利尿药和脱水药（药理学课件）

药理学基础利尿药与脱水药

教学目标掌握高效能利尿药与中效能利尿药的药理作用、临床用途、不良反应及临床用药指导；熟悉螺内酯、氨苯蝶啶利尿药的作用特点；了解脱水药的作用、用途及其不良反应。课前导语

水肿是临床常见症状之一，呋塞米、氢氯噻嗪是临床常用的利尿药，用于各种水肿。目前临床治疗水肿除了积极对因治疗外，同时给予利尿药进行对症治疗，减轻患者痛苦。本章节我们将带领同学们学习利尿药合理用药的基本知识。

患者，黄爷爷，93岁，由于长时间坐轮椅，缺乏运动，腿部水肿严重，用了少量氢氯噻嗪消除水肿，并嘱咐爷爷在看报纸、睡觉时，使腿部抬高并且高过心脏，以促进血液回流，经过一段时间的用药，黄爷爷的水肿有所好转。情景导入认识水肿病01一、简介水肿主要有心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、黏液性水肿、特发性水肿、药源性水肿、老年性水肿等。根据水肿的程度可分为轻、中、重度水肿。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织，胫骨前、踝部的皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，体重可增加5%左右。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。表1血糖值的标准二、治疗原则和治疗药物分类【治疗原则】尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌而实现的，利尿药主要是通过影响肾小管和集合管的重吸收，使重吸收减少而发挥利尿作用。

表1利尿药的分类分类代表药作用部位高效能利尿药呋塞米布美他尼髓攀升支粗段皮质部与髓质部中效能利尿药氢氯噻嗪髓攀升支粗段皮质部与远曲小管起始段低效能利尿药螺内酯氨苯蝶啶远曲小管末端与集合管高效能利尿药：呋塞米02

呋塞米(furosemide/INN/BAN/)、frusemide(前BAN)，又名呋喃苯胺酸、速尿，是一种广泛应用于治疗充血性心力衰竭和水肿的袢利尿药。一、简介一、简介1.利尿作用：作用在髓攀升支粗段皮质部和髓质部，抑制NaCl重吸收而发挥强大利尿作用。2.扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，从而增加肾血流量，在肾衰竭时尤为明显。二、药理作用1.1型糖尿病1.严重水肿

急性肺水肿首选药2.高血压

不作为治疗原发性高血压的首选药3.急慢性肾功能衰竭

增加肾血流量，禁用于无尿的肾衰竭者4.加速毒物排出

主要用于经肾排泄的巴比妥类、水杨酸类药

物中毒的解救三、临床应用水、电解质紊乱：为最常见不良反应

原因：使用过量症状：低血容量、低钾血症、低镁血症、低钠血症、低氯碱血症及低血压；

应注意及时补充钾盐或者同服保钾利尿药，避免低钾血症。

四、不良反应2.耳毒性

耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时，避免与具有耳毒性的药物如氨基糖苷类抗生素合用3．高尿酸血症本类药物能减少尿酸的分泌，引起痛风1.本品个体差异大，药物剂量应从最小有效剂量开始，根据利尿药的反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生2.存在低血钾或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐或者同福保钾利尿药。3.与降压药合用时，应酌情调整剂量。4.避免与具有耳毒性的药物如氨基糖苷类抗生素合用。五、用药指导中效能利尿药氢氯噻嗪031.利尿作用

作用于髓攀升支粗段皮质部与远曲小管起始段2.抗利尿作用

能明显减少尿崩症患者的尿量，机制不清3.降压作用

降压效果温和而平稳一、药理作用1.用于治疗各种水肿，为轻、中度心源性水肿首选利尿药2.用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症3.治疗高血压的基础药物二、临床应用1.电解质紊乱

低钾血症、低镁血症、低氯碱血症等，其中低钾血症常见。2.潴留现象

如高尿酸血症、高钙血症、痛风者慎用。3.代谢性变化

与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。4.其他

可导致过敏反应等。三、不良反应1.孕妇、哺乳期妇女、痛风、糖尿病、高脂血症、严重肝肾功能不全者慎用。2.为避免水、电解质紊乱，应从小剂量开始，间歇给药。为避免低钾血症，长期服用可适当补充钾盐或同服保钾利尿药，与强心苷合用时尤其要注意补充钾盐，以免增加强心苷的心脏毒性反应。四、用药指导低效能利尿药螺内酯04螺内酯，是一种人工合成的甾体化合物，一种低效利尿剂，其结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂。由于其仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱一、简介1.可与醛固酮竞争醛固酮受体，有排钠保钾的作用。2.利尿作用不强，起效慢而持久，为保钾利尿药。3.仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。二、药理作用主要用于：1.与醛固酮升高有关的顽固性水肿，其中对肝硬化和肾病综合征引起的水肿效果较好。2.常与噻嗪类利尿药和高效能利尿药合用以增强利尿效果并减少钾离子的损失三、临床应用1.久用可引起高钾血症，尤其当肾功能不良时，故肾功能不良者禁用。2.有性激素样副作用，可以起男性乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。四、不良反应高钾血症表现脱水药0528一、简介【代表药物】甘露醇、山梨醇、葡萄糖（50%）一、简介291.脱水作用

静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，使组织间水分向血浆转移。2.利尿作用

能迅速增加尿量及电解质的排出，2-3小时利尿作用达到高峰一、简介二、药理作用1.脑水肿及青光眼

对多种原因引起的脑水肿是首选药。也可降低青光眼患者的房水量，短期用于急性青光眼，或者术前使用以降低眼压。2.预防急性肾衰竭

阻止水分重吸收，维持足够的尿量，且使肾小管内有害物质稀释，保护肾小管，防止坏死。三、临床应用注射过快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊。禁用于慢性性功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。四、不良反应目标检测1、下列药物中高血钾禁用的是（

）A.氢氯噻嗪B.苄氟噻嗪C.布美他尼D.呋塞米E.氨苯蝶啶2、易引起听力减退或暂时性耳聋的利尿药是（

）A.氨苯蝶啶B.氢氯噻嗪C.呋塞米D.螺内酯E.乙酰唑胺3、作用于髓袢升支粗段的利尿药是（

）A.乙酰唑胺B.氢氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.螺内酯E.呋塞米4、治疗急性肺水肿的药物是（）A.螺内酯B.氢氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.呋塞米E.乙酰唑胺ECED5、加速毒物从尿液中排出，应选用（）呋塞米B.氢氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.螺内酯E.乙酰唑胺6.对醛固酮有拮抗作用的保钾利尿药是（）A.乙酰唑胺B.氢氯噻嗪C.氨苯蝶啶D.螺内酯E.呋塞米7、治疗脑水肿的首选药是（）A.乙酰唑胺B.氢氯噻嗪C.甘露醇D.螺内酯E.呋塞米ACD二、配伍题A.螺内酯B.氨苯蝶啶C.布美他尼D.乙酰唑胺E.环戊噻嗪8、主要作用部位在近曲小管的（）9、直接抑制远曲小管与集合管对钠离子的吸收和钾离子分泌（）10、能竞争醛固酮受体的是（）A.有降压利尿作用B.抗尿崩症C.A+BD.A或BE.都不对11、氢氯噻嗪（）呋塞米（）BCEAA呋塞米用药介绍

认识水肿病01一、简介水肿主要有心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、黏液性水肿、特发性水肿、药源性水肿、老年性水肿等。根据水肿的程度可分为轻、中、重度水肿。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织，胫骨前、踝部的皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，体重可增加5%左右。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。表1血糖值的标准二、治疗原则和治疗药物分类【治疗原则】尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌而实现的，利尿药主要是通过影响肾小管和集合管的重吸收，使重吸收减少而发挥利尿作用。

表1利尿药的分类分类代表药作用部位高效能利尿药呋塞米布美他尼髓攀升支粗段皮质部与髓质部中效能利尿药氢氯噻嗪髓攀升支粗段皮质部与远曲小管起始段低效能利尿药螺内酯氨苯蝶啶远曲小管末端与集合管高效能利尿药：呋塞米011.利尿作用：作用在髓攀升支粗段皮质部和髓质部，抑制NaCl重吸收而发挥强大利尿作用。2.扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，从而增加肾血流量，在肾衰竭时尤为明显。一、药理作用1.1型糖尿病1.严重水肿

急性肺水肿首选药2.高血压

不作为治疗原发性高血压的首选药3.急慢性肾功能衰竭

增加肾血流量，禁用于无尿的肾衰竭者4.加速毒物排出

主要用于经肾排泄的巴比妥类、水杨酸类药

物中毒的解救二、临床应用水、电解质紊乱：为最常见不良反应

原因：使用过量症状：低血容量、低钾血症、低镁血症、低钠血症、低氯碱血症及低血压；

应注意及时补充钾盐或者同服保钾利尿药，避免低钾血症。

三、不良反应2.耳毒性

耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时，避免与具有耳毒性的药物如氨基糖苷类抗生素合用3．高尿酸血症本类药物能减少尿酸的分泌，引起痛风1.本品个体差异大，药物剂量应从最小有效剂量开始，根据利尿药的反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生2.存在低血钾或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐或者同福保钾利尿药。3.与降压药合用时，应酌情调整剂量。4.避免与具有耳毒性的药物如氨基糖苷类抗生素合用。四、用药指导本课件所有图片来源于网络利尿药与脱水药实例解析01一、利尿药与钾离子的关系实例解析

患者李某，慢性肾功能衰竭三年，近期水肿逐渐加重，医生给予患者口服地高辛与氢氯噻嗪，数日后患者出现心悸，心电图显示为室性早搏，患者口服氯化钾后心悸与室性早搏消失，请解释原因？答：心悸与室性早搏为强心苷中毒表现。强心苷抑制Na-K-ATP酶，抑制Na与K的交换，心肌细胞缺K，氢氯噻嗪为排钾利尿药，使缺心肌细胞缺K现象加重，导致Na与Ca交换增加，心肌收缩力增加，从而出现心悸以及室性早搏。口服氯化钾，补充钾离子后，以上情况得到缓解，因而症状消失。二、脱水药的作用了解脱水药的作用机制思考：严重心源性水肿时能否用甘露醇进行脱水和利尿，为什么？答：不能。原因是，心源性水肿的主要成因是心脏衰竭。甘露醇为脱水药，通过增加血浆渗透压，是组织脱水而起作用。但因其能使血容量增加，因而回心血量增加，是心脏负荷加重，从而加重心衰。

心源性水肿不能用脱水药，而应该选用利尿药。三、利尿药的应用实例解析

患者赵某，严重肾功能衰竭，重度水肿。医生给予患者口服氢氯噻嗪和螺内酯，请分析该治疗方案是否合理？答：不合理原因：（1）患者因严重肾衰竭，出现重度水肿，治疗应以减少肾小管萎缩、坏死以及减轻水肿为目的，应选用高效能利尿药呋塞米，其强大的利尿作用可消除水中的同时，亦可冲洗肾小管，减少萎缩与坏死（2）肾衰竭时不能使用螺内酯，因其可致高血钾，肾衰竭禁