常见疾病及医嘱附二

./常见急症处理发热高热的对症治疗包括物理降温以及非甾体类抗炎药物。注意发热原因,38℃以下多喝温开水,38℃以上给予处理。成年的>39℃才须药物降温,老年人38℃多就可酌情降温。体温高于41℃时,常采用物理降温,如冰袋、酒精擦浴、冰水浴等。一定要记得看一眼医嘱单！超过38.5℃时需抽血作血培养及药敏,同时注意物理降温〔冰袋、酒精擦浴等。物理降温：温水擦浴、酒精擦浴〔血小板减少者禁用、冷盐水灌肠、冰袋、冰帽退热药物：〔注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数口服：泰诺林650mg；尼美舒利50-100mg；对已氨基酚1-2片；巴米尔0.3-0.5g；地塞米松0.75~1.5mg置肛：消炎痛栓1/3-1/2支肌注：安痛定2ml,消化道出血慎用；阿沙吉尔0.9-1.8g；复方氨基比林2ml静脉：阿沙吉；人工冬眠：异丙嗪高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足,尤其是老年人。对于高热的病人,必须充分补液和补充电解质,可选用葡萄糖、葡萄糖氯化钠、林格液等。低血容量性休克由大量失血、失水、严重灼伤或创伤引起,当总血容量突然减少30%~40%以上,静脉压下降、回心血量减少,心排出量下降。如果超过总血量的50%,会很快导致死亡。一般失血量估计：〔1休克指数〔脉率/收缩压为0.5,说明正常或失血量为10%；休克指数为1.0,说明失血量约为20%~30%；休克指数为1.5,说明失血量约30%~50%；〔2收缩压<80mmHg或原有高血压比平日下降30%,失血量约为1500ml以上；〔3凡有以下一种情况,失血量约为1500ml：=1\*GB3①苍白、口渴；=2\*GB3②静脉静脉塌陷；=3\*GB3③快速输平衡液1000ml,血压不回升；=4\*GB3④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。失血量的估计附表收缩压失血量占全身总血量的%10.7~9.3〔80~7020~309.3~8.0〔70~6030~408.0~5.3〔60~4040~50<5.3〔40>50急救处理1.紧急处理建立2条以上静脉通道及使用血管活性药；吸氧；心电监护；中心静脉压；心电图；止血、包扎和固定；采血〔查血型、合血、血常规、血气分析、血生化；导尿；查明伤情,必要是进行胸、腹腔穿刺和床旁超声、X线片等辅助检查,在血压尚未稳定前限制搬动患者；必要时手术2.补充血容量〔1补液量：常为失血量的2~4倍,晶体液与胶体液比例为3：1,当血细胞比容<0.25或血红蛋白<60g/L时,应补充红细胞；〔2补液速度：原则是先快后慢,第一个半小时输入平衡液1500ml,右旋糖酐500ml或羟乙基淀粉500ml,如休克缓解可减慢补液速度,如血压不回升,可再快速输注平衡液1000ml,如仍无反应,可输红细胞600~800ml,或用5%~7.5%盐水250ml,其余液体可在6~8小时内输入。输液的速度和量必须根据临床监测结果及时调整。复方氯化钠注射液1500mlivgtt羟乙基淀粉500mlivgtt或右旋糖酐500mlivgtt悬浮红细胞600~800mlivgtt〔3监测方法：循环回复灌注良好指标为：=1\*GB3①尿量>0.5ml/<kg·h>；=2\*GB3②SBP>100mmHg；=3\*GB3③脉压>30mmHg；=4\*GB3④CVP为5.1~10.2cmH2O.如达到上述指标,且肢体渐变温暖,说明补液量已接近丢失液体量。如成人在5~10分钟输液200ml后血压无改变,可继续补液,血压稳定说明已补足液体。如补液量已足且无出血征象而血压仍低,则表明心肌收缩力差,应给正性肌力药物,如多巴胺、多巴酚丁胺,对有心功能不全患者可联合应用血管扩张剂,以减轻心脏前负荷,如血压过高,可减慢补液速度,并考虑用镇静药,应慎用降压药。心源性休克长期医嘱：内科护理常规；一级护理；病危通知；心电、血压、氧饱和度监护；吸氧；中心静脉置管；血流动力学监测；留置导尿管；记24h小时出入量临时医嘱：血常规；血生化全套；心电图；心脏彩超〔床旁；胸部正位片〔床边；心肌酶学；心肌蛋白定量；动脉血气分析；血型、血交叉配合试验5%碳酸氢钠150~250mlivgtt低分子右旋糖酐〔必要时500mlivgtt或0.9%氯化钠注射液500mlivgtt5%葡萄糖注射液250mlivgttst多巴胺=1\*GB3①100mg或5%葡萄糖注射液250mlivgttst多巴胺40mg间羟胺40mg5%葡萄糖注射液250mlivgtt多巴酚丁胺=2\*GB3②250mg5%葡萄糖注射液100mlivgtt去甲肾上腺素=3\*GB3③1mg5%葡萄糖注射液250mlivgtt异丙肾上腺素=4\*GB3④0.5~1mg10%葡萄糖注射液40mliv西地兰=5\*GB3⑤0.4mg5%葡萄糖注射液250mlivgtt硝普钠=6\*GB3⑥[50mg]50mg或5%葡萄糖注射液250mlivgtt硝酸甘油=7\*GB3⑦[5mg1ml]20mg或5%葡萄糖注射液250mlivgtt酚妥拉明[10mg]20mg1,6-二磷酸果糖=8\*GB3⑧ivgtt=1\*GB3①多巴胺,低剂量〔每分钟2~5μg/kg静脉滴注时,以β受体为主,使体循环阻力下降；中等剂量静脉滴注〔5~10μg/kg时,可激动心脏β1受体和使交感神经末梢释放去甲肾上腺素,增加心排血量；大剂量静脉滴注〔每分钟10~20μg/kg时,可进一步增加心排血量；多巴胺剂量为每分钟2~4<~8>μg/kg,多巴酚丁胺为每分钟2.5~10μg/kg；=2\*GB3②特别适用于心排血量下降、低血压不严重和前负荷增加的患者；=3\*GB3③去甲肾上腺素时很强的血管升压药,用于严重低血压<70mmHg；=4\*GB3④异丙肾上腺素仅偶用于治疗缓慢性心律失常所致血流动力学障碍,随后用临时起搏代之,应密切监测心率和其副作用；=5\*GB3⑤快速型心房颤动〔房颤或反复发作室上性心动过速〔室上速时可用洋地黄,如西地兰缓慢静推,必要时2~4h再注射0.2mg。另外,在急性心肌梗死发病24小时以内原则上不实用洋地黄类药物,如果出现心力衰竭、肺水肿时建议小剂量、分次应用。临床已趋于应用血管扩张剂和非洋地黄类正性肌力药物,如氨力农,静脉负荷量0.75mg/kg,维持量5~10μg/kg。=6\*GB3⑥心源性休克再心排血量和血压较低,肺小动脉楔入压较高,外周血灌注不良的情况下,可合用血管扩张药；血管活性药与血管扩张剂联合应用有利于减轻心脏前、后负荷,防止肺水肿。硝普钠尤其是用于记性心肌梗死合并心源性休克；乌拉地尔：适用于周围灌注不足而无肺淤血者,20~80μg/min.=7\*GB3⑦初次使用,应平卧,以防止低血压、头痛等不良反应；=8\*GB3⑧1,6-二磷酸果糖在心源性休克中具有一定的心肌保护作用。注：1.心源性休克病因较多,病情危重,应积极寻找病因,如急性心肌梗死、病毒性心肌炎.2.根据临床体征和中心静脉压〔CVP、肺毛细血管楔压〔PCWP来决定输液量。CVP<0.59千帕〔6cmH2O提示血容量不足。CVP>1.47千帕〔15cmH2O,PCWP<2千帕〔15mmHg时,可在5~15分内输液100ml,若PCWP不升高,可继续输液,若PCWP升高,应减慢输液,改用血管扩张剂。若CVP>1.47千帕,PCWP>2.67千帕〔20mmHg、心率>120次/分,应慎重或停止输液。心功能不全,肺循环障碍,成人每日入液体量应控制在1500ml左右,输胶体或盐水时速度宜慢,如CVP≥10cmH2O或PAWP>12mmHg使注意补液速度应适当,避免心力衰竭家中,并发生肺水肿。3.顽固性休克短期加用糖皮质激素；过敏性休克过敏性休克是一种极为严重的过敏反应,若不及时进行抢救,重者可在10分钟内发生死亡。绝大多数为药物所引起。临床表现为用致敏药物后,迅速发病,常在15分钟内发生严重反应,少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应,又称"迟发性反应"。早期表现为全身不适,口唇、舌及手足发麻,喉部发扬,头晕目眩、心悸、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安等；随即不能支持、全身大汗、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、咳嗽、气促,部分患者有垂危濒死恐怖感；严重者有昏迷及大小便失禁等表现。查体可见球结膜充血,瞳孔缩小或散大,对光反应迟钝,神志不清,咽部充血,四肢厥冷,皮肤弥散潮红或〔或皮疹、受阻水中,心音减弱,心率加快,脉搏细数难以触及,血压下降,严重者测不出。有肺水肿者,双下肺可闻及湿罗音。急救处理：凡药物过敏性休克患者,必须立即停药,检测血压,检查脉搏,观察呼吸,取平卧位,撤掉枕头,保持安静,伴呼吸困难者可取半卧位,保暖,吸氧,立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等,休克常能够及时纠正。肾上腺素=1\*GB3①0.5~1mgstih或im地塞米松10~20mg/次im或iv或甲泼尼龙100~300mgiv或0.9%氯化钠注射剂500mlivgtt氢化可的松200mg0.9%氯化钠注射剂500mlivgtt多巴胺100mg阿拉明50~100mg异丙嗪25~50mgim或苯海拉明50~100mgim氨茶碱=2\*GB3②0.25gim或氨茶碱0.25g稀释后静推青霉素酶=3\*GB3③80万Uim10%葡萄糖酸钙=3\*GB3③10~20ml静注5%葡萄糖液500mlivgtt维生素C3g低分子右旋糖酐500mlivgtt=1\*GB3①成人首次0.5mg皮下或肌内注射,随后0.025~0.05mg静注,效果不佳可在15分钟内重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏。[紧急时,可应用0.3mg~0.5mg稀释后静注]；=2\*GB3②伴哮喘发作者,可选用氨茶碱,但应注意肌注与静注知己不同,不可错用,伴严重喉头水中或痉挛者,可行环甲膜穿刺或切开；=3\*GB3③青霉素过敏者原部位肌注青霉素酶；如为链霉素过敏可选用10%葡萄糖酸钙静注。注：由于外周血管扩张,血容量不足,故应加速补液,有利于改善全身及局部循环,促进过敏物质的排泄。一般开始为5%葡萄糖盐水1000ml,静脉滴注。如有肺水肿则应减慢补液速度。感染性休克长期医嘱：内科护理常规；一级护理或特级护理；禁食或流质饮食；病危通知；平卧位；吸氧；测血压、脉搏、呼吸；留置导尿管；记24h出入量0.9%氯化钠注射液250mlbidivgtt头孢唑肟粉针[0.5g]=1\*GB3①2.0g或0.9%氯化钠注射液250mlbidivgtt头孢他啶粉针[0.5g]2.0g或0.9%氯化钠注射液250mlqdivgtt头孢曲松钠2.0g或0.9%氯化钠注射液250mlbidivgtt左氧氟沙星0.2g或5%葡萄糖注射剂250mlbidivgtt哌拉西林2~4g0.9%氯化钠注射液500mlqdivgtt地塞米松注射剂[5mg1ml]=2\*GB3②20~40mg或0.9%氯化钠注射液500mlqdivgtt氢化可的松注射剂[100mg20ml]200~400mg0.9%氯化钠注射液[500ml]500mlqdivgtt5%葡萄糖注射剂[500ml]500mlqdivgtt右旋糖酐-40注射剂[30g500ml]500mlqdivgtt<快速>5%葡萄糖注射液250mlqd2~5ml/h多巴胺[20mg2ml]=3\*GB3③200mg或5%葡萄糖注射液250mlqdivgtt间羟胺[10mg1ml]100mg山莨胆碱=4\*GB3④10~20mgiv1次/<10~30分>临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规；分泌物培养及药物敏感试验；血培养及药物敏感试验；电解质测定；心、肝、肾功能；出凝血时间；动脉血气分析；心电图检查；床旁胸部X线摄片；腹部B超；血型、血交叉配合试验血浆200mlprnivgtt碳酸氢钠注射剂[250ml]250mlprnivgtt人血丙种球蛋白2.5~5gprnivgtt5%葡萄糖注射剂20mliv毛花苷C〔西地兰0.4mg=1\*GB3①药物选择参考：原则是早期、足量、疗程充分、联合用药。革兰阳性球菌感染可选用青霉素G,耐药菌株可选用新型青霉素如苯唑西林、美沙西林等,也可用头孢菌素类,如头孢唑林、头孢呋辛,也可选用红霉素类、利福平等,对与极少数耐甲氧西林的菌株则可选用万古霉素、亚胺培南-西司他丁。革兰阴性杆菌感染选用氨基糖苷类抗生素〔休克、少尿时需选用肾毒性小的品种如奈替米星、第三代投保菌素类〔如头孢唑肟、头孢曲松等。临床上多采用较强抗生素,否则会失去抢救时机。休克、肝和肾功能异常时,抗生素的给药剂量需相应调整；=2\*GB3②肾上腺素皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克等作用,可降低感染性休克的病死率；=3\*GB3③感染性休克要重视血管活性药物和血管扩张药的应用。临床上多用多巴胺和间羟胺；=4\*GB3④小儿患者,山莨胆碱用量每次0.5~2mg/kg,每10~15分钟静注1次,可连用数次至十多次,直至面色转红,四肢变暖,血压上升延长间隔时间至停药。注：1.控制感染是救治感染性休克的主要环节。根据感染部位、细菌种类、分泌物培养、血培养及药物敏感试验结果、病人个体特性等合理选择应用抗生素。原则是早期、足量、疗程充分、联合用药；2.感染性休克时均有血容量不足,有条件可监测中心静脉压,根据中心静脉压、血容量比容选用补液种类,调整输液速度。原则上晶体、胶体交叉输注,盐水宜缓,糖水可快,有利于防止肺水肿和心力衰竭的发生。此外,尚需注意纠正酸中毒；3.注意营养支持,可行静脉补充三磷腺苷〔ATP、二磷酸果糖、氨基酸等；4.抗休克分秒必争,迅速补充血容量,纠正酸中毒,调整微循环,保护心、脑、肾,防治DIC；同时积极防治各种并发症,如肝功能损害、心衰、肾衰、弥散性血管内凝血〔DIC,尤其警惕多系统脏器衰竭。感染性休克液体复苏：〔1早期液体复苏是感染性休克治疗最重要的措施,在最初6小时内达到以下目标：=1\*GB3①CVP达到8~12mmHg；=2\*GB3②MAP≥65mmmHg或SBP≥90mmHg；=3\*GB3③尿量≥0.5ml/<kg·h>；=4\*GB3④中心静脉或混合静脉氧饱和度〔SvO2或ScvO2≥70%。具体方法：30分钟内先给500~1000ml或胶体液300~500ml。〔2当CVP达8~12mmHg,但SvO2<65%或ScvO2<70%,血细胞比容<30%,血红蛋白〔Hb<70g/L时,应输注红细胞使血细胞比容>30%,Hb升至70~90g/L。血小板<5×109/L,应立即给予血小板悬液1~2U。低血糖症急救处理立即取血测血糖和血胰岛素；快速血糖Q4H；；50%葡萄糖40~60mliv10%葡萄糖=1\*GB3①500mlivgtt地塞米松=2\*GB3②10mg或肾上腺素0.25~0.5mgih或im或胰高血糖素0.5~1mgih或im甘露醇=3\*GB3③250ml20分钟内滴完=1\*GB3①直至患者清醒,血糖恢复正常水平。中枢神经系统血糖恢复正常的时间滞后于其他组织,输注葡萄糖的时间应持续数小时,以免再次发生低血血糖症。轻型低血糖症患者给予含糖饮料、禁食高碳水化合物即可纠正。果糖由于不能通过血脑屏障,因此不能用于纠正低血糖症。=2\*GB3②在静脉滴注葡萄糖的同时,如血糖不升,可给予地塞米松,皮下或肌内注射肾上腺素、胰高血糖素；=3\*GB3③血糖浓度回复正常且维持30分钟以上神志未清醒者,称为低血糖后昏迷。这类患者可能存在脑水肿,故在维持血浆葡萄糖正常浓度的同时应进行脱水治疗。高血糖〔II型糖尿病一、正常值空腹血糖：3.3--6.1mmol/L<60-110mg/dl>,餐后半小时到1小时：10.0mmol/L<180mg/dl>以下,最多也不超过11.1mmol/L<200mg/dl>餐后2小时：7.8mmol/L<140mg/dl>。二、初始用量〔1初始用量估算糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时,一律采用短效胰岛素〔可迅速见效,便于调整,不易发生低血糖症,血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效。而且,一定在饮食与运动相对稳定的基础上,依下列方法估算初始用量,而后再依病情监测结果调整。方法一：按空腹血糖估算：每日胰岛素用量〔μ=[空腹血糖〔mg/dl－100]×10×体重<公斤>×0.6÷1000÷2注：－100为血糖正常值；5.6mmol/L×10换算每升体液中高于正常血糖量；×0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。〔为避免低血糖,实际用其1/2--1/3量。方法二：按体重计算：血糖高,病情重,0.5--0.8μ/kg；病情轻,0.4--0.5μ/kg；病情重,应激状态,不应超过1.0μ/kg。其他方法：●按24小时尿糖估算：病情轻,无糖尿病肾病,肾糖阈正常者,按每2克尿糖给1μ胰岛素。●按4次尿糖估算：无糖尿病肾病,肾糖阈基本正常,按每餐前尿糖定性"+"多少估算。一般一个"+"需4μ胰岛素。综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多,个体差异较大,上述计算未必符合实际,故应综合病情、血糖与尿糖情况,先给一定的安全量,然后依病情变化逐步调整。2分配胰岛素用量：1.注射时间：三餐前15--30分钟注射2.分配方式：早餐前>晚餐前>午餐前。〔①一天三次：早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多,用量宜大；短效胰岛素作用高峰时间2--4小时,因此午餐前用量最小；保持夜间血糖水平,故晚餐前>午餐前用量。②一天四次：加睡前一次,则晚餐前要减少,而睡前的用量更少,以防夜间低血糖。经验法：将日总剂量除以3,午餐前减2U加到早餐前,例如18U〔8、4、6或24U〔10、6、8。例如：体重80公斤空腹血糖250mg/dl计算得：每日胰岛素用量36u,实际用量为其1/2即18u,平均每次6u,则早餐前8u、午餐前4u、晚餐前6u。〔3注意事项：1.基础率的精细调节：①在检测过程中,血糖要控制在目标血糖值的30mg/dl<1.7mmol/L>的波动范围内。②在检测基础率的几天中,稳定其他的参数非常重要。③进食标准餐,防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响,很难计算餐前大剂量④检测基础率的时候,不要做激烈的运动,除非是每天都做的运动。⑤在生病或者感染期间,不要做基础率检测。2.以下情况需要调整基础量：①体重的显著变化:增加或下降5-10%以上②活动量的显著变化③低热量饮食<减肥>:基础率减少10%-30%④妊娠:3am基础率减少；黎明时增加2—3倍〔与3am基础率比较⑤生病或感染期间：通常需要增加基础率⑥月经：月经前增加基础率,月经后可能减少基础率⑦合并其他用药：如强的松,需增加基础率三、调整胰岛素剂量：在初始估算用量观察2--3天后,根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。方法一：根据血糖调整：糖尿病人,尤其是I型糖尿病及肾糖阈不正常的病人,应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量：血糖值<mmol/L>mg/dl餐前胰岛素增量其他处理<2.8<50减2~3U立即进食2.8~3.9<50减1~2U3.9~7.270~130原剂量·7.2~8.3130~150加1U8.3~11.1150~200加2U11.1~13.9200~250加3U13.9~16.6250~300加4~6U16.6~19.4300~350加8~10U〔若餐前活动量增加：减1~2U或加餐注意事项：①

先调整饮食及体力活动,血糖稳定后再调胰岛素。②

四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标,1个〔+加2U。③

每次的日加减总量不宜过大,一般不超过8U,1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感,应更加谨慎。④

每次调整后,一般应观察3～5日。

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尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。方法二：据4次尿糖定性调整：只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。依据前3--4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖,午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖,晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿〔包括当天晨尿。四、注射方法的调整〔1胰岛素注射模式：早午晚睡前RRR<R>RRRNRRR+NR+NR+NRRR+PR+PR+PR〔短效：起效时间30分钟,作用持续时间6-8小时,达到峰值所需时间2-4小时。N〔中效：起效时间1小时,作用持续时间18-24小时,达到峰值所需时间4-10小时P〔长效：起效时间3-4小时,作用持续时间23-36小时,达到峰值所需时间16-24小时。注射方法的调整：1.利于控制血糖为主2.调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射,控制满意后,再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。3.改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右,中效可略多4.加用长效：将两次短效胰岛素之和,按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素,长效不宜超过短效的1/2,晚睡前长效用量一般不超过8U。举例：早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+10U,早餐前用；或短效+长效为16U+4U、15U+5U；或为14U+6U早餐前用。〔使用混合胰岛素时应先抽取短效五、补充剂量胰岛素敏感系数：敏感系数：〔x>=1500/〔每日剂量*18定义：注射1单位胰岛素2－5小时,BG降低的数值为x〔mmol/L>注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动胰岛素补充剂量计算：补充量=<BG-Y>/X注：BG=实际血糖,Y=理想血糖,X=胰岛素敏感系数=1500/〔每日剂量*18举例：假设某患者胰岛素总量为30个单位,X=1500÷30=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2~5小时可降低50㎎/dl血糖,如餐前血糖为10mmol/L加5个单位餐前大剂量,餐后血糖为15mol/L,少加胰岛素=[〔15mmol/L-10mmol/L×18]÷50㎎/dl=1.8,即表示该餐前大剂量可调整为〔5＋1.8＝6.8个单位补充剂量的使用:餐前测得高血糖,可将该补充剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖,可80%给予〔防止低血糖睡前测得高血糖,可50%~80%给予〔防止低血糖六、血糖控制目标成年病人的一般控制目标：餐前：80-140mg/dl<4.4-7.8mmol/l>餐后2小时：<180mg/dl<<10mmol/l>入睡前：100-140mg/dl<5.6-7.8mmol/l>夜间3点：>90mg/dl<>5mmol/l>若反复出现低血糖,适当提高控制目标：餐前：100-160mg/dl<5.6-8.9mmol/l>若怀孕,适当减低目标血糖值：餐后：<120mg/dl<6.7mmol/l>335ye神经内科惊厥长期医嘱：神经内科护理常规；惊厥护理,防意外；一级护理或特别护理；禁食或流质或半流质；病重；吸氧〔必要时；注意生命体征〔必要时临时医嘱：脑电图〔必要时佳作特殊电极及诱发试验；脑超声波；眼底检查；脑CT〔必要时；脑血流图〔必要时；脑血管造影〔必要时；腰椎穿刺,脑脊液测压、常规、生化、细菌学检查〔必要时；胸部X线透视或摄片；心电图；血钾、钠、氯、钙、磷、镁测定；血小板计数、出凝血时间〔即出血时间、凝血时间；血气分析〔必要时；血和〔或尿和〔或呕吐毒物〔药物、食物分析；血吸虫或猪囊虫抗原皮试〔必要时；神经或精神科会诊；物理降温〔高热惊厥者；补液〔必要时地西泮20mg肌注或10%水合氯醛20~30ml保留灌肠或苯巴比妥钠0.1~0.2g肌注注：1.惊厥指不自主的发作性骨骼肌痉挛。其病因诸多,可以是神经系统疾病,也可以是全身性疾病的表现；可以是器质性的,也可能是功能性〔如癔症性抽搐。在不伴意识障碍的病人,气饮食护理可同一般病人；2.婴幼儿高热惊厥,需及时给予擦浴降温、安乃近滴鼻等使体温维持在38℃以下,同时给予止惊剂。对已有3次以上的单纯惊厥,或非典型惊厥者〔热度不甚高即出现惊厥症状应预防性治疗,可用苯巴比妥0.015~0.02g,2~3次/日,迄至4岁止；3.小儿惊厥首选地西泮,0.3~0.5mg/kg,必要时15min后重复；也可用10%水合氯醛0.4~0.6ml/kg保留灌肠；新生儿惊厥首选苯巴比妥,20mg/kg静脉注射,无效时可再用10mg/kg,维持量为每日5mg/kg；4.癔病性抽搐可用针灸疗法或加用电针,适当应用镇静剂配合暗示治疗；5.针对不同原发疾病,予以病因治疗。■END昏迷长期医嘱：神经内科护理常规；昏迷护理常规；禁食或鼻饲流质饮食；病危；吸氧；观察生命体征〔意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温1次/〔30min~4h5%葡萄糖液500mlqdivgtt维生素C〔需皮试1g10%氯化钾10ml维生素B6100mg三磷腺苷20~40mg辅酶A50~100U5%葡萄糖注射液250mlqd~bidivgtt醒脑静20ml或5%葡萄糖液500mlqdivgtt甲氯芬酯500mg或5%葡萄糖液500mlqdivgtt胞磷胆碱0.2~0.6g临时医嘱：血小板计数；血片找疟原虫〔必要时；末梢血细胞涂片分类；血糖、尿糖、尿酮体试验；大便培养〔必要时掏便检查；肝肾功能、电解质、血氨、血气分析；血培养加药敏〔必要时；心电图、床旁胸部X线摄片〔必要时；B型超声肝脾检查〔必要时；血和〔或尿和〔或呕吐物读物〔药物、食物分析；腰椎穿刺,脑脊液测压、常规、生化、细菌学检查〔涂片、培养；头颅X线摄片、脑电图、脑CT、脑血管造影〔必要时、脑超声检查；眼底检查；其他检查：血胆碱酯酶活力、特殊内分泌功能测定等；内科各专科、神经内科或神经外科急会诊〔必要时；气管插管或气管切开〔必要时；细胞色素C皮试纳洛酮0.4~0.8mgiv必要时重复注：1.昏迷病因繁多,可谓颅脑病变或全身性疾病所致。宜选择重点检查,尽快明确诊断对因治疗；2.直接病因已去除的昏迷病人,可考虑应用苏醒剂。此类药物不宜早用,宜在大脑皮质脱落抑制阶段应用。■END呼吸系统急性发热长期医嘱：内科护理常规；一级护理；半流质饮食；病重通知0.9%氯化钠注射液500mlqd~bidivgtt10%氯化钾注射液15ml维生素C2g0.9%氯化钠注射液250mlbidivgtt青霉素钠480万U或0.9%氯化钠注射液250mlbidivgtt头孢唑肟2.0g或0.9%氯化钠注射液250mlbidivgtt左氧氟沙星0.2g或0.9%氯化钠注射液500mlqdivgtt阿奇霉素0.5g5%葡萄糖氯化钠500mlqd~bidivgtt利巴韦林0.5g临时医嘱：三大常规+隐血；血沉；C反应蛋白；中心粒细胞碱性磷酸酶积分NAP=1\*GB3①；电解质测定；心、肝、肾功能测定；胸部X线透视或摄片；腹部B超；心电图；血涂片找疟原虫；血培养及药物敏感试验；咽拭子检测；支原体抗体；衣原体抗体；弓形虫IgG、IgM；风疹病毒IgG、IgM；巨细胞病毒IgG、IgM；单纯疱疹病毒IgG、IgM；肥达反应；外斐反应；抗链球菌溶血素"O"试验；抗核抗体试验；骨髓穿刺培养及细胞学检查；腰椎穿刺脑脊液送常规、生化及培养；头部冰帽或冰枕；50%乙醇擦浴或温水擦浴；冷盐水灌肠；抗生素皮试对乙酰氨基酚②0.5gprnpo或复方氨基比林2mlprnim地塞米松③0.75~1.5mgprnpo=1\*GB3①NAP积分可用于细菌和病毒感染的鉴别,急性化服性感染时中性粒细胞碱性磷酸酶〔NAP活性明显升高,病毒性感染时其活性在正常值内或略低；②退热药的适当选用有助于发热的控制,特别是对于高热引起精神神经症状、呼吸过快、心率过快或体力消耗过多者,应用物理降温不能退热者,可适当选用退热药；③发热伴有急性喉炎、病毒性心肌炎、脑炎,毒血症症状严重者,可加用糖皮质激素治疗,如地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙等。注：1.对于高热,必须充分补液和补充电解质,可选用葡萄糖、葡萄糖氯化钠、林格液等。■END大咳血长期医嘱：内科护理常规；一级护理或特别护理；病重或病危；半流质饮食或禁食；测血压、脉搏、呼吸1次/〔0.5~4小时；侧卧位〔病灶侧在下方或倒立位〔必要时；防止窒息；吸氧5%葡萄糖注射液500mlqdiv垂体后叶注射液12U或5%葡萄糖液250mlqdiv普鲁卡因〔皮试300mg5%葡萄糖液250mlqd~bidivgtt氨甲苯酸〔止血芳酸0.2g酚磺乙胺〔止血敏3~5g或巴曲酶〔立止血1Uqd~bidiv垂体后叶素10U卡巴克络〔安络血10mgbidim复方甘草合剂10mltidpo临时医嘱：床边胸部X线摄片；胸部CT〔必要时；合血、备血；输血〔输血量按出血情况决定；普鲁卡因皮试；纤维支气管镜检查并止血〔必要时；支气管动脉造影及止血〔必要时；胸外科急会诊25%葡萄糖液20~40mliv<15min>垂体后叶注射液3~6U地西泮2.5mgim<必要时>注：1.垂体后叶注射液有强烈的收缩冠状动脉和子宫的作用,因此,在冠心病、高血压病、肺心病及孕妇中禁用,可用普鲁卡因或酚妥拉明静滴。应用酚妥拉明,血压不应低于120/75mmHg。用酚妥拉明10~20mg加入5%葡萄糖液或生理盐水250~500ml中静滴,滴速30滴/分,静滴期间测血压1次/15分。静滴期间血压均有不同程度下降,但下降幅度不超过20mmHg；2.积极治疗原发疾病,如肺结核、支气管扩张、肺部肿瘤等。支气管哮喘急性发作长期医嘱：内科护理常规；二级护理或一级护理；清淡饮食；心电、血压、血样饱和度监护；吸氧；吸痰prn；机械通气〔必要时=1\*GB3①0.9%氯化钠注射液100mlbidivgtt甲泼尼龙=2\*GB3②80mg布地奈德2mgbid雾化吸入硫酸特布他林=3\*GB3③5mg盐酸氨溴索15mg或福莫特罗-布地奈德〔160/451吸bid吸入或沙美特罗/氟替卡松〔50/2501吸bid吸入0.9%氯化钠注射液100mlbidivgtt多索茶碱0.2g0.9%氯化钠注射液20mlbidiv法莫替丁=4\*GB3④20mg孟鲁司特钠10mgqnpo临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规；血生化全套；血清过敏原检测；动脉血气分析；痰细胞学分类；痰涂片革兰染色；痰培养+药物敏感试验；心电图；胸部X线片或胸部CT；支气管舒张试验=5\*GB3⑤；最大呼气流速〔PEF昼夜变异率=6\*GB3⑥=1\*GB3①血气分析PaCO2≥45mHg,颗星无创机械通气,若患者无法耐受或痰栓形成、神志异常者,可予气管插管形有创机械通气；=2\*GB3②加强龙一般静滴3~5天,严重患者或病情加重者可增加剂量,一般不超过1g,症状缓解后可改为加强龙口服或吸入型糖皮质激素吸入；=3\*GB3③用药注意事项参照慢性阻塞性肺疾病急性发作；=4\*GB3④为抑酸药,应用加强龙等激素是保护胃黏膜；=5\*GB3⑤用于检查肺功能气道阻塞的可逆性,协助诊断支气管哮喘,被检测者吸入支气管扩张药20min后FEV1增加>15%以上,且绝对值超过200ml为支气管舒张试验阳性,表示气道反应性增高,有助于诊断哮喘,但是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者,结果阴性则不足以=6\*GB3⑥据此否定哮喘的诊断,另外约10%的COPD患者支气管舒张试验可为阳性；=7\*GB3⑦有助于诊断和评估哮喘。PEF的测量,吸入支气管舒张药后增加60L/min〔或比吸入支气管舒张药之前改善≥20%,或PEF日夜变异率≥20%〔每天测量2次,变异率大于10%,可考虑诊断哮喘。每日监测患者气流受限情况,测得的PEF值与该患者过去测得的最好的PEF值相比较,可作为治疗疗效的参考值。注：1.重症哮喘患者应注意不足水分,维持酸碱及电解质平衡,注意补充热量；2.根据合并感染情况,给予适当抗生素治疗〔可参照慢性阻塞性肺疾病急性发作的抗生素选择方案。避免可能的药物过敏,尽量使用以往用过的药物；3.必要时行纤维支气管镜治疗。

肺栓塞长期医嘱：内科护理常规；一级护理或二级护理；半流质饮食；吸氧或无创面罩通气；病重或病危通知；心电监护；血流动力学监测肝素5000IU<80IU/kg>iv续肝素=1\*GB3①18IU/<kg·h>ivgtt华法林=1\*GB3①1mgtidpo尿激酶〔UK=2\*GB3②4400IU/kgiv<10min>`续UK2200IU/<kg·h>ivgtt<12h>或20000IU/kgivgtt〔2h或重组组织型纤溶酶原激活剂50~100mgivgtt<2h>或链激酶〔SK250000IUiv<30min>续SK100000IU/hivgtt<24h>临时医嘱：血常规；肝功能、肾功能、电解质；乳酸脱氢酶、肌酸激酶；凝血功能全套；血气分析；心电图；超声心电图；胸部CT增强扫描；CT-肺动脉造影；肺动脉造影〔必要时；肺通气/灌注显像；下肢深静脉彩超；气管插管人工通气〔必要时；外科会诊〔必要时=1\*GB3①抗凝治疗：无肺动脉高压的小块肺栓塞,常用肝素5000IU〔80IU/kg静注后,以后维持18IU〔kg·h静滴,据凝血酶原时间调整,华法林为口服抗凝药,至少与肝素重叠4~5天,在肝素应用1~3天即可口服华法林3.0~5.0mg/d,当病人部分凝血活酶时间〔APTT为正常对照1.5~2.5倍时,即可停用肝素。改为单用华法林口服,疗程至少3~6个月。对于栓子来源不明的首发病例,需至少给予6个月的抗凝。对癌症、抗心磷脂抗体综合症、抗凝血酶III缺乏、发发型VTE、易栓症等,抗凝治疗要达12个月或以上,甚至终生抗凝。妊娠期间禁用华法林,可用肝素或低分子量肝素的治疗；=2\*GB3②溶栓治疗：用于大面积肺栓塞,伴休克和低血压、右心室功能不全者。溶栓最佳时间为肺栓塞14d内。可选用尿激酶〔UK负荷量4400IU/kgiv<10min>,随后2200IU<kg·h>,持续12h,或20000IU/kg持续静滴2h。重组组织型纤溶酶原激活剂：50~100mg持续静滴2h；链激酶〔SK负荷量250000IU静注〔30min,随后100000IU/h持续静滴24h。注：1.肺栓塞为严重急症,需积极治疗,维持水电解质酸碱平衡及生命体征,并针对休克、心衰、心律失常、疼痛等进行相应治疗；2.严重血流动力学损害或溶栓禁忌的大块肺栓塞可手术；急性上呼吸道感染长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食或半流质饮食利巴韦林〔病毒唑=1\*GB3①100mgtidpo或银翘散1包tidpo溴己新=2\*GB3②16mgtidpo或盐酸氨溴索30mgtidpo或甘草合剂10mltidpo或右美沙芬15~30mgtidpo维生素C200mgtidpo复合维生素B2片tidpo氯苯那敏〔扑尔敏=3\*GB3③4mgtidpo氨苄西林=4\*GB3④0.5gtidpo或罗红霉素0.15gbidpo或左氧氟沙星0.2gbid~tidpo5%葡萄糖氯化钠注射液500~1000mlqdivgtt或林格液〔平衡盐溶液500qdivgtt临时医嘱：血常规；胸部X线摄片；咽拭子细菌培养加药敏试验；血清病毒抗原检测；物理降温〔冰敷、乙醇擦浴乙酰氨基酚〔扑热息痛0.5gprnpo=1\*GB3①急性上呼吸道感染多数是由病毒引起,目前尚无理想成熟的抗病毒药物,可选用光谱抗病毒利巴韦林、吗啉胍等,因可影响孕早期胚胎的发育,故孕妇禁用。重要银翘散、桑菊饮等有一定的防治效果,可考虑选用；=2\*GB3②根据病人症状,干咳可用右美沙芬或中药镇咳药,祛痰药可用甘草合剂或溴己新、盐酸氨溴索；=3\*GB3③抗组胺药：氯苯那敏〔扑尔敏和伪麻黄碱类药物缓解鼻粘膜充血学,市售感冒药肠胃抗组胺合剂或〔和镇咳祛痰药的合剂,如乙酰氨基酚〔泰诺、新康泰克等。=4\*GB3④急性上呼吸道感染可由细菌引起,如细菌性咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎,表现为高热、脓性分泌物、脓痰等,血常规白细胞及中性粒细胞升高及核左移等,此时可采用抗菌药物治疗,可选用青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类、氟喹诺酮类等。轻症者采用口服,重症者宜静脉滴注；注：高热、出汗多时应适当补充水分、电解质和维生素C等。■END急性气管-支气管炎长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食或半流质饮食；物理降温=1\*GB3①利巴韦林=2\*GB3②150mgtidpo对乙酰氨基酚0.5gtidpo或对乙酰氨基酚注射液0.25gprnim或赖氨酸阿司匹林注射液0.9gprnim羟氨苄西林0.5gtidpo或罗红霉素0.15gbidpo或左氧氟沙星0.2gbid~tidpo或5%葡萄糖液250mlbidivgtt左氧氟沙星0.2g氨茶碱=3\*GB3③0.1gtidpo或多索茶碱0.2gtidpo或丙卡特罗〔美普清25~50μgbidpo或特布他林〔博利康尼2.5mgtidpo0.2%溴己新溶液2mlbidinhal或氨溴索注射液15~30mgbidinhal溴己新=4\*GB3④8~16mgtidpo或盐酸氨溴索30mgtidpo或标准桃金娘油300mgtidpo或复方甘草合剂10mltidpo复合维生素B2片tidpo喷托维林〔咳必清=5\*GB3⑤25mgtidpo或右美沙芬30mgtidpo或复方甘草合剂10mltidpo扑尔敏=6\*GB3⑥4mgtidpo或氯雷他定10mgqdpo或西替利嗪10mgqnpo酚麻美敏=7\*GB3⑦1片qidpo临时医嘱：三大常规；血生化检查；心电图；胸部X线片=1\*GB3①体温>38.5℃时使用,用于改善症状并保护重要器官功能,必要时应用解热镇痛药；=2\*GB3②如无发热,免疫功能正常,发病超过2天一般无需应用；对于免疫缺陷患者,可早起常规使用,必要时可以静脉滴注,一般每日500~1000mg,分2次给药；=3\*GB3③对症治疗气道痉挛时,可选用茶碱类或β2肾上腺素能受体激动药；=4\*GB3④痰不易咳出时,可超声雾化吸入化痰药；=5\*GB3⑤用于干咳或刺激性咳嗽明显者。严重咳嗽应先睡眠及休息时,可临时用口服可待因30mg,但有排痰障碍者禁用；=6\*GB3⑥卡他症状〔打喷嚏、流鼻涕等明显者,可加抗组胺药；=7\*GB3⑦发热、头痛、咽痛、鼻塞、流涕、喷嚏及全身酸痛者可选用,24h内不超过8片；注：1.急性气管-支气管炎俗称"普通感冒",大多数由病毒感染引起,目前无特殊药物,原则上以多休息,多饮水,酌情予以退热、止咳、补液、化痰等对症处理；如有细菌感染征象,可加用青霉素类或第一、二代头孢菌素类药物,口服或静滴；如怀疑不典型细菌感染,可加用阿奇霉素,口服或静滴；2.老年体弱且痰液较多者慎用强力镇咳药3.退热治疗时应注意补充液体,防止脱水；■END肺脓肿长期医嘱：内科护理常规；一级护理；高蛋白饮食；留伴一人〔必要时；吸氧prn；吸痰prn0.9%氯化钠注射剂100mlq8hivgtt哌拉西林/他唑巴坦4.5g或09%氯化钠注射液100mlq8hivgtt头孢哌酮/舒巴坦1.5~2.0g或0.9%氯化钠注射液100mlq8hivgtt万古霉素0.5g0.9%氯化钠注射液100mlq8hivgtt克林霉素0.6g或0.9%氯化钠注射液100mlqdivgtt或替硝唑=1\*GB3①0.8g0.9%氯化钠注射液100mlbidivgtt氨溴索30mg复方氨基酸注射液250mlqdivgtt临时医嘱：血常规、尿常规、粪常规；血生化全套；动脉血气分析；C反应蛋白；降钙素原测定；血沉；血结核抗体；血清癌胚抗原等血清肿瘤标志物测定；血培养+药物敏感试验；痰涂片革兰染色；痰培养+药物敏感试验；痰找抗菌杆菌；痰脱落细胞学检查；心电图；胸部X线片或胸部CT；青霉素皮试〔必要时；经纤维支气管镜冲洗及吸引=2\*GB3②=1\*GB3①本病的抗生素应选择对厌氧菌有效的,随后抗生素可选择药物敏感试验结果回报后调整。抗生素疗程为8~12周,直至胸部X线片空洞或炎症消失,或仅有少量的残留纤维化；=2\*GB3②脓液引流是提高疗效的有效措施,痰粘稠不易咳出者,可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、支气管署长要以利脓液引流；身体状况较好者,可采取体位引流排脓。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效办法。注：1.有水电解质失衡者,可相应调节补液量,以纠正失衡；2.有高热、寒战者,应对症处理；3.合并咳血者,可予以止血等处理,详见支气管扩张〔并发感染、咯血的相关内容；肺结核长期医嘱：内科护理常规、二级护理；普通饮食维生素B110mgtidpo维生素AD胶丸1粒todpo乙酰氨基酚〔扑热息痛0.5gprnpo泼尼松30mgqdpo初治肺结核异烟肼0.3gqdpo利福平0.45gqdpo吡嗪酰胺1.5gqdpo乙胺丁醇0.75gqdpo耐药肺结核利福喷丁0.6g2次/周po左氧氟沙星0.2gbidpo克拉霉素0.5gqdpo对氨基水杨酸异烟肼片0.3gtidpo5%葡萄糖250mlqdivgtt阿米卡星0.4g复治肺结核异烟肼0.3gqdpo利福平0.45gqdpo乙胺丁醇0.75gqdpo吡嗪酰胺1.5gqdpo链霉素0.75gqdim临时医嘱：肝肾功能；血常规、血沉；痰涂片找结核杆菌qd×3次；纯蛋白衍化物〔PPD试验；胸部X线摄片；B超检查；纤维支气管镜检查〔必要时；胸腔穿刺；胸膜活检及病理检查；胸腔积液常规、生化、乳酸脱氢酶〔LDH、腺苷脱氢酶〔ADA、CEA,胸腔积液查结核杆菌及结核杆菌DNA；外科会诊=1\*GB3①初治涂阳肺结核治疗方案：2HRZS〔E/4HR；2HRZS〔E/4HRE；2HRZS〔E/4H3R3；2H3R3Z3S3〔E3/4H3R3；2HRZ/4HR。初治涂阴肺结核治疗方案：2HRZ/4HR；2HRZ/4H3R3；2H3R3Z3/4H3R3.=2\*GB3②耐药肺结核,特别是耐多要肺结核的治疗最好根据药物敏感实验结果,详细询问既往用药时,选择至少2~3种药物,并实施全程督导化疗管理完成治疗,方案多种多样,应根据实际情况制定方案,强化期3个月,总疗程21个月；=3\*GB3③复制涂阳肺结核治疗方案：2HRZES/6HRE；2HRZES/6H3R3；3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3；注：1.综合性医院发现肺结核病人应尽快转到结核病防治院,除非患者同时患有专科医院无法治疗的疾病,可以遵循早期、规律、全程、适量、联合原则进行治疗。常用药物缩写IHN〔异烟肼、RFP〔利福平、EMB〔乙胺丁醇、PZA〔吡嗪酰胺、SM〔链霉素；2.对有严重结合毒性症状的病人,可同时家用糖皮质激素,如泼尼松15~20mgqd,逐渐减量到疗程约1个月为止；3.对合并有咯血者,应同时治疗咯血；4.可同时应用免疫增强药,如胸腺肽α1、草分枝杆菌〔乌体林斯、匹多莫德等；5.肺外结合治疗方案：2HRZS〔E/10HR；3HRZS〔E/9HR。结核性脑膜炎治疗方案：3HRZS/15HRE；■END呼吸衰竭〔急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性加重长期医嘱：内科护理常规；一级护理；半流质饮食；半卧位；吸氧=1\*GB3①、血压、心电、血氧饱和度监测；吸氧；记24h出入量沙丁胺醇雾化溶液2mltid~qidinhal或特步塔林雾化溶液2mltid~qidinhal或异丙托溴铵吸入剂1支tid~qidinhal盐酸氨溴索30mgtidpo或标准桃金娘油300mgtidpo或羟甲司坦〔化痰片500mgtidpo5%葡萄糖液=2\*GB3②100mlq6hivgtt头孢他啶1.0g或5%葡萄糖液500mlqdivgtt阿奇霉素0.5g或5%葡萄糖液500mlqdivgtt莫西沙星400mg临时医嘱：血常规；胸部X线摄片；痰细菌培养及药物敏感试验；肺功能检查；动脉血气分析；肝功能、肾功能及电解质；机械通气5%葡萄糖液250mlqdivgtt氨茶碱250mg地塞米松40mg5%葡萄糖液250mlqdivgtt多索茶碱200mg5%葡萄糖液500mlqdivgtt尼可刹米=3\*GB3③2.275~3.75g洛贝林3~10mgih/im或洛贝林3~6mgiv〔慢5%葡萄糖液250mlq4~6hivgtt纳洛酮0.4~0.8mg5%碳酸氢钠=4\*GB3④100~150mlstivgtt=1\*GB3①急性呼吸衰竭严重缺氧时予高浓度吸氧〔>35%,待病情稳定后将吸氧浓度调至可纠正缺氧的最低水平。超过24h的长时间高浓度给氧〔>60%可致氧中毒和急性呼吸窘迫综合征的发生。II型呼吸衰竭时因通气不足,氧疗过程可抑制通气,导致PaCO2进一步升高,应予低浓度吸氧〔1~2L/min〔<35%,使PaO2维持在60mmHg左右,保持低流量吸氧；慢性呼吸衰竭也应低流量；=2\*GB3②抗感染治疗：慢性呼吸衰竭急性加重是临床最为常见的呼吸衰竭类型,诱发因素主要是肺部感染。即使非感染因素诱发,呼吸衰竭也很快会发生继发性肺部感染,尤其是实行人工通气者,因此积极防治是重要措施之一,一般选用广谱高效的第三代头孢菌素[如头孢曲松、头孢他啶〔后者尤适用于铜绿假单胞菌感染],以及氟喹诺酮类抗菌药物,如左氧氟沙星或莫西沙星、哌拉西林〔氧哌嗪霉素或β-内酰胺酶抑制药〔如哌拉西林/他唑巴坦等。=3\*GB3③呼吸衰竭时应用呼吸兴奋剂主要作用为兴奋呼吸中枢,增加呼吸频率,以改善肺泡通气量,因此需要在气道已解痉通畅的基础上应用。呼吸兴奋剂一般作用短暂,耐药发生较快,副作用有惊厥、血压升高、呼吸肌疲劳、机体耗氧量增加等。因此,必须维持应用,做到用量合理,防止盲目加大剂量,对已有呼吸肌疲劳者尤应小心慎用。主要应用于嗜睡、昏迷等此类患者,尤其是用于呼吸中枢抑制药〔如催眠药中毒所致的呼吸衰竭。尼可刹米能直接兴奋呼吸中枢,也可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器,反射性地兴奋呼吸中枢,使呼吸加深加快,并提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,临床应用最广,对肺心病呼吸衰竭和吗啡引起的呼吸抑制效果尤好,最宜静脉注射,成人每次0.25~0.5g,可根据病情再次用。洛贝林对呼吸中枢无直接兴奋作用,具烟碱样作用,可几次颈动脉体和主动脉体感受器,反射性兴奋呼吸中枢,成人每次3~10mg,皮下或肌内注射,亦可3~6mg缓慢静脉注射,必要时每隔30min给药1次；=4\*GB3④用于纠正呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒的酸碱失衡,使pH升高至7.25左右。注：1.维持水、电解质和酸碱平衡,监测肾功能、电解质和血气分析。根据心肺功能状态"量出为入",适量补充,纠正酸碱失衡。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒若pH<7.25,应补充碱,5%碳酸氢钠<ml>=[正常HCO3-〔mmol/L-测得HCO3-<mmol/L>]×0.5×体重〔KG,或一次先给予5%碳酸氢钠100~150ml静脉滴注,使其升高至7.25左右即可。不宜急于将pH调至正常范围,以免加重二氧化碳潴留。代谢性碱中毒时,当pH>7.45且PaCO2<60mmHg时,可考虑使用碳酸酐酶抑制药,如乙酰唑胺〔醋氮酰胺0.25gpoqd~bid;2.通常呼吸道。呼吸衰竭时,必须尽快保持呼吸道通畅,祛痰可口服和结合雾化吸入,解除气道痉挛除用茶碱、肾上腺素能受体激动剂外,可联合应用糖皮质激素,尤其支气管哮喘者,如甲泼尼龙0.5mg/kg静注,q6h,或地塞米松5~10mg静脉推注,q6~8h,症状缓解后逐渐减量至停药,不可骤然停药,以免病情反跳；3.注意基础疾病的治疗及其他器官的保护,防止并发症。呼吸窘迫综合征长期医嘱：内科护理常规；一级护理或特级护理；病危；流质饮食或禁食；测血压、脉搏、呼吸q1h；面罩吸氧或气管内插管〔或气管切开人工呼吸机辅助通气；记24h出入量5%葡萄糖注射剂20mlbid~tidiv地塞米松20~40mg临时医嘱：肝肾电解质；动脉血气分析；胸部X线摄片；中心静脉压、肺毛细血管楔压测定；气管内插管〔必要时；气管切开呋塞米20mgiv〔必要时注：在保证血容量足够、血压稳定的前提下,出入液量轻度负平衡。肺炎球菌肺炎〔合并感染性休克长期医嘱：内科护理常规；一级护理或二级护理；半流质饮食；吸氧prn盐酸氨溴索30mgtidpo青霉素皮试〔-80万Ubidim或生理盐水150mlq12hivgtt青霉素480万U或生理盐水100mlq12hivgtt头孢哌酮/舒巴坦2g5%GS250mlqdivgtt左氧氟沙星0.5~0.75g或5%GS250mlqdivgtt莫西沙星400mg或5%GS250mlqdivgtt5%阿奇霉素0.5g5%GS250mlqdivgtt克林霉素0.6g或NS250mlq12hivgtt万古霉素1g维生素C0.2gtidpo5%GS250mlqd~q12hivgtt氢化可的松200mg或地塞米松10~20mgqdiv或NS250mlqdivgtt甲泼尼龙40~80mg临时医嘱：血常规；肝肾功能；痰涂片革兰染色；痰细菌培养及药物敏感实验；支气管镜检查〔必要时；动脉血气分析；胸部X线摄片；胸部CT检查〔必要时；中心静脉压监测〔必要时；青霉素皮试、呼吸机辅助呼吸〔必要时右旋糖酐-40500mlqdivgtt5%GS或NS500mlqdivgtt间羟胺〔阿拉明15~100mg5%GS250mlqdivgtt多巴胺20mg痰涂片及荚膜染色镜检,可见革兰染色阳性双球菌,2~3次痰检为同一细菌有意义；痰细菌培养加药物敏感实验可取定菌属并知道使用抗生素。脓胸者应做胸腔积液菌培养；重症或疑难者行支气管镜检查时,可行下呼吸道直接采样做病原学诊断；抗感染首选青霉素,轻症肌注、中重症静脉滴注。亦可选用第一、第二代头孢菌素,4~6g/d,分2次,静脉滴注。青霉素过敏者,可选用左氧氟沙星或选用大环内酯类红霉素或阿奇霉素。抗感染疗程一般为5~7天,或退热后3d停药。对有支气管扩张、慢性支气管等慢性肺部基础疾病的年老、体弱患者,可在静脉用药后改用口服,适当维持多日。应在抗菌药物治疗前,做痰细菌培养加药物敏感试验,以明确病原体,进一步知道抗菌药物的选用；耐青霉素肺炎链球菌感染者可选用克林霉素或万古霉素或头孢曲松或替卡西林/棒酸、阿莫西林/棒酸等；感染性休克需纠正循环障碍：补充血容量可视具体情况选用低分子右旋糖酐、平衡盐溶液、全血、血浆等。最好做中心静脉压检测而决定用量,原则是"却多少,补多少",注意预防肺水肿、脑水肿。以维持收缩压在90~10mmHg,脉压差大雨30mmHg,尿量大于30ml/h,中心静脉压4.4~7.4mmHg;感染性休克时血管活性物质的应用。输液中加入血管活性药以维持收缩压90~100mmHg,为升高血压同时保证和调节组织血流灌注。紧急情况下可先静脉推注间羟胺〔阿拉明0.5~5mg后静脉滴注维持。血管扩张药多巴胺作用于β1受体,加强心肌收缩力,增加心排血量,一般计量不影响心率；作用于α受体,可选择性地收缩皮肤、骨骼及血管；作用于多巴胺受体,可数张内脏血管；小剂量0.5~2μg/<kg·min>,中剂量2~10μg/<kg·min>〔主要直接兴奋β1受体,大剂量10μg/<kg·min>〔主要兴奋α受体,减少肾血流,使收缩压、舒张压均升高,一般以20mg加入5%GS200~300ml静脉滴注,开始每分钟20滴左右〔75~100μg/min>,以后可视血压情况加快滴速或加大浓度,最大剂量不得超过500μg/min；糖皮质激素具有抗炎作用,可以一直多种炎症反应,其抗毒作用可提高机体的应激能力,改善全身中毒症状,在使用足量抗生素基础上可应用。一般应用3~5d。病情好转后立即停药。注：1.临床出现高热或体温不升、血压下降、四肢厥冷、多汗、口唇发绀、皮肤黏膜瘀点,以及累及多脏器、多系统功能受损的相应表现,要考虑并发败血症、感染性休克。2.病情危重时,要密切观察病情,纠正水、电解质和酸碱失衡。代谢性酸中毒最为常见,可适当补充5%碳酸氢钠,并维持钾、钠、氯等的正常水平；3.控制感染方面除应用大剂量青霉素外,可联合用药,兼顾革兰阳性和革兰阴性细菌,如第三代头孢菌素联合阿米卡星或氟喹诺酮类。出现心力衰竭时,应及时给予利尿药、强心药。葡萄球菌肺炎长期医嘱：内科护理常规=1\*GB3①；一级护理或二级护理；普通饮食或半流质饮食；吸氧prn盐酸氨溴索30mgtidpo青霉素=2\*GB3②80万Uqidim或0.9%氯化钠注射剂150mlq12hivgtt青霉素1000万U或0.9%氯化钠注射剂100mlq12hivgtt头孢哌酮/舒巴坦2g或苯唑西林1gqidim皮试〔-或邻氯西林1gqidim皮试〔-或5%葡萄糖注射剂250mlqdivgtt左氧氟沙星0.5~0.75g或莫西沙星400mgqdivgtt或5%葡萄糖注射剂250mlqdivgtt阿奇霉素0.5g或0.9%氯化钠注射剂250mlq12hivgtt万古霉素1g溴己新8~16mgtidpo或氨溴索30~60mgtidpo临时医嘱：血常规；肝肾功能；动脉血气分析〔必要时；血细菌培养、药敏感染试验；青霉素皮试；胸部X线摄片=1\*GB3①金黄色葡萄球菌肺炎或耐甲氧西林金葡菌感染应床边隔离；=2\*GB3②院外感染的金黄色葡萄球菌通常仍可选用青霉素治疗,但一般应大于常规剂量,轻症者用320万U/d,重症者用1000~2000万U/d,肌注或静脉滴注。对于耐甲氧西林金葡菌〔MRSA,应选用耐青霉素酶的半合成青霉素,如苯唑西林、邻氯西林、亦可选用第三代头孢菌素〔如头孢噻吩、头孢哌酮与氨基糖苷类〔如阿米卡星或氟喹诺酮类〔如环丙沙星、左氧氟沙星等联用。万古霉素对MRSA疗效优,目前上未发现耐药株,应作为首选,但有耳毒性和轻微肾毒性,重症感染以静脉滴注为宜。此外还可选用替考拉宁、利奈唑胺。注：1.金黄色葡萄球菌肺炎的疗程,无并发症者至少2周,有空洞性病灶或脓胸者疗程需4~6周,继发心内膜炎〔静脉吸毒者常见者疗程需6周甚至更长；2.住院病人一旦发生金黄色葡萄球菌肺炎应当隔离,医护人员诊查病人后要洗手并严格器械消毒,预防交叉感染；3.其他治疗见肺炎球菌肺炎。肺炎克雷伯杆菌肺炎长期医嘱：内科护理常规；二级护理=1\*GB3①；吸氧prn；半流质饮食5%葡萄糖注射液250mlqdivgtt阿米卡星0.4~0.8g或阿米卡星0.4~0.8gbidim5%葡萄糖注射剂100mlbid~qidivgtt头孢拉定4.0~6.0g或5%葡萄糖注射剂100mlbid~qidivgtt哌拉西林4.0~6.0g或5%葡萄糖注射剂100mlbid~qidivgtt替卡拉林4.0~6.0g氨溴索30~60mgtidpo临时医嘱：血常规；肝肾电解质；痰培养+药敏；动脉血气分析〔必要时；胸部X线摄片=1\*GB3①卧床、保温、保持气道通畅。痰液粘稠时给予雾化,营养支持,输新鲜血浆、全血、白蛋白；=2\*GB3②头孢菌素过敏者可用哌拉西林注：抗感染的治疗原则如下。轻症或院外感染a.首选氨基糖苷类：阿米卡星0.6~0.8g,分次肌注或静滴。b.半合成青霉素：哌拉西林4~6g/d,分2~4次静滴；或替米西林4~6g/d,分2~4次静滴；重症或院内感染第二代头孢菌素；第三代头孢菌素+氨基糖苷类；哌拉西林+氨基糖苷类；氨曲南、亚胺培南；耐药难治者第二代头孢菌素+氨基糖苷类〔或+妥布霉素；或+氟喹诺酮。必要时可与氨曲南、亚胺培南联用；产ESBLs菌株感染者首选碳青霉烯类〔亚胺培南或美罗培南和氟喹诺酮类。其他头霉素〔头孢美唑或头孢西丁β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂。铜绿假单胞菌肺炎长期医嘱：一级护理或二级护理；普通饮食或半流质饮食；吸氧prn5%葡萄糖注射剂100mlq4hivgtt头孢他啶1.0~2.0g或5%葡萄糖注射剂100mlq12~8ivgtt头孢哌酮2.0g或5%葡萄糖注射剂100mlq12~8ivgtt头孢哌酮/舒巴坦2.0g或5%葡萄糖注射剂100mlq12~8ivgtt亚胺培南1.0g或5%葡萄糖注射剂100mlq12~8ivgtt美罗培南2.0g氨溴索30mgtidpo5%葡萄糖液250mlbidivgtt左氧氟沙星0.2~0.3g或环丙沙星200mlqdivgtt5%葡萄糖液250mlqdivgtt阿米卡星0.4g临时医嘱：血常规；肝肾电解质；痰培养+药敏；动脉血气分析〔必要时；胸部X线摄片注：1.抗感染治疗：初步可根据病情及经验用药,在按药物敏感结果调整。必要时依据药物敏感试验联合用药。目前对铜绿假单胞菌有效的抗菌药物有如下几类；β-内酰胺类抗菌活性较高的有头孢菌素第三代头孢他啶、头孢哌酮、头孢菌素第四代头孢吡肟及哌拉西林〔氧哌嗪青霉素、亚胺培南-西司他丁钠、美罗培南β-内酰胺类药物与β-内酰胺酶抑制药的复合物如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦氨基糖苷类抗菌活性较好的有阿米卡星、妥布霉素；氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星。2.支持治疗、氧疗及治疗并发症。流感嗜血杆菌肺炎长期医嘱：内科护理常规；一级护理或二级护理；普通饮食或半流质饮食；吸氧prn5%葡萄糖注射剂250mlq6hivgtt氨苄西林2~3g或5%葡萄糖注射剂100mlq12hivgtt头孢他啶1.0~2.0g或5%葡萄糖注射剂100mlq12~8hivgtt替卡拉林/克拉维酸3.2g或5%葡萄糖注射剂250mlqdivgtt左氧氟沙星0.5g或环丙沙星200mlqdivgtt或莫西沙星0.4gqdivgtt或罗红霉素150mgbidpo或克拉霉素250mgbidpo氨溴索30mgtidpo注：1.抗生素使用原则 a.首选头孢噻肟、头孢曲松或其他第二、三待头孢菌素。b.喹诺酮类、碳青霉烯类、复方甲基异戊唑；c.β-内酰胺类药物与β-内酰胺酶抑制药的复合物〔每次3.2g,tid~qid,静滴；d.对青霉素不敏感者可用氨苄西林6~12g/d,bid~tid,静滴；或羟氨苄西林1.5~3g,tid,静滴；e.轻中度感染者,新型大环内酯类,克拉霉素每次0.25g,bid;2.对症治疗：退热、吸氧、维持水和电解质平衡。军团菌肺炎长期医嘱：内科护理常规；一级护理；半流质饮食；吸氧prn5%葡萄糖注射剂250mlq6hivgtt红霉素0.25~0.5g或利福平0.45~0.6gqdpo或莫西沙星400mgqdpo或im临时医嘱：血常规=1\*GB3①；肝肾电解质；痰培养+药敏；动脉血气分析〔必要时；胸部X线摄片；支气管抽吸物〔或胸液、支气管肺泡灌洗液革兰染色；军团菌抗体检测=2\*GB3②；血细胞沉降率〔血沉=1\*GB3①白细胞增多、血沉增快、低钠血症常见；=2\*GB3②双份血清测定,急性期与恢复期血清抗体滴度4倍或以上增高可作为军团菌病的诊断依据。淡粉血清抗体滴度增高可疑军团菌肺炎。注：1.红霉素为军团菌肺炎的首选用药,2~4g/d,至少3周。中度或重度病人开始静脉给药,好转后改口服。克拉霉素、阿奇霉素对军团菌肺炎也有良好的疗效,而副作用叫红霉素轻,临床可以选用。青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等本病无效。氟喹诺酮类环丙沙星400mgq12h,左氧氟沙星500mg或莫西沙星400mgqd静滴或口服。利福平600mg/d与红霉素或环丙沙星联用；2.疗程一般2~3周,初始5~7d宜静脉滴注,病情缓解后改为口服。对免疫功能低下患者及出现肺空洞、肺脓肿患者,疗程应不少于3~4周；3.其他治疗,如止咳、化痰等对症治疗。肺炎支原体肺炎长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食红霉素0.5gq6hpo或克拉霉素0.5gbidpo或罗红霉素0.15gbidpo或阿奇霉素0.25gqdpo<首剂0.5>氨溴索30mgtidpo注：红霉素是治疗肺炎支原体的首选药物,0.5gtid~qid或克拉霉素0.5gbid；10~14天。或使用其他新型大环内酯类,如罗红霉素0.15gbid；阿奇霉素〔第1天0.5g,后4天0.25gqd；此外,氟喹诺酮类药疗效较好,且不良反应叫红霉素轻,临床上可考虑选用,如左氧氟沙星0.3~0.5gqd。肺炎衣原体肺炎长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食红霉素0.5gq6hpo或克拉霉素0.5gbidpo或阿奇霉素0.25gqdpo<首剂0.5>或罗红霉素0.15gbidpo或5%葡萄糖注射剂250mlqdivgtt左氧氟沙星0.5g氨溴索30mgtidpo临时医嘱：血常规；胸部X线摄片；支气管分泌物〔或支气管肺泡灌洗液衣原体分离；衣原体单克隆免疫荧光抗体染色；聚合酶链反应〔PCR衣原体DNA检测；血清衣原体IgM、IgG抗体测定注：1.抗生素的应用原则：a.首选四环素族或大环内酯类,多西环素首剂0.2g,以后0.1gbid:或红霉素0.5gqid口服,共21d；b.克拉霉素0.5gbid,共21d；阿奇霉素,首剂0.5g,以后减为0.25gqd；罗红霉素每次0.15g,bid,口服；c.氟喹诺酮类可选用氟氧沙星、左氧氟沙星,疗程2~3周；2.隔离,对症治疗；3.并发症治疗。病毒性肺炎长期医嘱：内科护理常规；二级护理或三级护理；普通饮食；吸氧prn5%葡萄糖注射剂250mlbidivgtt利巴韦林=1\*GB3①300~500mg或5%葡萄糖注射剂250mltidivgtt阿昔洛韦=2\*GB3②250mg或5%葡萄糖注射剂250mlbidivgtt更昔洛韦=3\*GB3③250mg或5%葡萄糖注射剂250mlbidivgtt阿糖胞苷=4\*GB3④250mg或金刚烷胺100mgbid~tidpo5%葡萄糖注射剂250mlqdivgtt维生素C2g氨溴索30mgtidpo临时医嘱：血常规；胸部X线摄片；支气管分泌物病毒培养分离；免疫荧光病毒抗原监测；酶联免疫吸附试验〔ELISA及酶标组化病院抗原监测=1\*GB3①利巴韦林〔病毒唑具有广谱抗病毒作用,包括用于病毒性肺炎。常见的致病病毒呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒等,应早期应用。口服100~200mg,tid；肌注或静脉滴注10~15mg/<kg·d>,bid；亦可50~100mg加入10~20ml生理盐水中雾化吸入,连用5~7d；=2\*GB3②阿昔洛韦也是广谱、强效和起效快的抗病毒药,主要用于疱疹病毒、水痘病毒性肺炎。尤其适用于免疫缺陷或免疫抑制者如器官移植术后,用法：5mg/kg,静脉滴注,tid,连用7d；=3\*GB3③更昔洛韦抗病毒比阿昔洛韦更强更广谱,主要用于骨髓移植患者7.5~10mg/<kg·d>,iv,持续20d；AIDS病人的巨细胞病毒肺炎5mg/kg,iv,bid,连用2~3周；实体器官移植者使用更昔洛韦5~10mg/<kg·d>,iv,连用10~20d;=4\*GB3④阿糖胞苷主要用于疱疹病毒、水痘病毒及巨细胞病毒肺炎,5~15mg/kg,静滴；=5\*GB3⑤金刚烷胺为人工合成胺类抗病毒药,可阻止病毒进入人体细胞及有退热作用,常用语流感病毒等感染,成人剂量每次10