慢性肾衰竭-16秋季-五年制泌尿系统课件

第十三章慢性肾衰竭

ChronicrenalFailureCRF定义、病因和发病机制临床表现与诊断预防与治疗一、定义和分期定义、病因和发病机制慢性肾衰竭（Chronicrenalfailure，CFR）为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。定义、病因和发病机制慢性肾脏病和慢性肾衰竭定义慢性肾脏病（Chronickidneydiseases，CKD）各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液和尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超过3个月。通常由肾小球率过滤（GFR）分为1-5期定义、病因和发病机制慢性肾脏病Chronickidneydisease(CKD)的定义1，肾损害（病理，血，尿，影像学异常）≥3个月。2，GFR＜60ml/min/1.73m2

，持续时间≥3个月。具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。从这个定义看，除了急性肾炎和急性尿路感染，绝大多数的肾病都可以归属慢性肾脏病的范围。慢性肾脏病CKD分期美国肾脏病基金会K/DOQI专家组对CKD分期的建议分期

特征肾小球率过滤（ml/min）

1GFR正常或升高≥902GFR轻度降低60-893aGFR轻到中度降低45-59

3bGFR中到重度降低30-444GFR重度降低15-295ESRD（肾衰竭）＜15定义、病因和发病机制防治目标1期.CKD诊治；缓解症状，保护肾功能2期.评估、减慢CKD进展，降低CVD患病危险3期.减慢CKD进展；评估治疗并发症4期.综合治疗，透析前准备5期.出现尿毒症，需及时替代治疗定义、病因和发病机制二、患病率和病因定义、病因和发病机制CKD是世界各国所面临的重要公共卫生问题之一美国成人CKD患病率已高达15.1%，ESRD患病率1738/百万人口。我国CKD患病率约为10.8%。近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位。定义、病因和发病机制1990~2010全球维持性透析患者人数199020002010

426,0001,490,0002,500,000定义、病因和发病机制38.5万6.26万原发性慢性肾小球肾炎肾病综合症慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎肾动脉狭窄……………….继发性糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化狼疮性肾炎乙肝相关性肾炎肾淀粉样变性骨髓瘤肾损害肿瘤相关性肾损害肝病相关性肾损害梗阻性肾病结石，结核，肿瘤……遗传性多囊肾病遗传性肾炎Fabry病……………..肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义病因定义、病因和发病机制病因1.慢性肾小球肾炎2.高血压肾小动脉硬化3.糖尿病肾病4.慢性肾盂肾炎5.多囊肾病。。。。1.糖尿病肾病2.高血压肾小动脉硬化3.慢性肾小球肾炎4.多囊肾病。。。。

我国西方国家定义、病因和发病机制三、慢性肾衰进展危险因素定义、病因和发病机制慢性肾衰进展特点有时缓慢而平稳（渐进性）也有时短期内急剧加重（进行性）也有“可逆”的一面（主要在早中期）。

CRF进展的危险因素：

1、渐进性发展的危险因素

2、急性加重的危险因素定义、病因和发病机制CRF渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿（包括微量蛋白尿）低蛋白血症吸烟等此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等。定义、病因和发病机制CRF急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）严重高血压未能控制肾毒性药物泌尿道梗阻其他，严重感染、高钙血症、肝衰竭、心功能不全等。定义、病因和发病机制四、慢性肾衰竭发病机制定义、病因和发病机制肾单位高滤过肾单位高代谢肾组织上皮细胞表型转化的作用肾功能进行性恶化细胞因子和生长因子的作用其他(细胞凋亡、醛固酮增多)慢性肾衰竭进展机制定义、病因和发病机制

(1)肾单位高滤过：研究认为，CRF时肾小球出现高灌注和高滤过状态，可促进系膜细胞增殖和基质增加，导致内皮细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等，因而肾小球硬化不断发展。定义、病因和发病机制

(2)肾单位高代谢：CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，导致肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe2+的生成和代谢性酸中毒引起肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害。定义、病因和发病机制(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用：

近年来研究表明，某些生长因子或炎症因子，可以诱导肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞可转变为肌成纤维细胞，在间质纤维化、肾小球硬化过程中起重要作用。定义、病因和发病机制

(4)细胞因子和生长因子的作用：研究表明，某些生长因子(如TGFβ、白细胞介素一1、单个核细胞趋化蛋白一1、血管紧张素Ⅱ、内皮素一1等)，均参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用。定义、病因和发病机制尿毒症症状的发生机制定义、病因和发病机制尿毒症各种症状的发生机制

1、肾脏排泄和代谢功能下降水、电解质和酸碱平衡失调

2、尿毒症毒素在体内的蓄积毒性作用

3、肾的内分泌功能障碍

促红细胞生成素和1、25（OH）2D3产生减少

定义、病因和发病机制尿毒症毒素

分类分子量代表物质尿毒症症状小分子毒素<500D肌酐、尿素胍类、胺类乏力、恶心、呕吐、出血等中分子毒素500－5000DPTH、多肽、细胞或细菌裂解产物肾性骨病、周围神经病变、心血管并发症等大分子毒素>5000Dβ2-微球蛋白、维生素A、核糖核酸尿毒症淀粉样变性、皮肤搔痒等定义、病因和发病机制定义、病因和发病机制临床表现与诊断预防与治疗临床表现与诊断临床表现CDK1-3期没有任何临床症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CDK4加重。CDK5期时（ESRD期）可出现急性左心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。临床表现与诊断消化系统心血管系统血液系统神经精神系统系统免疫骨骼系统呼吸系统皮肤系统内分泌系统水电解质酸碱尿毒症脑病外周神经病体液、细胞免疫继发感染深大呼吸肺水肿胸腔积液皮肤搔痒面色萎黄尿素霜甲状旁腺甲状腺性腺十大系统

（一）代谢性酸中毒：酸性代谢产物（磷酸、硫酸、乙酰乙酸）排泄障碍；肾小管泌氢、产氨功能下降；

CO2CP<15mmol/L：症状明显，恶心、呕吐，深大呼吸。（二）水钠代谢紊乱：水、钠潴留→水肿、高血压、心衰，（三）高钾血症（四）低钙、高磷（五）高镁血症1．水、电解质代谢紊乱2．蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱临床表现与诊断蛋白质代谢紊乱：氮质血症、血清白蛋白降低、必需氨基酸降低。主要与负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢：糖耐量减低和低血糖症。脂代谢紊乱：高脂血症多见。维生素代谢紊乱：维生素A水平增高、维生素B6、叶酸缺乏等。3.心血管系统表现临床表现与诊断

常见并发症和最主要死因，有5种(1)高血压和左心室肥厚(2)心力衰竭(3)尿毒症性心肌病(4)心包病变(5)血管钙化和动脉粥样硬化1．高血压和左心室肥厚：水钠潴留、肾素-血管紧张素增高、舒张血管的因子产生不足；高血压引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。2．心力衰竭：是尿毒症最常见死亡原因，至尿毒症期可达65%-70%。原因：水钠潴留、高血压、尿毒症心肌病变。表现：急性左心衰竭时可出现呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状，一般无明显发绀。3.心血管系统表现临床表现与诊断3．尿毒症性心肌病：原因：代谢废物的潴留、贫血、冠心病、心肌损伤、缺氧、电解质紊乱、尿毒症毒素蓄积等。表现：各种心律失常。4．心包病变：原因：尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭、感染、出血。表现：轻者可无症状，重者可有心音低钝、遥远，还可有心包填塞。5．血管钙化和动脉粥样硬化：原因：高磷血症、钙分布异常、血管保护性蛋白缺乏表现：冠状动脉、脑动脉和全身周围动脉发生动脉粥样硬化和钙化。临床表现与诊断3.心血管系统表现4.呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全时，出现肺水肿或胸腔积液。尿毒症性肺水肿：肺充血可引起X线片可出现“蝴蝶翼”征临床表现与诊断5.胃肠道症状最早、最常见的症状先有食欲不振，后可有恶心、呕吐、腹泻，口腔有尿味严重者可有消化道出血临床表现与诊断6.血液系统肾性贫血和出血倾向。贫血与EPO生成减少有关。晚期患者有出血倾向，多与血小板功能降低有关。患者可出现皮下或粘膜出血点，重者有胃肠道出血、脑出血等。临床表现与诊断7.神经肌肉系统症状早期可有疲乏、失眠等，其后会有反应淡漠、谵妄、昏迷、精神异常等。周围神经病变也常见，肢体麻木、烧灼感或疼痛。临床表现与诊断8.内分泌功能紊乱（1）肾脏本身内分泌功能紊乱：1,25-(OH)2D3和EPO不足；肾内肾素-血管紧张素II过多。（2）糖耐量异常和胰岛素抵抗：（3）下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素、促黑色素激素、促黄体生成激素、促卵泡激素、促肾上腺皮质激素等水平增高。（4）继发性甲旁亢、轻度甲状腺素水平降低、性腺功能减退。临床表现与诊断9.骨骼病变慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：CKD患者由于钙磷代谢、PTH升高、1,25-(OH)2D3不足，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征。

1、纤维囊性骨炎：主要由高PTH导致，破骨细胞活跃，骨盐溶化，骨胶原基质破坏，代以纤维组织。易发生骨折。

2、骨再生不良：PTH相对偏低

3、骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒

4、透析相关性淀粉样变骨病：透析多年以后，由β2微球蛋白淀粉样变沉积临床表现与诊断易并发感染：主要死因之一原因：免疫功能低下、白细胞功能异常等常见：肺、泌尿道感染，传染性肝炎、TB。10.免疫系统慢性肾衰的诊断结合患者的病史特点，临床表现，及实验室检查。不难诊断。各系统表现均可称为首发症状应当熟悉CRF的病史特点，要重视肾功能的检查。如有条件，肾活检明确导致CDF的基础肾病临床表现与诊断鉴别诊断肾前性氮质血症：有效补充血容量48-72小时后即可恢复。急性肾损伤：根据患者的病史，既往化验。影像学检查。慢性肾衰急性加重慢性肾衰合并急性肾衰临床表现与诊断定义、病因和发病机制临床表现与诊断预防与治疗预防与治疗（一）早期防治对策和措施坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应当控制在“理想范围”预防与治疗CKD-CRF患者血压、蛋白尿、血糖、HbA1C、GFR变化的治疗目标

项目目标血压CKD1-4期（GFR≥15ml/min）＜130/80mmHCKD5期（GFR＜15ml/min）＜140/90mmHg血糖（糖尿病患者）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3HbA1C(糖尿病患者）＜7%蛋白尿＜0.5g/24hGFR下降速度＜4ml（min·year）Scr升高速度＜50μmol/(L·year)预防与治疗预防与治疗

具体防治措施主要有：及时、有效地控制高血压：CKD患者血压控制目标：<130/80mmHg；注意个体化。ACEI和ARB的独特作用：良好降压作用；独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿作用；抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用；减少心肌重塑、降低心血管事件的发生率。严格控制血糖：糖尿病患者空腹血糖控制在5.0~7.2mmol/L，HbA1C<7%。控制蛋白尿：尿蛋白<0.5g/24h。其他：积极纠正贫血、他汀类药物、戒烟等。

（二）营养治疗限制蛋白饮食：在低蛋白饮食中，约50%的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。如有条件，在低蛋白饮食0.6g/(kg.d)的基础上，可同时补充必需氨基酸或α-酮酸。足够热量摄入：一般为125.6~146.5kJ/(kg.d)[30~35kcal/(kg.d)]。补充维生素及叶酸控制钾、磷等摄入（三）慢性肾衰竭的药物治疗1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

纠正代谢性酸中毒：轻者口服碳酸氢钠片，中重度碳酸氢钠输入。水钠代谢紊乱：低钠饮食，高血压、水肿患者，每日2-3g(NaCl5-7g)。适当应用利尿剂高钾血症：①积极纠正酸中毒，静脉给予碳酸氢钠10-25g，根据病情4-6h后还可重复给予；②给予袢利尿剂，静脉或肌注呋塞米40-80mg，必要时增加剂量至100-200mg/次；③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入(葡萄糖4-6g中，加胰岛素1单位)；④口服聚磺苯乙烯，5-20g/次，3次/日；⑤对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L)，及时给予血液透析治疗。预防与治疗2.高血压的治疗：

控制高血压同时保护心、肾、脑等靶器官。

ACEI、ARB、CCB、袢利尿剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂均可应用。一般透析前患者血压控制<130/80mmHg，维持透析患者血压<140/90mmHg。使用ACEI及ARB过程中，应注意观察血清钾和肌酐水平。预防与治疗3.贫血的治疗和EPO的应用

贫血的治疗和重组人促红细胞生成素(rHuEPO)的应用：

Hb<100g/L开始应用rHuEPO，一般开始用量为每周80~120U/kg，皮下或静脉注射。Hb上升至110~120g/L即达标，应用rHuEPO时，应同时补充铁剂，口服或静脉。预防与治疗

4低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗：高磷血症：GFR<30ml/min时，限制磷摄入，可应用磷结合剂如碳酸