脑内生殖细胞瘤

脑内生殖细胞瘤介绍01流行病学发病机制并发症病因临床表现诊断目录030502040607检查预后治疗目录0908基本信息生殖细胞瘤在世界卫生组织的神经系统肿瘤分类中称之为“胚生殖细胞瘤”以往文献中通称之为松果体瘤由于此瘤与睾丸的精原细胞瘤及卵巢的恶性胚胎瘤，在组织学上极为相似故近年来人们主张称之为生殖细胞瘤。流行病学流行病学脑内生殖细胞瘤脑内生殖细胞瘤生殖细胞瘤的发生率文献中报道不一，国内文献中报道其占颅内肿瘤的0.3%～2.74%，平均0.97%国外文献中报道为0.37%～4.5%生殖细胞瘤为松果体区最常见的肿瘤占36%～59%。生殖细胞瘤以男性占大多数男女之比约为2∶1。有人报道男性生殖细胞瘤占72.5%。但也有人报道男性发病为女性的6倍以上本病主要发生在小儿及青少年以11～20岁最常见，幼儿及老年人罕见。文献中生殖细胞瘤年龄最小者为6岁。病因病因生殖细胞肿瘤的病因不明确有家族史的也十分罕见。曾有报道在Klinefelter综合征(47，XXY即47条染色体有2条X和1条Y性染色体)病人的纵隔和颅内发现生殖细胞瘤这些病人的典型特征是小睾丸、细精管玻璃样变、无精子，有人推测纵隔及颅内等处生殖细胞瘤的发生是原始生殖嵴分化的变异导致了生殖细胞迁移分化的变化和其恶性的倾向。生殖细胞肿瘤患者的染色体常发生异常包括非随机的染色体数目异常和结构异位。在睾丸生殖细胞肿瘤中，80%呈现特征性的染色体结构异常12号染色体短臂等臂染色体畸形(i12p)，许多非生殖细胞瘤性性腺肿瘤及性腺外的生殖细胞肿瘤中也有i12p畸形。在胚胎发育过程中原始生殖细胞在胚胎第4周已清晰可见它们出现于卵黄囊壁上的内胚层细胞中邻近尿囊的发生处。当胚胎开始折叠，原始生殖细胞在中线从卵黄囊壁通过后肠背侧肠系膜迁移至生殖嵴并进入间叶组织下成为原始性索，再逐步发育为成熟的性腺在这个迁移过程中原始生殖细胞遍布整个胚胎，当这些迁移的全能干细胞未完成正常演化而停留时，很可能变成肿瘤。目前比较一致的观点生殖细胞瘤是一组来源于原始生殖细胞的未分化肿瘤。发病机制发病机制瘤细胞瘤细胞肿瘤大小不一小者如花生米大小大者可如拳头，肿瘤表面呈灰红色，呈浸润性生长，与周围脑组织分界不清但也可有假性包膜；肿瘤质地多软而脆，呈细颗粒状部分有囊变，可用吸引器吸除；少数可有出血坏死。肿瘤钙化较少如有的可呈弹丸状，位于肿瘤中心或周边肿瘤在鞍区可浸润视神经和视交叉，有时可向上影响丘脑下部巨大者可突入第三脑室甚至梗阻室间孔引起脑室扩大；位于松果体区者向前可穿透第三脑室壁向下压迫和浸润四叠体，向后下压迫小脑上蚓部向上可浸润和压迫胼胝体压部。光镜下观察见肿瘤细胞有两种组成：大型细胞似上皮状苍白，胞质丰富呈多边形，有时边界欠清常规染色呈红色；细胞核位于胞质中央或稍偏位，多为圆形，核膜清晰，核染色体稀疏看起来呈空泡状，核分裂象常见。另一种为体积小的细胞，胞质极少似呈裸核状呈圆形，染色质丰富，与淋巴细胞很难区别实际上为免疫反应的淋巴细胞和浆细胞大上皮样细胞常聚集成大小不一、形状不规则的细胞巢其间有血管和纤维组织带小淋巴样细胞常分布在血管周围，瘤细胞内有小片状或灶状坏死并有小出血灶，偶有小点状钙化。电镜观察下细胞有两种组成：大细胞为生殖细胞小细胞为淋巴细胞或巨噬细胞。临床表现临床表现生殖细胞瘤生长较快，多数病程在1年以内文献中记载病程在2天～6年，平均7个月。生殖细胞瘤的症状与体征主要包括颅内压增高、局部脑定位征和内分泌症状等其症状与体征的发展顺序一般是先出现颅内压增高、继之出现四叠体受压症状和丘脑下部症状。也有少部分病人以四叠体受压为首先症状。1.颅内压增高症状生殖细胞瘤可早期压迫或梗阻导水管的上端开口，引起梗阻性脑积水当肿瘤进一步增大时，压迫第三脑室后部或导水管上端，使梗阻性脑积水更为突出，因此，几乎所有的病人都有颅内压增高的症状及体征主要表现为头痛、恶心呕吐、复视、视盘水肿，小儿可有头围扩大等。后期可继发视神经萎缩及展神经麻痹等。2.局部定位征最常见的定位症状有Parinaud综合征，这是Parinaud于1883年首先指出松果体区肿瘤可出现上视不能瞳孔光反应和调节反应障碍等。其中部分病人同时合并下视不能，瞳孔光反应迟钝或丧夫、调节反应减弱及阿罗瞳孔是生殖细胞瘤的重要体征。约半数以上的病人可出现小脑症状表现为持物不稳走路摇晃、眼球震颤等，少数侵犯基底节时可出现偏瘫等肿瘤压迫下丘脑及内侧膝状体可出现双侧耳鸣及听力下降。其他尚包括癫痫脑神经(ⅢⅣ)不全麻痹视野缺损等。3.内分泌症状性早熟及巨生殖器为本病突出的内分泌症状因此具有较大的诊断价值但也可见到性发育停顿或迟缓性发育障碍在15岁以下的儿童发生率为10%～37.5%。性早熟以男性病例占大多数。下丘脑损害可出现尿崩症嗜睡、肥胖、发育障碍及性功能低下等。并发症并发症如进行手术治疗根据手术方法的不同可能出现不同的并发症，如损伤中央静脉可引起术后偏瘫，恢复多不完全大脑内静脉和大脑大静脉损伤可导致昏迷肿瘤部分切除致术前脑积水未解除或由于术后脑组织肿胀导致梗阻性脑积水需行分流手术如果下丘脑损害可出现体温异常、意识障碍及应激性溃疡等应给予制酸药物及促醒药物对症处理等。手术创面大、术中止血不彻底可致脑室内积血术中应严密止血术后病情变化时应及时复查CT作对症处理。诊断诊断病理病理对于出现颅内压增高眼部症状性早熟的小儿与青少年应高度疑诊为本病。辅以上述检查多能及时诊断。尤其是上视不能性发育障碍和瞳孔对光反应异常对本病有重要的诊断意义。鉴别诊断：1.松果体区囊肿为良性病变，国外尸检存在率高达40%。多数较小，只有在MRI检查时偶然发现。多数在MRI上松果体区有小而圆的囊肿，注药后轻度环形强化有时囊肿较大可稍压迫四叠体上丘CT示囊内液体与脑脊液比呈等至高密度多无临床症状，也不引起脑积水绝大多数不需手术治疗。2.松果体细胞瘤即来源于松果体实质细胞，包括松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤，前者多为边界清楚的圆形病变，很少通过脑脊液播散；松果体母细胞瘤为恶性，局部浸润，通常体积较大质地不均匀。松果体细胞瘤周边可有钙化注药后可有均匀或不均匀增强有时神经影像上不易与松果体区生殖细胞瘤区别，但松果体实质细胞肿瘤无性别倾向平均年龄较生殖细胞瘤者大(多在20岁以上)。3.神经胶质瘤多为星形细胞瘤极少数为室管膜瘤，多起源于四叠体或第三脑室后壁肿瘤有时很小但早期引起梗阻性脑积水MRI见肿物及四叠体熔为一体，压迫导水管，使其狭窄或闭锁注药后多不强化或轻度强化，有时可见受累的丘脑和脑干出现肿胀，在T2像上可见高信号。检查检查实验室检查：1.血液患者血液中绒毛膜促性腺激素甲胎蛋白及癌胚抗原可升高。术后可恢复正常，复发或播散时再度升高。国外报告11例生殖细胞瘤所有病人血中绒毛膜促性腺激素或甲胎蛋白升高故多数学者认为术前有绒毛膜促性腺激素或甲胎蛋白升高者预后不良。2.脑脊液多数病人压力增高，部分病人脑脊液蛋白含量轻中度增高，脑脊液中绒毛膜促性腺激素或甲胎蛋白可明显增高。脑脊液细胞学检查有时可发现瘤细胞。70%病例脑脊液中可出现上皮样细胞，但并不一定意味着发生脊髓转移。其它辅助检查：1.颅骨平片均可显示有颅内压增高的征象40%～60%的病人可有松果体异常钙化，尤其是当钙化发生在10～15岁的小儿时钙化斑直径超过1cm钙化向下后方移位者，均是诊断生殖细胞瘤的有力证据。2.放射性核素扫描连续脑闪烁断层核素扫描，绝大多数可见到核素在肿瘤中蓄积直径大于1.5cm。3.CT扫描CT扫描可精确地确定其大小部位及其周围关系。治疗治疗检查图示检查图示1.肿瘤切除术近年来普遍应用了CT及显微外科技术彻底切除生殖细胞瘤已成为可能目前常用的手术入路及其选择原则为：(1)经顶枕部经胼胝体入路：适用于第三脑室后部的生殖细胞瘤一般做右侧顶枕较大的骨瓣内缘达矢状窦旁。(2)经幕下小脑上入路：适用于肿瘤位于四叠体池或其下方者病人可采坐位、侧卧或俯卧位。行颅后窝正中切口(3)经枕部小脑幕入路：肿瘤位于四叠体上方时可采用此入路。术中骨窗要能暴露矢状窦及横窦的边缘。(4)经侧脑室三角区入路：主要用于肿瘤向一侧大脑半球生长时术后常有同向偏盲。(5)经额部侧脑室入路：可行冠状切口，右额骨瓣成型开颅。值得注意的是任何入路均应注意保护好大脑深静脉肿瘤应分块切除术中应避免损伤瘤周的脑组织目前生殖细胞瘤的手术原则是尽可能地彻底切除，术后放射治疗，或先行分流手术然后再行肿瘤部分切除(一概要求完全切除，实际上是不可能的)。是否适于全切除首先取决于肿瘤的组织学结构其次是肿瘤扩展部位小的和中等大小的生殖细胞瘤有时可以全切，术后死亡率较高。预后预后尽管生殖细胞瘤的全切除或部分切除的手术死亡率已降至5%～10%但是鉴于生殖细胞瘤的性质和部位，即使全切后也难免复发和转移，故预后不良有人长期追