基础护理学(2017)讲义1701

初级护师考试辅导 基础护理学危重病人的抢救和护理一、常用抢救技术1.氧气吸入法2.洗胃法3.吸痰法4.人工呼吸器的使用一、吸氧法1 . 缺 氧 的 分 类缺氧分类 病理机制低张性缺氧吸入氧分压过低、外呼吸功能障碍

常见疾病高原病、慢阻肺、先心病等血液性缺氧血红蛋白数量减少或性质改变 贫血、CO中毒、高铁血红蛋白症循环性缺氧组织血流量减少组织性缺氧组织细胞利用氧障碍

休克、心衰、栓塞氰化物中毒、放射线照射等1.低张性缺氧：主要特点为动脉血氧分压（PaO2）降低，使动脉血氧含量（CaO2）减少，组织供氧不足。由于吸入氧气分压过低，外呼吸功能障碍，静脉血分流入动脉引起。常见于高原病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。5.血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变，造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。6.循环性缺氧：由于组织血流量减少使组织供氧量减少所致。其原因为全身性循环性缺氧和局部性循环性缺氧。常见于休克、心力衰竭、栓塞等。7.组织性缺氧：由于组织细胞利用氧异常所致。其原因为组织中毒、细胞损伤、呼吸酶合成障碍。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。以上四类缺氧中，低张性缺氧（除静脉血分流入动脉外），由于病人Pa02和动脉血氧饱和度（SaO2）明显低于正常，吸氧能提高PaO2、Sa2、CaO2，使组织供氧增加，因而疗效最好。氧疗对于心功能不全、心排出量严重下降、大量失血、严重贫血及一氧化碳中毒，也有一定的治疗作用。2 . 缺 氧 程 度 判 断缺氧程度PaO2轻度 >50中度 3～重度 <30

SaO2>8000～80<60

表现无发绀轻度发绀，呼吸困难严重发绀，呼吸极度困难，三凹征

氧疗不需氧疗需氧疗氧疗绝对适应症3.氧疗方法鼻导管给氧法有单侧鼻导管给氧法和双侧鼻导管给氧法两种。（）单侧鼻导管给氧法：是将一根细氧气鼻导管插入一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气的第1初级护师考试辅导 基础护理学供氧方法。鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2／3。此法病人不易耐受。（）双侧鼻导管给氧法：是将双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可。此法比较简单，病人感觉比较舒适，容易接受，因而是目前临床上常用的给氧方法之一。2.鼻塞法:鼻塞是一种用塑料制成的球状物，将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧。此法刺激性小，病人较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。3.面罩法:将面罩置于病人的口鼻部供氧，氧气自下端输入，呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧气，效果较好。给氧时必须有足够的氧流量，一般需6～8／分钟。可用于病情较重，氧分压明显下降者。4.氧气头罩法:将病人头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。5.氧气枕法:氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用。此法可用于家庭氧疗、危重病人的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。4.氧流量和吸氧浓度换算吸氧浓度（%）=21+×氧流量（L/min）。5.注意事项：1.用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。2.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火5m，距暖气1m，以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油。3.使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先将氧气和鼻导管分离，调好流量再接上。以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织。4.常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20% ～ 30% 乙 醇 ，乙醇具有降低肺泡内泡沫的表面张力 ，使肺泡破裂、消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状的作用。5.氧气筒内氧气勿用尽，压力表至少要保留O.5mP（5k／cm2），以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。第2初级护师考试辅导 基础护理学6.对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，既便于及时调换，也便于急用时搬运，提高抢救速度。7.用氧过程中，应加强监测。6.氧疗监护（1）氧疗有效指征： 发绀减轻， 呼吸困难减轻消失，各项指标逐渐恢复正常，PaO（正常值2PaCO2（正常值（）氧气装置

5～1H）、35～45mm）、gSa2（正常值95%）。（）氧疗不良反应——当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用。常见的副作用有：（）氧中毒：其特点是肺实质的改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。预防措施是避免长时间、高浓度氧疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。（）肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。表现为烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。预防措施是鼓励病人做深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。（）呼吸道分泌物干燥：应加强湿化和雾化吸入。氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。因此，氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以减轻对呼吸道黏膜的刺激作用。（）晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见。由于视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆转的失明，因此应控制氧浓度和吸氧时间。（）呼吸抑制：见于Ⅱ型呼吸衰竭者（ Pa02降低、 PaC02增高），由于PaC02长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢抑制加重，甚至呼吸停止。因此对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度、低流量（1～2／分钟）吸氧，维持Pa02在8kP（60mm）即可。g二、吸痰法原理：负压吸引。压力：成人为40.0～53.3kPa，小儿＜40kP。注意事项：无菌操作，动作轻柔，左右旋转，向上提拉，每次吸痰时间＜15秒，插入吸痰管时反折管端，先口咽再气管。三、洗胃法1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还可利用不同灌洗液进行中和解毒，用于急性食物或药物中毒。服毒后6小时内洗胃最有效。2.减轻胃黏膜水肿幽门梗阻病人饭后常有滞留现象，引起上腹胀满、不适、恶心、呕吐等症状，通过洗胃，减轻潴留物对胃黏膜的刺激；减轻胃黏膜水肿、炎症。1.口服催吐法适用于清醒而能合作的病人。（）洗胃溶液 1000～2000ml，温度2～3℃。（）病人坐位，自饮大量灌洗液后引吐，不易吐出时，用压舌板压其舌根引起呕吐，如此反复，直至吐出的灌洗液澄清无味。（）记录灌洗液名称、液量及呕吐物的性质、颜色、气味、量和病人的一般情况等。必要时留取标本送验。第3初级护师考试辅导2.漏斗胃管洗胃法

基础护理学利用虹吸原理，排除胃内容物及毒物。（）体位：坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，昏迷病人可取平卧位头偏向一侧。有活动义齿应取下。（）插胃管： 长度为鼻尖至耳垂再至尖突下约45～55cm，证实胃管在胃内后，即可洗胃。（）洗胃：先将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，必要时留取标本送验。举漏斗高过头部约30～50c，将洗胃液缓慢倒入漏斗约300～500m，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏头降至低于胃部的位置，倒置于盛水桶内，利用虹吸作用引出胃内灌洗液。如此反复灌洗，直至流出液澄清无味为止。每次灌入量和洗出量应基本相等。3.电动吸引器洗胃利用负压吸引原理，吸出胃内毒物和毒物。（）接通电源：检查吸引器功能，安装灌洗装置。（）插管：同漏斗胃管洗胃方法。（）洗胃：开动吸引器，吸出胃内容物。负压宜保持在13.3kPa左右，留取第一次标本送检。关闭吸引器，夹紧贮液瓶上的引流管，开放输液管，使溶液流入胃内300～500m。夹紧输液管，开放贮液瓶上的引流管，开动吸引器，吸出灌入的液体。反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止。4.自动洗胃机洗胃法。注意事项：尽早洗胃，6h内效果最好；清醒能配合的患者，先催吐；中毒物不明时，用生理盐水或温开水洗胃；每次灌入洗胃液量为300～500m，≤500m。幽门梗阻者，宜在饭后4～6小时或空腹时进行。准确掌握洗胃禁忌证和适应证（1）适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、镇静催眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等。（2）禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张，胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。常用洗胃液中毒药物洗胃溶液禁忌药物酸性物牛奶、蛋清水、镁乳强酸药物碱性物 5%醋酸、白醋、牛奶、蛋清水 强碱药物敌敌畏 2～4碳酸氢钠敌百虫 1:15000～1:20000高锰酸钾、清水 碱性药物乐果 2～4碳酸氢钠 高锰酸钾灭鼠药（磷化锌） 0.1%硫酸铜、1:15000～1:20000高锰酸钾鸡蛋、牛奶、脂肪等注：①蛋清水可黏附于黏膜表面或创面上，从而起到保护作用，并可减轻病人疼痛。（1605、150、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃，否则可氧化成毒性更强的物质。③敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。④巴比妥类药物采用硫酸钠导泻，是利用其在肠道内形成的高渗透压，而阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，促其尽早排出体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用，不会加重巴比妥类药物的中毒。⑤磷化锌中毒时，口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促使其排出体外。磷化锌易溶于油类物质，忌用脂肪性食物，以免促使磷的溶解吸收。⑥氧化剂可将化学性毒物氧化，改变其性能，从而减轻或去除其毒性。第4初级护师考试辅导 基础护理学四、人工呼吸器使用法1.保持呼吸道通畅。2.挤压气囊频率为16～20次/分，每次500～1000ml气体。第5初级护师考试辅导 基础护理学注意监测病人情况和呼吸机工作情况人工呼吸机常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救以及麻醉期间的呼吸管理。通气参数数值R） 1～16次/分钟V） 8～10L/minVr） 10～15ml/kg（范围在600～800m）/呼比值（1/E） 1/1.5～30EPAP） 016～1.96ka（一般＜2.94kP）PEEP） 0.496～0.98kPa（渐增）FiO2） 30%～40（一般＜60）撤机指征：神志清楚，呼吸困难的症状消失，缺氧完全纠正。血气分析基本正常；心功能良好，生命体征稳定无严重心律失常，无威胁生命的并发症。危重病人的护理1.常见护理问题：有误吸、受伤、皮肤完整性受损的危险、营养失调、自理缺陷、尿潴留、完全性尿失禁、便秘、排便失禁、焦虑等。2.护理：严密观察病情变化；保持呼吸道通畅；加强基础护理；第6初级护师考试辅导 基础护理学（）眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。（）口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。（）皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。病人肢体被动锻炼：病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天2～3肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。补充营养和水分、保持导管通畅；确保安全并进行心理护理。例题A.鼻导管给氧法B.面罩法C.氧气头罩法D.氧气枕法E.呼吸机供氧法1.小儿氧疗方法宜选用『正确答案』Ｃ『答案解析』小儿氧疗方法宜选用氧气头罩法。2.家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中宜选用『正确答案』Ｄ『答案解析』家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中宜选用氧气枕，较为便捷。3.呼吸衰竭甚至停止的患者宜选用『正确答案』Ｅ『答案解析』呼吸衰竭甚至停止的患者宜选用呼吸机供氧法给予机械通气。洗胃过程中不正确的是A.对中毒较深者宜采取左侧卧位B.洗胃管插入深度约为45～55cmC.发现患者中毒后，立即进行洗胃D.水温为25～3℃E.幽门梗阻患者洗胃在饭后4～6小时『正确答案』C『答案解析』急性中毒病人应迅速采用口服催吐法，必要时进行洗胃，待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃