夏季传染病【传染病科】课件

夏季传染病1医学资料夏季传染病

儿童主要有八种，俗称8张“通缉令”1号“通缉令”：手足口病2号“通缉令”：水痘3号“通缉令”：红眼病4号“通缉令”：流行性乙型脑炎5号“通缉令”：细菌性痢疾6号“通缉令”：感染性腹泻7号“通缉令”：麻疹8号“通缉令”：流行性腮腺炎2医学资料夏季传染病成人主要有六种：1号病毒性肝炎2号急性菌痢3号细菌性食物中毒4号致腹泻性大肠杆菌5号伤寒和副伤寒6号乙脑3医学资料慢性乙型肝炎防治指南

部分解读

桃源县人民医院肖跃兵4医学资料5医学资料6医学资料In19929.75%9.67%(<5yr)In20067.18%0.96%(<5yr)ChangesofHBsAgPrevalenceinChinaLiangXF,etal.Vaccine2009;27:6550–77医学资料中国已经由HBV感染高度流行区域成为中度流行区域HBsAgPrevalence8%-High

2-7%-Intermediate

<2%-LowCDC8医学资料我国乙肝现状2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1~59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。2008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例

9医学资料HBV感染自然史婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。10医学资料HBV感染自然史免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA载量高(常常>106IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清ALT水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。11医学资料HBV感染自然史免疫清除期：表现为血清HBVDNA滴度>2000IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。12医学资料HBV感染自然史非活动或低(非)复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA持续低于2000IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出(PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBVDNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1%~3%/年。13医学资料HBV感染自然史再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性[部分是由于前C区和（或）C基因基本核心区启动子(BCP)变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达]，但仍有HBVDNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎,这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBVDNA降低或检测不到，因而预后常良好14医学资料HBV感染自然史自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除。15医学资料HBV感染自然史慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBVDNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、丁型肝炎病毒（HDV）或HIV感染等,肝硬化患者中其HCC年发生率为3%~6%16医学资料17医学资料部分双链的DNA胞浆膜HBV的复制细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg的囊膜抗原成分翻译18医学资料19医学资料20医学资料21医学资料22医学资料23医学资料24医学资料25医学资料26医学资料27医学资料28医学资料29治疗的总体目标2005年中国慢乙肝防治指南1

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除

HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2

慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。291.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16“消除HBV”提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制HBV。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。2929医学资料30医学资料31医学资料32慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世321992IFN被批准CHB治疗11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.3232医学资料33慢乙肝防治指南不断更新332001200520072004200620082003APASL7AASLD10美国消化协会治疗规范（Keeffe治疗流程）

11APASL12美国消化协会治疗规范（Keeffe治疗流程）

5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD142010中国指南8中国指南151.APASLworkingparty.JGastroenterol

Hepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.

Hepatology

2001;34:1225-1241.

3.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.Clin

Gastroenterol

Hepatol2004;2:87–106.6.LokAS&McMahonBJ.

Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.LiverInt2005;25:472–489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3579.KeeffeEB,etal.Clin

Gastroenterol

Hepatol2006;4:936–962.10.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.

11.KeeffeEB,etal.Clin

Gastroenterol

Hepatol2008;6:1315-1341.12.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.13.EASL.JHepatol2009;50:227–242.

14.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-215.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志

2011,27(1)：1-1633美国消化协会治疗规范（Keeffe治疗流程）

933医学资料34医学资料35医学资料36医学资料37抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化≥S2”372005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105copy/mLHBVDNA≥105copy/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104copy/mLHBVDNA≥104copy/mLALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死ALT≥2ULN或ALT<2ULN，肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死或纤维化≥S2纤维化贯穿于慢性肝脏疾病进展过程的始终。长期抗病毒治疗可以为患者带来组织学改善，包括纤维化逆转31.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-893.37医学资料38持续HBVDNA阳性，但达不到适应证的患者，

需要更加关注年龄和组织学进展情况381.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16382010中国指南2有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：

ALT大于正常上限且年龄>40岁

ALT持续正常但年龄较大者（>40岁）密切随访，最好进行肝活检如KnodellHAI≥4,或炎症坏死≥G2,或纤维化≥S2

积极给予抗病毒治疗动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗2005中国指南1监测病情变化如持续HBVDNA阳性+ALT异常考虑抗病毒治疗38医学资料39年龄>40岁的慢性HBV携带者需考虑抗病毒治疗392005中国指南12010中国指南2慢性HBV携带者动员肝组织学检查，KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗应每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT≥

2ULN同时阳性,可用干扰素或核苷酸类似物治疗慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查年龄>40岁，男性/有HCC家族史者即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163939医学资料40HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽402005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥105copy/mLHBeAg-:HBVDNA≥104copy/mLALT正常或升高HBeAg+:HBVDNA≥104copy/mL（103IU/ML）HBeAg-:HBVDNA≥103copy/mL（102IU/ML）ALT正常或升高失代偿期肝硬化HBVDNA阳性，ALT正常或升高只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗慢性肝炎、肝硬化和HCC已发现于较低HBVDNA水平患者中,对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期31.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-24040医学资料41医学资料42抗病毒药物的推荐422005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者IFNPegIFN-2aLAMADVETVIFNPegIFN-2a/PegIFN-2bLAMADVETVLdTTDFHBeAg(-)CHB患者最好选用ADV或ETV等耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗肝硬化患者LAMADV最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-1642医学资料43医学资料44医学资料45核苷（酸）类药物的耐药率451。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-162。EASLClinicalPracticeGuidelines:managementofchronichepatitisB.JHepatol,2009.50(2):p.227-42.3。LokAS&McMahonBJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-24.HadziyannisSJ,etal.,Long-termtherapywithadefovir

dipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisB.NEnglJMed.2005Jun30;352(26):2673-81.5.HadziyannisSJetal.,Long-termtherapywithadefovir

dipivoxilforHBeAg-negativechronichepatitisBforupto5years.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.6.YokosukaOetal.,Long-termuseofentecavirinnucleoside-naïveJapanesepatientswithchronichepatitisBinfection.Gastroenterology.2006Dec;131(6):1743-51.第1年第2年第3年第4年第5年LAM114%38%49%66%ADVHBeAg(+)1

01.6%3.1%HBeAg(-)4,503.0%11%18%29%ETV6001.7%*LdT15%25%TDF**2，3000*用0.01mg、0.1mg或0.5mgETV治疗24周后的167名患者，继续服用0.5mg，治疗到3年时，其总体累积耐药率为3.3％，其中一开始就服用0.5mg患者的3年累积耐药率为1.7%。**在72周有血清HBVDNA持续检出且替诺福韦耐药风险非常大的患者加用恩曲他滨治疗，因此TDF单一治疗72周后的耐药性数据不确定。45医学资料特殊人群抗HBV治疗

应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

HBV/HCV合并感染患者

HBV合并HIV感染

HBV导致肝衰竭

HBV相关HCC

HBV相关肝移植患者

妊娠相关情况的处理

儿童用药问题46医学资料妊娠相关情况处理儿童患者

育龄期妇女有指征者治疗中妊娠者妊娠中乙肝发作者IFN或NUCLAM/LdT/TDF充分告知签署知情同意有效避孕继续治疗充分告知签署知情同意>12岁以上体重≥35kg普通IFN

2010版慢性乙型肝炎防治指南LAM（Ⅰ）或ADV（III）

47医学资料48医学资料49医学资料50口服抗病毒药物的疗程延长2005中国指南12010中国指南2HBeAg(+)CHB患者基础疗程１年HBVDNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发HBeAg(-)CHB患者基础疗程１年HBVDNA转阴、ALT复常后当监测3次（每次至少间隔6个月）HBVDNA检测不到或低于检测下限和ALT正常时可以停药HBVDNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。此类患者复发率高，疗程宜长。最好选用IFN类或耐药发生率低的核苷（酸）类药物治疗。1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;51:1-9.4。ChangTT,etal.HEPATOLOGY2010;52:886-89350长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,450医学资料51乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗512005中国指南12010中国指南2代偿期肝硬化无固定疗程，需长期应用长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，停药标准尚不明确失代偿期肝硬化对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，不可随意停药。需要长期治疗，选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，不能随意停药1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-163.Liaw,Y.F.,LiverInt,2011.31Suppl1:p.117-21.持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后35151医学资料增强机体非特异性免疫功能不耐受或不愿接受IFN或NUC治疗者可选用与抗病毒药物的联合应用需扩大样本研究证据

免疫调节

中药及中药制剂治疗抗病毒作用需进一步验证

2010版慢性乙型肝炎防治指南52医学资料抗炎、抗氧化和保肝治疗

抗纤维化治疗53医学资料54医学资料55医学资料慢性乙型肝炎治疗流程图

56医学资料总结慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。只要有适应证，无禁忌症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒治疗必须严格掌握适应症。科学、有效、规范制订个性化治疗方案。确定抗病毒治疗方案只是第一步，更重要的是后期的管理和监测57医学资料手足口病一、疾病概况二、病原学三、临床分期四、重症表现五、治疗58医学资料一、疾病概况至2011年6月7日，今年全国共报告手足口病疫情40.39万例，死亡132例，重症4326例，均为EV71引起。多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为：手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。多由EV71引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。因病原分型不同，不具有交叉免疫力，可多次患病。59医学资料二、病原学引起手足口病的肠道病毒有CoxA组的4、5、7、9、10、16型，CoxB组的2、3、5型，埃可病毒的部分血清型如ECHO13及EV71等。CoxA16与EV71为手足口病的主要病原体，属于小RNA病毒类。EV71有嗜神经性。60医学资料三、临床分期

第一期