运用PDCA降低血管内导管相关血流感染发生率(NPICU)

运用PDCA降低血管内导管相关血流感染发生率科室：N(P)ICU汇报人：时间：2022.5.9PDCA:4个阶段、11个步骤P-计划D-执行C-检查A-处置11.总结及下一步计划1.主题选定2.成立QCI小组3.计划拟定4.现状调查5.目标设定6.原因分析7.对策拟定8.对策实施9.效果确认10.标准化PDCA2021年11月我科发生1例血管内导管相关血流感染。2021年早产儿PICC置管共16例，留置导管总天数214天，感染发生率为4.67‰。（高于全国PICC导管感染中位数0.000‰）。选题背景制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2021.12.22021年版十大质量安全目标选题理由可以减少住院天数，增加床位周转率。可以减少护理风险，保障患者的护理安全。可以提高患者的生活质量，减少住院费用。若出现感染性休克甚至会威胁患者的生命安全，后果不堪设想。降低血管内导管相关血流感染发生率对护士而言对患者而言对院方而言选题理由运用PDCA降低血管内导管相关血流感染发生率主题一、主题选定小组介绍：小组名称呵护圈QC小组课题名称降低血管内导管相关血流感染发生率课题类型问题解决型成立日期2021.12.1活动时间2021.12.1-2022.3.31活动次数10次出勤率100%平均活动时间1小时组长辅导员二、成立QCI小组制表人：

审核者：

制表时间：2021.12.4小组概况序号姓名科室职务/职称职责1护理部科护长/副主任护师监督管理活动/专业知识指导2N(P)ICU副主任医师专业知识指导3N(P)ICU护士长/主管护师分配组员任务、幻灯片制作/汇报4N(P)ICU带教组长/主管护师组织成员活动5N(P)ICU主管护师调查数据6院感办主管护师调查分析7N(P)ICU护理师会议记录8N(P)ICU护理师活动影像资料收集9N(P)ICU护理师组织活动10N(P)ICU护理师数据收集、分析11N(P)ICU护理师实施操作二、成立QCI小组制表人：

审核者：

制表时间：2021.12.4阶段项目2021年12月2022年1月2022年2月2022年3月责任人科室1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周NICUPlan主题选定NICU活动计划拟定NICU现状调整NICU目标设定NICU原因分析NICU制定对策NICUDO对策实施与检讨NICUCheck效果确认NICUAction标准化NICU检讨改进NICU计划：

实施：

三、活动计划拟定（甘特图）P30%D40%C20%A10%制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2021.12.4调查内容：新生儿PICC导管感染原因统计调查对象：发生感染的患者调查方法：通过查阅文献查找新生儿PICC导管感染的相关因素调查结果：序号

新生儿PICC导管感染的原因1PICC置管环境：对于PICC置管，其本身属于侵入性操作，所以操作环境的准备、选择都会对PICC管相关性感染的控制带来一定的影响[1]。2穿刺时间过长、次数过多会对新生儿局部皮下组织、血管壁带来极大的损伤，从而加剧导管感染可能性[1]。3若PICC出现堵管情况，就很有可能在导管内形成微生物滋养层，从而造成PICC导管相关性感染[2]。4患者的免疫力、年龄、营养状态、原发疾病的严重程度都可能是引起导管相关性感染的原因[3]。参考文献[1]、程芳芳.新生儿PICC管相关性感染的原因分析及护理体会[J].糖尿病天地，2018，15（4）：66-67.[2]、由启亮，李虹，吴绍勇.经外周静脉置入中心静脉导管的应用及并发症防止[J].黑龙江护理杂志，2019，6（4）：4.[3]、黄朝梅，罗英，何力等.新生儿经外周中心静脉置管相关血流感染因素分析[J].护理学报，2019，19（10）：55-59.四、现状调查制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2021.12.9调查内容：护士进行PICC导管维护时操作调查对象：独立进行维护操作护士调查方法：访谈+抽考+现场查看调查结果：四、现状调查2021年12月11日护理部符春茹主任和院感办王仙利老师到科室抽考护士输液接头的消毒操作方法。调查内容：护士进行PICC导管维护时操作调查对象：独立进行维护操作护士调查方法：访谈+抽考+现场查看调查结果：四、现状调查院感办老师用荧光笔检查输液接头的消毒效果，发现输液接头有残留荧光。五、原因分析2021年12月23日科内护理人员进行头脑风暴，查找原因五、原因分析2021年12月26日科护士长到科室组织案例讨论、分析、查找原因五、原因分析（鱼骨图）发生导管相关血流感染的原因料环境法人患者长期卧床感染重医生皮肤消毒不规范置管操作不规范

护士敷料更换不规范诊疗环境空气消毒不足置管前环境人员密集

空气不是层流病房一次性无菌物品准备不充足培训未关注效果力度不足制度未按SOP流程维护未规范培训PICC导管维护物表不保洁住院时间长消毒接头不规范置管时未做到最大无菌化手卫生落实不到位未待干力度不足穿刺部位选择不合理导管维护不当穿此前物品污染用安尔碘棉签消毒，力度时间不足未做到细化无酒精棉片物表消毒不到位导管接头使用时暴露免疫力低下年龄太小输液接头消毒不彻底患儿血管条件差制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2021.12.23

项目

票数

百分比

累计百分比输液接头消毒不彻底824.2%24.2%手卫生落实不到位824.2%48.4%未规范培训PICC导管维护721.2%69.6%空气消毒不足412.1%81.7%用安尔碘棉签消毒，力度时间不足39.1%90.8%置管时未做到最大无菌化26.1%96.9%导管接头使用暴露13.1%100%合计33找出主要影响因素（投票方式：11人，每人可投3票，共33票）制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2021.12.23真因验证柏拉图由柏拉图根据二八定律确定PICC导管相关性血流感染的真因为：输液接头消毒不彻底、手卫生落实不到位、未规范培训PICC导管维护及空气消毒不足，故只需针对四个真因拟定对策即可。制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2021.12.23真因六、目标设定现状值:PICC导管相关性血流感染发生率=4.67‰圈能力=自评圈能力得分50÷55=85.45%改善重点:来自柏拉图，累计百分点81．7%目标值=现状值－(现状值×改善重点×圈能力)=4.67‰－(4.67‰×81．7%×85.45%)=1.41‰七、对策拟定表---5W1H序号真因目标（why）对策（what）具体措施（how）实施时间（when）负责人（who）地点（where）1输液接头消毒不彻底使用酒精棉片消毒输液接头操作合格率达到95%以上1.更换其他品牌的输液接头。2.统一用酒精棉片消毒1.更换其他品牌的输液接头，使用荧光笔照射无残留荧光。2.科室规范培训酒精棉片消毒输液接头的方法，要求人人掌握。1月24-28日王蕊NICU2手卫生落实不到位医护人员手卫生合格率达到93%以上医护人员严格落实手卫生制度督促医护人员接触患者前后严格落实手卫生。护士维护导管时佩戴无菌手套。2月5-9日王俊卜NICU3未规范培训PICC导管维护护士对PICC导管维护掌握≥95%对PICC导管维护环节规范培训1.制定新生儿PICC导管维护操作流程表及查检表。2.组织护士培训，并进行实操考核2月11-16日李桃NICU4空气消毒不足空气培养检测结果合格增加空气消毒频数每天上午和下午各空气消毒一次，每次消毒2小时。每天开窗通风2次，并做好登记。2月19-23日何娇NICU制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2022.1.6八、对策实施1主要原因：输液接头消毒不彻底。对策名称：1.更换其他品牌的输液接头。2.统一用酒精棉片消毒

。

改善前：1、护士在使用导管前使用安尔碘棉签消毒，消毒时间不足，未待干。2、输液接头衔接口有细缝，不容易消毒干净。3、科室未备有酒精棉片。4、个别护士不知晓正确使用酒精棉片消毒的方法。对策内容：1、更换其他品牌的输液接头，使用荧光笔照射酒精棉片消毒后的输液接头无荧光残留。

2、科室备有酒精棉片。3、科室规范培训酒精棉片消毒输液接头的方法，要求人人掌握。4、不使用PICC导管时，要用无菌纱布包裹输液接头。八、对策实施1主要原因：输液接头消毒不彻底。对策名称：1.更换其他品牌的输液接头。2.统一用酒精棉片消毒。

科室备有酒精棉片原来的输液接头更换后的输液接头对策实施：八、对策实施1主要原因：输液接头消毒不彻底。对策名称：1.更换其他品牌的输液接头。2.统一用酒精棉片消毒。

选用酒精棉片消毒方法：用力擦拭消毒输液接头的横截面及外围5-15秒或参照产品说明书。对策实施：八、对策实施1主要原因：输液接头消毒不彻底。对策名称：1.更换其他品牌的输液接头。2.统一用酒精棉片消毒。

对策实施：不使用PICC导管时，要用无菌纱布包裹输液接头，防止接头污染。八、对策实施1主要原因：输液接头消毒不彻底。对策名称：1.更换其他品牌的输液接头。2.统一用酒精棉片消毒。

效果确认：制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2022.1.20八、对策实施1主要原因：输液接头消毒不彻底。对策名称：1.更换其他品牌的输液接头。2.统一用酒精棉片消毒。

效果确认：更换其他品牌的输液接头后，院感办老师使用荧光笔照射酒精棉片消毒后的输液接头无荧光残留。八、对策实施1主要原因：输液接头消毒不彻底。对策名称：1.更换其他品牌的输液接头。2.统一用酒精棉片消毒。

效果评价：

经由效果确认，该对策为有效对策,予继续执行。八、对策实施2主要原因：手卫生落实不到位对策名称：医护人员严格落实手卫生制度

改善前：1、个别医护人员接触患者前后未严格执行手卫生或执行不到位。2、护士更换液体或冲封管时未戴无菌手套。3、护士未做到将操作集中进行。对策内容：1、督促医护人员接触患者前后严格落实手卫生。

2、护士维护导管时佩戴无菌手套。3、护士尽量将操作集中进行，实施保护性隔离，避免增加不必要的接触。八、对策实施2主要原因：手卫生落实不到位对策名称：医护人员严格落实手卫生制度

对策实施：医护人员操作前后执行手卫生组织全体医护人员培训手卫生八、对策实施2主要原因：手卫生落实不到位对策名称：医护人员严格落实手卫生制度

对策实施：通过手卫生执行情况督导表，查检医护人员手卫生落实情况。八、对策实施2主要原因：手卫生落实不到位对策名称：医护人员严格落实手卫生制度

效果确认：制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2022.1.25八、对策实施2主要原因：手卫生落实不到位对策名称：医护人员严格落实手卫生制度

效果评价：

经由效果确认，该对策为有效对策,予继续改进。八、对策实施3主要原因：未规范培训PICC导管维护对策名称：规范培训PICC导管维护

改善前：1、科室PICC导管培训不到位，流于形式。2、护士对新生儿PICC导管维护掌握率为75%。对策内容：1.制定新生儿PICC导管维护操作流程表及查检表。2.组织护士培训，并进行实操考核。八、对策实施3主要原因：未规范培训PICC导管维护对策名称：规范培训PICC导管维护

对策实施：新生儿PICC维护操作及理论纳入培训计划八、对策实施3主要原因：未规范培训PICC导管维护对策名称：规范培训PICC导管维护

对策实施：制定新生儿PICC导管维护操作流程表及查检表。八、对策实施3主要原因：未规范培训PICC导管维护对策名称：规范培训PICC导管维护

对策实施：进行护士PICC维护操作考核八、对策实施3主要原因：未规范培训PICC导管维护对策名称：规范培训PICC导管维护

效果确认：进行理论操作考试。八、对策实施3主要原因：未规范培训PICC导管维护对策名称：规范培训PICC导管维护

效果确认：制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2022.2.5八、对策实施3主要原因：未规范培训PICC导管维护对策名称：规范培训PICC导管维护

效果评价：

经由效果确认，该对策为有效对策，今后将每半年进行相关知识培训，并进行理论操作考核。八、对策实施4主要原因：空气消毒不足对策名称：增加空气消毒频数

改善前：1、PICC置管前未常规进行空气消毒。2、护士开窗通风措施落实不到位，太忙时会忘记开窗通风。3、每天只是下午P班进行空气消毒一次。4、2021年11月细菌培养超标。对策内容：1、PICC置管前常规进行空气消毒2小时。2、每天开窗通风2次，并做好登记。3、每天上午和下午各空气消毒一次，每次消毒2小时。八、对策实施4主要原因：空气消毒不足对策名称：增加空气消毒频数

对策实施：空气消毒机使用登记本八、对策实施4主要原因：空气消毒不足对策名称：增加空气消毒频数

效果确认：八、对策实施4主要原因：空气消毒不足对策名称：增加空气消毒频数

效果评价：

经由效果确认，该对策为有效对策，予继续实施。九、效果确认效果确认：采取整改措施后，2022年新生儿PICC导管共置管2例，共查检51人次，共使用34天，未发生PICC导管相关性血流感染。调查内容：2022年2-4月新生儿PICC导管相关性血流感染发生率

调查对象：留置PICC导管患儿调查时间：2022.2.1-2022.4.20调查方法：每天对留置PICC导管患儿的导管维护情况用查检表进行检查。调查结果：制表人：李桃

审核者：王玉婉

制表时间：2022.1.6十、成果巩固十、成果巩固十一、总结、改进计划活动项目

优点缺点或今后努力方向主题选定追求工作的精准，能把握重点问题从细节出发。致力提高新生儿专科护理质量活动计划拟定活动计划清折明硝时间报定不精确。部分步骤实施时间重叠现状把握圈员深入临床收集资料，实事求是记录现状部分数据受多因素影响。不够全面.目标设定设定的目标与工作要求达到的目标一改圈员增强信心。应再接再动达到更高目标解析全面考虑问题，能运用品管手法解析对可操作度考过多.而创意略显不足。品管手法运用不足对策拟定圈员集思广益，制定对策，简单有效、可行圈能力无法解决所有拟定对策，只能选其中可操作部分进行实施对策实施与检讨圈员认真执行并带动圈外人员积极参与落实对