VTE中高风险患者的防范措施及健康宣教

VTE中高风险患者的防范措施及健康宣教

措施包括：避免长时间卧床、静坐，适当活动；保持充足的水分摄入；戒烟、戒酒；控制体重；避免穿紧身衣物等。2．机械性预防措施包括：穿压力袜、使用间断充气器等。3．药物预防措施包括：肝素、华法林、阿哌沙班等药物的使用。选择何种预防措施应根据患者的具体情况和医生的建议进行。健康宣教对于高风险患者，应加强健康宣教，提高其对VTE的认识和预防意识。患者应该知道自己的风险因素，如肥胖、长期卧床、静坐、吸烟、饮酒等，积极采取措施进行预防。同时，定期进行体检，及时发现和治疗潜在的疾病，如高血压、糖尿病等，也是预防VTE的重要措施。对于需要手术的患者，应提前告知医生自己的VTE风险，积极采取预防措施。此外，患者还应了解VTE的常见症状，如下肢肿胀、疼痛、浅静脉怒张等，及时就医，避免延误诊治。基于VTE的发生机制，手术操作时应轻巧、精细，避免手术部位静脉损伤。术后应抬高患肢促进血液回流，避免踝部、小腿及腋窝处压迫。鼓励患者尽早开始双侧足、趾及关节活动，配合肌肉收缩运动，尽可能早期下床活动。研究表明，住院患者在开始下床行走后DVT的发生率显著降低。然而，对已存DVT的长期制动患者，离床行走可能成为DVT脱落并发生致死性PE的诱发因素，因此，对高危患者在离床前应准确评估VTE危险性。机械性预防包括外部加压装置和静脉腔内滤器。外部加压装置包括循序减压弹力袜、患肢间歇气囊加压装置和静脉足泵。这三种方法不增加出血风险，适用于抗凝禁忌或有出血危险的患者。其中患肢间歇气囊加压装置可以降低VTE的危险性60%，但使用不当会损伤患肢皮肤及血管内皮细胞，影响下肢血流灌注及血管压力，甚至成为DVT发生的潜在危险因素。循序减压弹力袜及静脉足泵单用效果不佳，可作为抗栓药物的辅助措施。静脉腔内滤器为有创性机械预防，可以有效降低致死性PE的发生率，但并发症较多，ACCP及SIGN指南不支持使用。对于骨科手术患者，药物预防仍为VTE预防的主要方式。常用的药物有阿司匹林、肝素、华法林、磺达肝癸钠(Fondaparinux)等。肺栓塞预防组2000年通过临床试验提出阿司匹林在骨科手术患者VTE预防中有关键性作用，PE发生率降低43%，有症状DVT的发生率降低29%。SIGN指南认为上述实验支持使用阿司匹林预防围手术期VTE，但在国内，该药物用于此目的较少，且国内预防指南也未提及。相比之下，低分子肝素（LMWH）的作用机制主要是抗Ila和Xa因子活性，具有较好的生物利用度和预测性，且较安全。使用LMWH预防下肢手术后DVT可以显著降低发生率，首次用药可在术前或术后开始，但对于有较高出血危险的患者，最好在术后12-24小时开始使用。最近推荐使用的Xa因子抑制剂磺达肝癸钠仅作用Xa，可以降低骨科大手术后VTE发生率，且安全性与依诺肝素相似。华法林的主要缺点是作用较慢，需要常规监测INR，并易受其他药物和富含维生素K的食物影响，有胃肠道出血史的患者禁用。药物预防的绝对禁忌证包括大量出血、骨筋膜室综合征、肝素诱发血小板减少症（HIT）、孕妇禁用华法林以及严重头颅外伤或急性脊髓损伤。相对禁忌证包括既往颅内出血、既往胃肠道出血、急性颅内损害、肿物、血小板减少或凝血障碍以及类风湿视网膜病患者抗凝可能引起眼内出血。预防措施可以分为机械预防和药物预防。机械预防包括使用弹力袜、间歇充气压缩装置和足底反射器等，但其效果不如药物预防。药物预防可以根据患者的VTE风险分为低风险、中风险和高风险，分别采用不同的预防措施。低风险患者可以采用机械预防或不预防，中风险患者可以使用LMWH或低剂量阿司匹林，高风险患者则需要使用较高剂量的LMWH或华法林预防。在选择预防措施时，还应考虑患者的年龄、肝肾功能、药物过敏史和其他疾病等因素。根据Geerts等的研究，对于骨科手术患者的VTE危险性分级，低危患者无需采取预防措施。中危患者则需要在术后第1天开始给予常规剂量肠溶性阿司匹林，对于有药物禁忌的院内患者可改为肝素或低分子肝素，而院外患者则可以不预防。在第1次VTE危险性评估后，再决定是否延长用药。对于高危患者，术后第1天开始给予常规剂量肝素或低分子肝素7-14d，然后根据患者自身情况决定是否延长用药。而对于极高危患者，术前或术后12小时内给予常规剂量肝素或低分子肝素至少10-14d，甚至可延长至28-35d。对于患肢固定的患者，需要延长用药至固定去除并鼓励患者早期锻炼。对于外可负重的患者，也可以给予常规剂量阿司匹林或低分子肝素，并配合患肢负重及关节活动。对于没有药物禁忌的所有患者，可以在术前至少2小时给予普通肝素或低分子肝素促进预防效果。抗栓药物在术中使用应在硬膜外导管去除至少2小时后开始，对持续于椎管阻滞的患者不能术中用药。抗栓药物最好开始于术后8-12小时，因为绝大多数血栓开始形成于术后48小时内，但过早使用存在出血风险。对于止血效果好且出血风险小的患者，可于术后立刻开始给药。高危和极高危患者可配合使用机械性预防措施。对于有高出血风险的患者，应以基本预防和机械预防为主，药物预防应慎用。在使用抗栓药物时，应综合考虑患者肝肾功能、血小板计数、凝血功能等，并在用药后有血倾向时，应及时检查并处理。健康宣教方面，患者应禁烟酒，因为烟草中的尼古丁会影响血液循环，而过量饮酒会使血细胞受损，二者都会增加血栓形成的风险。饮食方面，宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物，建议多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，并保持大便通畅，以利于下肢静脉血液的回流。少吃油，较少肉、蛋、油炸食品等高脂肪食物，多吃深海鱼、核桃，含有的特殊脂肪酸可以降低胆固醇、中性脂肪，预防血栓形成。多喝茶，适当饮茶可以抑制血小板凝集，同时能保证充足的液体入量，防止血液浓缩，进而防止血栓形成。患者应该吃早餐，因为不吃早餐的人，血小板更容易粘稠与凝集，容易形成血栓。勤锻炼，加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的患者，被动按摩患者比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝被动按摩。方法：手握住足前部，固定其踝部，做踝关节屈伸、足内外翻运动和由屈、翻、伸、外翻组合成的“环转”运动，每天6-8次，每次10-15个。7.建议每周泡两次热水澡，每次20分钟，水温以舒适为宜。这样可以加速血液流动，提高溶栓能力，预防血栓的形成。8.衣服、鞋袜不要过紧，避免血液循环不畅，诱发血栓。建议患者穿医用弹力袜，预防血栓的发生。9.患者在用药时需遵医嘱，不要随意增加或停用药物，以免引发血栓或出血。医生应加强用药指导，让患者了解服药的重要性。10.在抗凝治疗期间，患者需要严格卧床休息，抬高患肢并制动，以促进静脉回流，减轻胀疼。建议患者抬高患肢20-30°，膝关节屈曲15-20°，避免使用膝下垫枕。注意不要冷热敷或按摩下肢，以避免栓子脱落导致肺栓塞。当症状缓解后，医生会指导患者进行轻便活动，建议穿着梯度压力袜。11.患者可能会因为疼痛、肿胀、活动受限、预后不明等问题而产生焦虑、忧郁和急躁心理。医生应根据不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，以减轻心理压力。12.在抗凝治疗期间，医生应了解患者是