医病关系与沟通技术之建立教学课件

时间反复无常，鼓着翅膀飞逝医病关系与沟通技术之建立医病关系与沟通技术之建立时间反复无常，鼓着翅膀飞逝医病关系与沟通技术之建立医病关系与沟通技术之建立吴佳璇医师台东退伍军人医院身心科医疗谘商解决病人之主诉问题调整病人之求医行为处理续发之身心问题提供健康促进之机会医疗谘商原则教育支持辅其独立导其自主

会谈的内涵内容分析(Content)：

语言互动与谈话内容的意义(精神病理)过程进行(Form)：

互动间之情绪、行为反应与谈论之主题变化及其蕴含之意义。医病沟通实例病人篇医生啊！你以前有看过像我这样的病情吗？医生啊！我和某某立法委员很熟喔！医生啊！拜托你不要问这么多了，你们决定就好了！家属篇医生啊！为什么我爸爸的病情愈来愈糟，有没有健保没有给付的特效药，我可以自费来买。医生啊！早知道我就不要把我爸爸转来台大了！面谈沟通的基本原则准确(Accuracy)简要(Brevity)清晰(Clarity)非言语沟通的技巧动作学(kinesics)面向空间学(proxemics)面向副语言学(paralinguistics)面向触摸(touch)Dressstylesofmendoctors.

From:

Gledhill:BrJPsychiatry1997;171:228-232.言语沟通开放式问题(open-endedquestion)直接问题(directquestion)诱导(facilitation)澄清(clarification)了解病人的推理(reasoning)重述(restatement)再保证(reassurance)适度反应(reflection)言语沟通沉默(silence)面质(confrontation)总结(summation)情绪支持(support)同理心(empathy)以问代答(inquiringasanswer)说明(explanation)阐释(interpretation)医病关系的建立积极的倾听良好的敏感度优质的同理心要有专业之自信心合宜的自我揭露心理支持与辅导宣泄Catharsis澄清Clarification称赞Praise再保证Reassurance改变环境Environmentalmanipulation药物使用Medication心理支持与辅导非批判性之态度Nonjudgmental觉得被接纳及肯定觉得问题有希望被解决认同治疗者，学习新的情感及认知经验减敏感Desensitization增强自立感Senseofmastery面谈历程分期第一期：起期（寒喧）第二期：承期（定义问题）第三期：转期（探索）第四期：合期（结束）第一期：起期（寒喧）医病互动是起始于第一眼之眼光接触时应正式跟病人打招呼，互相介绍让病人不紧张，舒服，以建立良好的关系注意到病人的年龄及社会背景让病人主动叙述就诊的主要问题，包括主诉

与转介来源。第二期：承期（定义问题）此期最主要的是承接病人的主诉，并予澄清鼓励病人的自发性(spontaneity)，并侦测(reconnaissance)其主要问题切忌在听完一个主诉后询问症状发作的时间由病人主动陈述，以增加患者之自发性勿过早使用结构性的封闭性问句面谈清楚的定义问题方能决定诊断与处理的方向第三期：转期（探索）面谈者固然多引导，导致面谈进行，但应让病人能主动报告病史选用适合病人年龄、背景的语言对敏感议题发问时，应善用机智技巧性地转变话题善用段落总结鼓励病人表达情感对病人的情感，表达体谅与同理对病人的说话的矛盾与一致处，予以澄清获取适宜、有意义的信息第四期：合期（结束）问病人是否遗漏任何重要的信息针对面谈做一简要的总结初步的诊断是什么，有什么治疗计划，是否还要约定下一次的面谈，若要，目的为何？若开药或检查，亦应详加说明让病人知道，离开诊疗情境后，在紧急状况时，如何就医或求助需让病人有机会问最后的问题结语以病人为中心(patientcentered)的医疗谘商策略，是维护医病关系、建立正确诊断、以及促进医嘱顺从性的最佳策略医病关系方式主动被动方式引导合作方式共同参与方式社交方式影响医病互动的因素转移关系(transference)反转移关系(counter-transference)病人过度身体化(somatization)否认作用(denial)顺从度差(poorcompliance)慢性疾病(chronicdisease)癌症或爱滋病等重症病人(severedisease)病人对疾病的心理反应

PsychologicalReactionsofthePatienttoIllness身体疾病与住院的基本压力对基本自我完整性(narcissisticintegrity)的威胁必须与陌生人接触(fearofstrangers)与亲属分离的焦虑(separationanxiety)失去被爱与赞赏(lossoflove&approval)失去身体控制功能(lossofcontrolofachievedfunctions)身体部分的失去或伤残（loss&injuryofbodyparts)罪恶感与惩罚的威胁(guilt&retaliation)身体疾病的自卫机转人类遭遇威胁或面对压力时的因应机制。自卫和因应方式过度或运用不当时，对疾病的影响反而是负面的一位患者可能会使用多种不同的心理自卫机转，性格因素，疾病特质与病程阶段均是影响因素。需经深度精神科面谈才能评估。身体疾病的自卫机转否认机转(denialprocess)

摒弃事件对某个层面代表的意涵以比较轻微、较不具威胁性的意涵代之有助于降低急性期的惊恐反应，有其阶段性的意义可能减低慢性病人的治疗顺从性

身体疾病的自卫机转过度理智化(intellectualization)

为克服或掌握对疾病害怕或不确定性过度寻求相关的疾病信息和知识情绪受抑制无法倾吐可能变得犹豫不决，左右为难，导致更多的无谓焦虑身体疾病的自卫机转退化机转(regression)

常发生在长期面对疾病产生的慢性压力下对家属或医护人员过度依赖，以卸除自己的责任或负担转移作用（displacement）为了降低压力负担，避开焦点，将情绪转移到另一个比较不相干的人或事务上

身体疾病的自卫机转投射作用(projection)

本身无法直接承受压力，找寻一项外界的人与事当靶子，将自己的问题归咎于外在环境潜在的情绪常是愤怒与挫折，严重甚至出现妄想，多疑的反应影响治疗关系至钜

身体疾病的自卫机转投射仿同(projectiveidentification)慢性疾病的挫折感会使得患者选择一个最亲近信赖的人，将自己的不快或宿命投射到一个认同的对象上。虑病倾向的患者可能将自己疾病的宿命模拟于某一亲人过去类似疾病身体疾病的自卫机转内化作用机转(introjection)

向内检讨与反省，检讨自己或自我批判，认为自己是久病不愈的责任根源类似忧郁症的机转慢性疾病的适应反应与心理症状焦虑反应(anxietyreaction)

通常是个体面对死亡、伤害威胁，或是面对不确定情境时的身心反应伴随自律神经系统反应正面的效应是可以强化因应的能量负面则是增加个体负担，成为障碍，表现焦躁、不安、失眠等障碍症状慢性疾病的适应反应与心理症状忧郁反应(depressivereaction)

个体丧失自信、原来角色和生活功能时，处在无助状态(helplessness)时的身心反应。正面的效应是可以保留能量，以待恶劣的环境改善负面则会出现退缩、孤立、失去动机与兴趣、精神运动能量薄弱等现象，让身体更加虚弱，失去与疾病搏斗的意志。

慢性疾病的适应反应与心理症状愤怒反应(angerreaction)

疾病导致的脆弱感往往让患者的自主性和自足感受到挑战，长时间、不定期地依赖他人，包括亲友、医疗机构、专业人员产生的依赖性和挫折感，成为愤怒反应的源头。反应的对象若针对他人，可能形成人际关系的风暴茅头指向自己，则强化生理反应。慢性疾病的适应反应与心理症状退化性依赖(regressivedependency)

长期的需求他者的照顾与支持，逐渐形成续发性「收获」(secondarygain)，增强延续疾病的抱怨和症状。退化反应和依赖行为会互相加成，而养成所谓定型的「生病角色」(sickrole)。生病角色期待的需求和医疗人员和照顾者的认知不能配合时，容易衍生冲突。慢性疾病的适应反应与心理症状低顺从度(treatmentnoncompliance)

慢性病人者有时会在某些生活或生命情境中，基于某种需要而渴望脱离疾病的羁绊，想成为一个独立自由的人，而停药或失去追踪。长期疾病搏斗气馁忧郁的反应。对扮演弱者角色的抗争，常见于青少年病人。在不影响病情的前提，适当地予以满足，譬如谨慎地定期给予「用药假」(drugholiday)。神经质性格特质完美型性格焦虑型性格依赖型性格戏剧型性格自恋型性格逃避型性格侵略型性格人格障碍症的分类常见的医病沟通障碍医疗人员与病人的角色模糊未定；医疗人员与病人的责任冲突；医疗人员与病人的权力差异；医疗人员与病人的认知与知觉差异。沟通障碍主要来自

接触时间有限；彼此对信息之处理有误。疾病及治疗过程发生沟通障碍的成因：家人角色的崩解与破坏；家人因情绪压力处理及因应不当而形成沟通渠道封闭。冲突解决之道解决冲突的基础，实有赖于平时医疗关系或同僚关系的建立，进行冲突协商时，必需把握三大原则：定义及澄清冲突问题（differentiation）分解引起冲突之问题，，将其化大为小（fractionation）顾全对方面子（facesaving）结语通过面谈沟通技巧建立良好关系运用支持性技巧提供合宜的医疗谘商使患者与家属顺利度过急性或慢性病程达到良好适应的状态敏感察觉医病沟通潜在障碍，主动出击提高人性化的医疗品质谢谢各