的位置鉴别心电图的鉴别诊断621.易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激终止和诱发：AT、ANVNRT、AF、AVRT根据发作和终止形式心动过速被诱发的情况1.易被室早或心室刺激终止和诱发：根据发作和终止形式心动过63心动过速终止的情况：

1.终止在逆传:AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.终止在前传：AVRT、AVNRT根据发作和终止形式心动过速终止的情况：根据发作和终止形式64根据P波的位置鉴别根据P-QRS数量的关系根据发作和终止的形式其他条件心电图的鉴别诊断根据P波的位置鉴别心电图的鉴别诊断65有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化房速、不良窦速等其他－动态心电图有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。其他－动态心电图66其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整3.观察在药物作用下上述变化的关系其他－食道调搏1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察67典型房室结双径路诊断标准

程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60msS1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长>60msS1R跳跃延长>60