《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》

《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》内容构筑心血管疾病全面防线ACEI在心血管疾病中的地位美国内科医师学院（ACP）《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》简介构筑心血管疾病全面防线

Head——Heart——Foot

卒中

MI

间歇跛行

Developed——DevelopingCountries

N.A.+E.U.China+IndiaTransientischemicattackAngina:StableUnstableIschemicstrokeMyocardialinfarctionPeripheralarterialdisease:IntermittentclaudicationRestPainGangreneNecrosisAtherosclerosis——GlobalBurden/Challenge心血管疾病威胁欧洲74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命CVD=BlackDeathofMiddleAgesButBlackdeathcameandwentinafewyears,CVDhasbeenwithusforatleast100yearsandisgettingworse.Berlin,ESCCongress2002北京市1984-1999年成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率(男性35-44岁)增加154%ImpactModel---77%归因于胆固醇增高“白骨精”现象心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度构筑心血管疾病全面防线

1.防危险因素未出现时即采取措施2.防发病多重危险因素控制

3.防事件稳定斑块/抗栓

4.防后果胸痛中心/绿色通道

5.防复发二级预防

6.防心力衰竭NaturalCourseofCHDCHDstartsearly,presentslaterAtheromaInflammation&ThrombosisHanlon,Capewelletal1997CHD

PreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997CHD

PreventionoptionsNaturalCourseofCHDHanlon,Capewelletal1997心血管疾病防治模式转变1.下游干预上游预防

（PTCA/CABG)（从源头治理/从青少年抓起）2.经验医学循证医学3.危险因素

单一干预

综合控制

单科单兵作战

多学科联防

4.大医院为中心社区为中心

心血管疾病预防循证1.治疗性生活方式改变

戒烟、有氧运动、合理饮食2.使用有证据有预防作用能改善预后的药物-抗高血压药物他汀革命防栓抗栓拮抗神经—内分泌系统交感神经：阻制剂

RAS：ACEI、ARB、抗醛固酮第一条防线防危险因素

预防而不是控制！

INTERHEARTStudy”ninepotentiallymodifiableriskfactorsaccountforover90%oftheriskofaninitialacutemyocardialinfarction”PopulationattributableriskfractionsSalimYusufetal.

Effectofpotentiallymodifiableriskfactorsassociatedwithmyocardialinfarctionin52countries(theINTERHEARTstudy).Lancet

364

9437

11Sept2004第一条防线防危险因素

预防而不是控制！性别、年龄、遗传因素外，其它均可防血脂异常 腹型肥胖吸烟 缺乏运动糖尿病 饮食缺少蔬菜水果高血压 紧张过量饮酒一级预防多重危险因素控制

ChangeourpracticeTaketheactionFollowtheGuidelinesMakethelink!

心脏病学会/糖尿病学会

专科医生——社区GP

FilltheGAP:Trials—Guidelines—PracticeMaketheGoal

第二条防线：防发病第三条防线:防事件稳定斑块：早期应用“他汀”降脂以外的作用？(PROVEIT)强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药物—长期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受体 新的研究方向/新的医疗实践低分子量肝素

ARIXTRA（fondaparinux钠）“ 戊糖”

第四条防线:防后果

STEMI直接PCI/静脉溶栓时间就是心肌/时间就是生命第四条防线:防后果病人---有胸痛上医院院外---早识别,早复苏,早除颤,早转送院内---胸痛中心,绿色通道

ECG 10分钟

NEEDLE 30分钟

BALLON 90分钟DOOR

UA/NSTEMI危险分层（症状/ECG/TnT/I）抗栓不溶栓联合不同机制抗血小板药物低分子量肝素——ARIXTRA？高危病人的及早干预早期应用“他汀”类药物,强化降脂危重病人的IABP保护第五条防线:防复发—二级预防三有效：有效药物、有效剂量、有效疗程第五条防线:防复发—二级预防改变生活方式使用有证据药物关注焦虑,抑郁重视康复系统随访,管理社区互动第六条防线：防治慢性心力衰竭专业队伍专业学术机构专业门诊社区家庭干预模式护士的作用KeeppatientsoutofHospitalManageHeartFailureinCommunityACEI在冠心病治疗中的地位ACEI在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）防发病，即一级预防防后果防复发，即二级预防防治慢性心力衰竭防事件死亡成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）急性心梗的治疗指南（1999）慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002）2004ACP的临床实践指南从治疗到预防

ACEI全面干预心血管事件链危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡HOPE研究EUROPA研究全面防护冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无ST段抬高ST段抬高稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征Q波MI急、慢性心力衰竭无Q波MIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEI美国内科医师学院（ACP）《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》简介2004年10月美国内科医师学院《慢性稳定性心绞痛与无症状疑似或确诊冠心病临床治疗指南》ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组：VincenzaSnow,MD;PatriciaBarry,MD,MPH;StephanD.Fihn,MD,MPH;RaymondJ.Gibbons,MD;DouglasK.Owens,MD;SankeyV.Williams,MD;ChristelMottur-Pilson,PhD;andKevinB.Weiss,MD,MPHAnnInternMed.2004;141:562-567.前言（一）1999年由美国内科医师学院(ACP)发起，美国内科医师学院--美国内科学会（ASIM）、美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA)联合制定了《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》2002年ACC/AHA出版了更新指南，ACP认为该更新版指南对证据和背景文献进行了科学有效、高质量的系统回顾，因此得到ACP的认可本版ACP指南对2002年ACC/AHA更新版指南的相关建议进行了再审定,并强调此推荐对于临床医师诊治患者甚为重要全文网址:/clinical/guidelines/stable/stable.pdfAnnInternMed.2004;141:562-567.本指南的目标读者：所有诊治慢性稳定性心绞痛患者的临床医师目标患者人群：未确诊冠心病但症状提示有慢性稳定性心绞痛的患者有慢性稳定性心绞痛表现的患者既往检查提示有冠心病的无症状患者本指南不适用于不稳定性心绞痛患者，因为这些患者在短期内有发生急性冠脉事件的中、高度危险AnnInternMed.2004;141:562-567.前言（三）方法ACP指南中的建议是基于对高质量的证据（多项设计优良、随机对照试验）的系统回顾及正确的荟萃分析结果没有来自随机试验的良好证据，ACP不会予以推荐AnnInternMed.2004;141:562-567.证据分级A类证据：多项大样本随机、对照临床试验取得的证据B类证据：数量有限的小样本、随机试验证据，或是经过认真分析的非随机试验证据、或是观察研究的证据C类证据：专家共识意见AnnInternMed.2004;141:562-567.治疗稳定性心绞痛有两个主要目的：首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量显然，预防死亡的治疗最最重要当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略AnnInternMed.2004;141:562-567.——治疗原则药物治疗药物治疗

在此决策过程中，患者教育、成本－效益比、以及患者的偏好也是重要的组成因素在关于药物治疗的这部分，应该首先使用预防心梗和死亡药物；然后才是抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、减少缺血、改善生活质量AnnInternMed.2004;141:562-567.——治疗原则四类降低冠心病死亡率的药物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件Fonarow,Yusufetal.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.抗血小板药物——抗血小板药物阿司匹林（75－325mg/d）应常规用于无禁忌证的伴有或不伴有明显症状的急、慢性缺血性心脏疾病患者对200多项临床试验的荟萃分析表明，75－150mg/d与160－325mg/d剂量的阿司匹林在减少血管事件方面是相似的，然而，每日剂量低于75mg则益处减少在一项随机研究中，比较了氯吡格雷与阿司匹林对既往发生过心梗、卒中或有症状的外周血管疾病患者（即具有缺血性事件危险的患者）的疗效，结果显示氯吡格雷在减少心梗、血管性死亡或缺血性卒中联合风险方面似乎优于阿司匹林然而尚无进一步的研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛患者的疗效，因此氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者双嘧达莫对冠状动脉阻力血管具有扩张作用，并具有抗血栓的效果。然而，常用口服剂量的双嘧达莫能增加稳定性心绞痛患者运动诱发的心肌缺血。因此，双嘧达莫不应作为抗血小板药物使用AnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗β阻滞剂美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）多中心随机、开放、对照、平行组研究11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例40~64岁男性门诊高血压患者美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/dor

苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP<95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）——β阻滞剂

β阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将β阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用糖尿病不是应用β阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处AnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗他汀类药物RelationshipBetweenCholesterolandCHDRisk:FraminghamStudy

CastelliWP.AmJMed.1984;76:4–12.0255075100125150<204(<5.3)205–234(5.3–6.1)235–264(6.1–6.8)265–294(6.8–7.6)>295(>7.6)CHDincidenceper1000Serumtotalcholesterol,mg/dL(mmol/L)——降脂药物许多近期临床研究特别是心脏保护研究（HPS）和胆固醇与复发事件（CARE）研究表明，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的药物可以降低确诊冠心病（CAD）患者不良缺血事件的风险这些临床研究表明，对于确诊冠心病患者包括慢性稳定性心绞痛的患者，即使LDL-C水平轻中度升高，也应建议使用他汀类药物进行降脂治疗AnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂CONSENSUS:北欧依那普利生存协作研究TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.

研究ACE抑制剂依那普利能否降低重度充血性心衰患者的死亡率研究目的CONSENSUS:试验设计

设计多中心、多国家、随机、双盲、安慰剂对照患者253名重度充血性心衰患者(NYHAIV级)，心脏>600(男性)或>500mL/m2(女性)，正在接受利尿剂和地高辛治疗；除外2个月内发生心梗的患者随访及主要终点主要终点：全因死亡率.平均随访188天治疗初始治疗用安慰剂或依那普利5mg每日2次；1周后如无不良反应加量至10mg每日2次，根据临床反应可将剂量加至最大20mg每日2次TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.CONSENSUS:研究结果

因依那普利呈现的显著益处，接受伦理监督委员会的建议，研究提前中止

6个月和1年时依那普利组全因死亡率显著下降，整体相对风险降低27%(39vs.54%,P=0.003)死亡率的降低全部来源于心衰进展导致死亡的减少两组间心源性猝死的发生率无差异依那普利组中NYHA分级改善的患者比例明显增高(42vs.22%,P<0.001)依那普利组因低血压退出研究的患者比例较高，但两组总的退出者比例相似TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.CONSENSUS:结论对重度充血性心衰和心脏扩大的患者，依那普利可：降低全因死亡率降低心衰进展死亡率不改变猝死发生率TheCONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed1987;316:1429–35.SOLVD:左心室功能异常研究——试验设计TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.设计多中心、多国家、随机、双盲、安慰剂对照患者2569例临床表现稳定的CHF患者，射血分数<0.35，90%为NYHAII－III级，除外1个月内有心梗发作的患者随访及主要终点平均随访41.4个月，主要终点为死亡和因心衰恶化住院治疗依那普利组患者初始接受依那普利2.5或5mg每日2次治疗，视情况可加量至最大20mg或减量至2.5mg每日SOLVD:结果TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.

2569例临床稳定型心绞痛合并CHF且射血分数<0.35的患者随机接受依那普利或安慰剂治疗降低稳定型心绞痛合并CHF患者死亡率1285依那普利1195112710691010891697526333时间（月）死亡率(%)0061218361284安慰剂生存患者数115910851005939819669487299243042482010403050P=0.0036安慰剂依那普利RRR16%安慰剂n=1284(%)单侧P值因CHF住院或死亡

依那普利n=1285(%)降低(95%CI)全因死亡因CHF住院或死亡心血管原因死亡心脏原因死亡心律失常不伴CHF恶化心衰或心律失常伴CHF39.757.335.934.38.819.535.247.731.129.38.216.316(5–26)26(18–34)18(6–28)19(7–29)10(-17–31)22(6–35)<0.0036<0.0001<0.002<0.0015–<0.0045a心血管原因(包括MI),卒中和其它血管原因%风险aSOLVD:结果降低稳定型心绞痛合并CHF患者死亡率TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.*P<0.001依那普利安慰剂NEJM1992；327:685-691SOLVD－PREVENT：结果入选4228名无症状左心室功能低下患者，分为安慰剂组（n=2117）和依那普利组(n=2111)。降低左心室功能低下患者死亡及心衰发生率死亡＋心衰发生率29.8*38.6403020100（％）RRR22.8SOLVD:结论

对临床表现稳定、射血分数降低(<0.35)的CHF患者，长期使用依那普利，可：

降低全因死亡率和因心衰死亡及住院的风险对降低心衰进展导致的死亡有巨大益处对射血分数在第2个三分位数以下(6–29%)的患者可提供更多益处不能减少心梗TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293–302.

SAVE:生存和心室扩大研究

theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.

研究目的：确定长期使用ACE抑制剂卡托普利能否降低心梗后左心室功能异常患者的发病率和死亡率SAVE:试验设计设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照患者2231例年龄为21–80岁、心梗发作后3-16日的患者，伴有左心室功能异常（射血分数<40%），但无明显心衰或心肌缺血症状随访及主要终点平均随访3.5年，主要终点为全因死亡率治疗安慰剂或卡托普利，住院期间由12.5mg始加量至25mg每日3次，如能耐受可加量至最大50mg每日3次theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.SAVE：结果死亡率事件发生率

0012430.30.20.1随机化后时间（年）总死亡率风险降低19%P=0.014心源性死亡风险降低21%P=0.014再发MI风险降低25%P=0.01501243安慰剂卡托普利2231例21–80岁,心梗后左心室功能不全(射血分数<40%)的患者随机接受卡托普利和安慰剂治疗降低心梗后左心室功能不全患者死亡和再发心梗发生率theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.SAVE:结果卡托普利组以下指标显著下降：全因死亡率(20%vs.安慰剂组25%,相对风险下降19%)心血管原因死亡(相对RR21%)再发MI(相对RR21%)进展至重度心衰(11vs.16%,相对RR37%,P<0.001)因CHF需住院治疗(14vs.17%,相对RR22%,P=0.019)随着随访时间的延长(>1年)，死亡率和主要心血管事件明显减少猝死未见明显减少药物耐受性良好，整个研究期间持续用药率与安慰剂组相似（卡托普利组为70%，安慰剂组为73%，P=ns

）theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.SAVE:结论对心梗后左心室功能异常患者，长期使用卡托普利，随访3.5年：显著改善整体生存率，包括显著降低心血管原因死亡风险降低再发心梗、进展至重度心衰和因CHF需住院治疗的风险theSAVEInvestigators.NEnglJMed1992;327:669–77.HOPE(心脏事件预防评估研究)对广泛高危患者（左室功能良好）在现行治疗基础上使用ACEI能否降低心血管发病率和死亡率？HOPE–研究目的HOPEStudyInvestigatorsNEnglJMed2000;342:145-153.试验设计多国(19个国家)，多中心(269个中心)前瞻性，随机，双盲，安慰剂对照试验22阶乘设计观察设计患者平均6个月随访一次共随访4年HOPE研究设计患者人群9541名患者>55years有既往心脏病史,如：MI,UAP,CABG/PTCA存在发展为MI或中风的高危因素：外周血管病既往非致残性中风病史糖尿病伴一个以上心血管危险因素:高血压，高胆固醇，吸烟或微蛋白尿020406080100120140160基线第2个月第2年研究结束RamiprilSBPPlaceboSBPRamiprilDBPPlaceboDBPHOPE研究：血压变化情况(mmHg)

HOPE研究

ACEI降低高危患者心血管危险的作用，超越了降压作用之外10%20%30%相对危险性降低(%)心脏病发作中风据WHO/ISH治疗指 南推算的收缩压下降3.3mmHg相对危 险性降低的比例HOPE研究中显示 的瑞泰®10mg使心 血管事件相对危险 性降低的比例5%13%32%20%HOPE–结论HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.ACEI对减少主要心脑血管事件（死亡,MI,中风）发生及减少新发糖尿病有显著益处ACEI对无LVD异常及无心衰的高危患者有益ACEI对极为广泛的心血管疾病高危患者有显著益处，而且其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外ACEI降低稳定性冠心病患者心血管事件的欧洲试验Lancet.2003Sep6;362(9386):782-8.理论基础EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.HOPE已经证明对冠心病高危患者（无左心室功能不全），ACEI可显著降低发病率和死亡率ACEI独有的双系统保护作用可抑制动脉粥样硬化的进程，提示ACEI应用于所有的冠心病患者试验目的观察在常规治疗基础上长期使用ACEI对确诊的低危冠心病患者心血管事件的影响

男性或女性，>18岁确诊冠心病不准备行血运重建术无心衰临床表现既往心梗病史距入选时已>3个月PCI/CABG术后>6个月血管造影有冠心病证据(至少有一支冠状动脉狭窄70%)具有心绞痛的男性冠心病患者：运动或负荷试验阳性者入选标准Lancet.2003Sep6;362(9386):782-8.ACEI显著降低主要心血管事件主要终点：心血管死亡,心梗或心脏骤停高亲和力ACEI安慰剂P=0.0003RRR:20%年02468101214012345n=12,218%所有患者均为低危冠心病患者安慰剂组年事件发生率:2.4%12218例EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.亚组分析RRR(%)ACEI更好安慰剂更好0.51.02.0男性女性56岁57–65岁>65岁以前发生过心梗以前未发生过心梗19.322.027.314.318.222.412.1EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.亚组分析RRR(%)ACEI更好安慰剂更好0.51.02.0高血压无高血压糖尿病无糖尿病中风/短暂性脑缺血无中风/短暂性脑缺血18.619.918.919.015.819.9EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.结论EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362(9386):782-8.ACEI的疗效是在推荐治疗(抗血小板药,降脂药,β受体阻滞剂)的基础上取得的，并且各预先设定的亚组结果相一致ACEI对冠心病低危患者有显著益处，其降低死亡率/发病率的作用独立于降压作用之外ACEI应被考虑为所有冠心病患者的治疗用药EUROPAHOPESOLVD(prev)SOLVDSAVEAIRETRACE所有冠心病患者ACEI对所有冠心病患者有利冠心病患者应用ACEI试验：

指导临床实践改善内皮功能是产生良好疗效的作用机制高亲和力ACEI减少心血管疾病发病率和死亡率mod.fromDzauV,ArchInternMed153(1993)

RAS循环(血浆)

局部(组织)10%90%快速和短期的作用心血管/肾脏的动态平衡长期的作用局部的器官保护不依赖肾脏的活化

ACE在RAS系统中的分布82肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体RAS系统全貌，

及其与KKS系统的有机联系

AT1受体血管紧张素原肾素AngIAngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACEPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI同时干预RAS和KKS系统，

发挥双系统保护作用PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.血管紧张素原AngII肾素AT1受体

AngIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？激肽释放酶无活性肽血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF激肽原缓激肽BKB2受体肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE洛汀新

®

抑制抑制肽链内切酶Ang-(1-7)和缓激肽：

协同拮抗AngⅡ的不良作用

缓激肽Ang-(1-7)血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激AngII血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.

ACEI0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JamCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者(N=296)

未治疗组(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织）血压正常ACEI

CCBβ阻滞剂利尿剂未治疗组

ACEI组vs钙拮抗剂组P<0.01

β阻滞剂组P<0.01

利尿剂组P<0.05

未治疗组P<0.01ACEI在血浆和组织中的亲和力排序

血浆

喹那普利＝洛汀新®雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利

组织洛汀新®

＝喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L——血管紧张素转换酶抑制剂最近，多项研究证实，血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂可以降低有血管疾病危险或患有血管疾病（无心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及卒中的发生率心脏预后预防评估（HOPE）研究证实，在高危患者或无心力衰竭的血管疾病患者中，ACE抑制剂雷米普利（10mg/d）降低了心血管死亡、心梗及卒中的发生。而且，仅有小部分的益处来自于血压的降低（血压降低2～3mmHg）培哚普利降低稳定性CAD患者心脏事件欧洲研究（EUROPA研究）入选了部分与HOPE研究参加者条件相似的患者，并且包括了运动试验阳性的患者此研究排除了心力衰竭和糖尿病患者。结果显示，在比HOPE研究入选者危险性低的患者中，ACE抑制剂具有血管保护作用这是否是类效应仍存在争议，但是依那普利和卡托普利研究所得到的阳性结果可以作为支持的论据。而且应用ACE抑制剂对CAD和糖尿病患者进行二级预防似乎特别有益目前，应用血管紧张素II受体拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛的证据尚不充分AnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗硝酸酯类和钙拮抗剂——硝酸酯类和钙拮抗剂对于既往有心梗或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）会增加心脏不良事件然而，长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类CCB可能缓解慢性稳定性心绞痛患者的症状而不增加心脏不良事件的风险目前尚无确实的证据表明长效硝酸酯类或CCB的长期治疗在缓解心绞痛症状上孰优孰劣ACC/AHA编写委员会认为在维持治疗方面，由于长效CCB可以持续作用24小时而优于长效硝酸酯类。然而，其他因素也必须加以考虑，例如：是否合并高血压、患者及医生的用药习惯等如果β阻滞剂引起不能耐受的不良反应，则可以使用CCB（长效）和长效硝酸酯类代替β阻滞剂除非有禁忌证，在硝酸酯治疗的间歇期，可选用β阻滞剂和长效CCBAnnInternMed.2004;141:562-567.药物治疗ACP指南建议抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）β阻滞剂他汀类ACEI硝酸酯类CCB预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议建议1：有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用下列药物治疗来预防心梗或死亡并减轻症状：阿司匹林（证据级别：A）或氯吡格雷（当有阿司匹林绝对禁忌证时）（证据级别：B）既往有心梗的患者（证据级别：A）或既往无心梗的患者（证据级别：B）可使用β阻滞剂使用他汀类药物进行降低密度脂蛋白胆固醇的治疗（证据级别：A）ACE抑制剂（证据级别：A）

AnnInternMed.2004;141:562-567.有症状的慢性稳定性心绞痛患者使用下列药物仅为减少症状：舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂来快速缓解心绞痛（证据级别：B）β阻滞剂有明确禁忌证时，可使用CCB（长效）或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）β阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，可在β阻滞剂的基础上联合使用CCB或长效硝酸酯类药物（证据级别：B）AnnInternMed.2004;141:562-567.预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议建议2：有症状的慢性稳定性心绞痛患者不能使用下列药物来预防心梗或死亡或减轻症状：双嘧达莫（证据级别：B）螯合疗法（证据级别：B）预防心梗和死亡并减少症状的药物治疗建议AnnInternMed.2004;141:562-567.对既往检查有CAD证据的无症状患者

预防心梗和死亡的药物治疗建议建议3：在没有禁忌证的情况下，无症状患者应用下列药物来预防心梗和死亡有心梗既往史的患者使用阿司匹林（证据级别：A）有心梗既往史的患者使用β阻滞剂（证据级别：B）确诊CAD或2型糖尿病的患者使用他汀类药物进行降脂治疗（证据级别：A）伴有糖尿病和/或收缩功能障碍的CAD患者使用ACE抑制剂

（证据级别：A）

AnnInternMed.2004;141:562-567.建议4:无症状患者也可以使用下列药物来预防心梗和死亡:无心梗既往史的患者使用阿司匹林（证据级别：B）伴有糖尿病而无禁忌证的患者使用ACE抑制剂（证据级别：B）对既往检查有CAD证据的无症状患者

预防心梗和死亡的药物治疗建议AnnInternMed.2004;141:562-567.总结药物治疗原则治疗稳定性心绞痛有两个主要目的:首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量显然，预防死亡的治疗最为重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略AnnInternMed.2004;141:562-567.四类降低冠心病死亡率的药物药物危险性减少(%)5年心血管事件发生率(%)无药物治疗020.0阿司匹林2515.0受体阻滞剂2511.3ACEI258.4降脂药305.9同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件Fonarow,Yusufetal.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.谢谢安全阀基本知识如果压力容器(设备/管线等)压力超过设计压力…1.尽可能避免超压现象堵塞(BLOCKED)火灾(FIRE)热泄放(THERMALRELIEF)如何避免事故的发生?2.使用安全泄压设施爆破片安全阀如何避免事故的发生?01安全阀的作用就是过压保护!一切有过压可能的设施都需要安全阀的保护!这里的压力可以在200KG以上,也可以在1KG以下!设定压力(setpressure)安全阀起跳压力背压(backpressure)安全阀出口压力超压(overpressure)表示安全阀开启后至全开期间入口积聚的压力.几个压力概念弹簧式先导式重力板式先导+重力板典型应用电站锅炉典型应用长输管线典型应用罐区安全阀的主要类型02不同类型安全阀的优缺点结构简单,可靠性高适用范围广价格经济对介质不过分挑剔弹簧式安全阀的优点预漏--由于阀座密封力随介质压力的升高而降低,所以会有预漏现象--在未达到安全阀设定点前,就有少量介质泄出.100%SEATINGFORCE75502505075100%SETPRESSURE弹簧式安全阀的缺点过大的入口压力降会造成阀门的频跳,缩短阀门使用寿命.ChatterDiscGuideDiscHolderNozzle弹簧式安全阀的缺点弹簧式安全阀的缺点=10090807060500102030405010%OVERPRESSURE%BUILT-UPBACKPRESSURE%RATEDCAPACITY普通产品平衡背压能力差.在普通产品基础上加装波纹管,使其平衡背压的能力有所增强.能够使阀芯内件与高温/腐蚀性介质相隔离.平衡波纹管弹簧式安全阀的优点优异的阀座密封性能,阀座密封力随介质操作压力的升高而升高,可使系统在较高运行压力下高效能地工作.ResilientSeatP1P1P2先导式安全阀的优点平衡背压能力优秀有突开型/调节型两种动作特性可远传取压先导式安全阀的优点对介质比较挑剃,不适用于较脏/较粘稠的介质,此类介质会堵塞引压管及导阀内腔.成本较高.先导式安全阀的缺点重力板式产品的优点目前低压储罐呼吸阀/紧急泄放阀的主力产品.结构简单.价格经济.重力板式产品的缺点不可现场调节设定值.阀座密封性差,并有较严重的预漏.受背压影响大.需要很高的超压以达到全开.不适用于深冷/粘稠工况.几个常用规范ASMEsectionI-动力锅炉(FiredVessel)ASMEsectionVIII-非受火容器(UnfiredVessel)API2000-低压安全阀设计(LowpressurePRV)API520-火灾工况计算与选型(FireSizing)API526-阀门尺寸(ValveDimension)API527-阀座密封(SeatTightness)介质状态(气/液/气液双相).气态介质的分子量&Cp/Cv值.液态介质的比重/黏度.安全阀泄放量要求.设定压力.背压.泄放温度安全阀不以连接尺寸作为选型报价依据!如何提供高质量的询价?弹簧安全阀的结构弹簧安全阀起跳曲线弹簧安全阀结构弹簧安全阀结构导压管活塞密封活塞导向不平衡移动副(活塞)导管导阀弹性阀座P1P1P2先导式安全阀结构先导式安全阀的工作原理频跳安全阀的频跳是一种阀门高频反复开启关闭的现象。安全阀频跳时，一般来说密封面只打开其全启高度的几分只一或十几分之一，然后迅速回座并再次起跳。频跳时，阀瓣和喷嘴的密封面不断高频撞击会造成密封面的严重损伤。如果频跳现象进一步加剧还有可能造成阀体内部其他部分甚至系统的损伤。安全阀工作不正常的因素频跳后果1、导向平面由于反复高频磨擦造成表面划伤或局部材料疲劳实效。2、密封面由于高频碰撞造成损伤。3、由于高频振颤造成弹簧实效。4、由频跳所带来的阀门及管道振颤可能会破坏焊接材料和系统上其他设备。5、由于安全阀在频跳时无法达到需要的排放量，系统压力有可能继续升压并超过最大允许工作压力。安全阀工作不正常的因素A、系统压力在通过阀门与系统之间的连接管时压力下降超过3%。当阀门处于关闭状态时，阀门入口处的压力是相对稳定的。阀门入口压力与系统压力相同。当系统压力达到安全阀的起跳压力时，阀门迅速打开并开始泄压。但是由于阀门与系统之间的连接管设计不当，造成连接管内局部压力下降过快超过3%，是阀门入口处压力迅速下降到回座压力而导致阀门关闭。因此安全阀开启后没有达到完全排放，系统压力仍然很高，所以阀门会再次起跳并重复上述过程，既发生频跳。导致频跳的原因导致接管压降高于3%的原因1、阀门与系统间的连接管内径小于阀门入口管内径。2、存在严重的涡流现象。3、连接管过长而且没有作相应的补偿（使用内径较大的管道）。4、连接管过于复杂（拐弯过多甚至在该管上开口用作它途。在一般情况下安全阀入口处不允许安装其他阀门。）导致频跳的原因B、阀门的调节环位置设置不当。安全阀拥有喷嘴环和导向环。这两个环的位置直接影响安全阀的起跳和回座过程。如果喷嘴环的位置过低或导向环的位置过高，则阀门起跳后介质的作用力无法在阀瓣座和调节环所构成的空间内产生足够的托举力使阀门保持排放状态，从而导致阀门迅速回座。但是系统压力仍然保持较高水平，因此回座后阀门会很快再次起跳。导致频跳的原因C、安全阀的额定排量远远大于所需排量。

由于所选的安全阀的喉径面积远远大于所需，安全阀排放时过大的排量导致压力容器内局部压力下降过快，而系统本身的超压状态没有得到缓解，使安全阀不得不再次起跳频跳的原因阀门拒跳：当系统压力达到安全阀的起跳压力时，阀门不起跳的现象。安全阀工作不正常的因素1、阀门整定压力过高。2、阀门内落入大量杂质从而使阀办座和导套间卡死或摩擦力过大。3、弹簧之间夹入杂物使弹簧无法被正常压缩。4、阀门安装不当，使阀门垂直度超过极限范围（正负两度）从而使阀杆组件在起跳过程中受阻。5、排气管道没有被可靠支撑或由于管道受热膨胀移位从而对阀体产生扭转力，导致阀体内机构发生偏心而卡死。安全阀拒跳的原因阀门不回座或回座比过大：安全阀正常起跳后长时间无法回座，阀门保持排放状态的现象。安全阀工作不正常的因素1、阀门上下调整环的位置设置不当。2、排气管道设计不当造成排气不畅，由于排气管道过小、拐弯过多或被堵塞，使排放的蒸汽无法迅速排出而在排气管和阀体内积累，这时背压会作用在阀门内部机构上并产生抑制阀门关闭的趋势。3、阀门内落入大量杂质从而使阀瓣座和导套之间卡死后摩擦力过大。安全阀不回座或回座比过大的因素：4、弹簧之间夹入杂物从而使弹簧被正常压缩后无法恢复。5、由于对阀门排放时的排放反力计算不足，从而在排放时阀体受力扭曲损坏内部零件导致卡死。6、阀杆螺母（位于阀杆顶端）的定位销脱落。在阀门排放时由于振动使该螺母下滑使阀杆组件回落受阻。安全阀不回座或回座比过大的因素：7、由于弹簧压紧螺栓的锁紧螺母松脱，在阀门排放时由于振动时弹簧压紧螺栓松动上滑导致阀门的设定起跳值不断减小。

8、阀门安装不当，使阀门垂直度超过极限范围（正负两度）从而使阀杆组件在回落过程中受阻。

9、阀门的密封面中有杂质，造成阀门无法正常关闭。

10、锁紧螺母没有锁紧，由于管道震动下环向上运动，上平面高于密封面，阀门回座时无法密封安全阀不回座或回座比过大的因素：谢谢观看癌基因与抑癌基因oncogene&tumorsuppressorgene24135基因突变概述.癌基因和抗癌基因的概念.癌基因的分类.癌基因产物的作用.癌基因激活的机理主要内容疾病：

——是人体某一层面或各层面形态和功能（包括其物质基础——代谢）的异常，归根结底是某些特定蛋白质结构或功能的变异，而这些蛋白质又是细胞核中相应基因借助细胞受体和细胞中信号转导分子接收信号后作出应答（表达）的产物。TranscriptionTranslationReplicationDNARNAProtein中心法规Whatisgene?基因：

—是遗传信息的载体

—是一段特定的DNA序列（片段）

—是编码RNA或蛋白质的一段DNA片段

—是由编码序列和调控序列组成的一段DNA片段基因主宰生物体的命运：微效基因的变异——生物体对生存环境的敏感度变化关键关键基因的变异——生物体疾病——死亡所以才有：“人类所有疾病均可视为基因病”之说注：如果外伤如烧伤、骨折等也算疾病的话，外伤应该无法归入基因病的行列。Genopathy问：两个不相干的人，如果他们患得同一疾病，致病基因是否相同？再问：同卵双生的孪生兄弟，他们患病的机会是否一样，命运是否相同？┯┯┯┯

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┷┷┷┷增添缺失替换DNA分子(复制)中发生碱基对的______、______

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，而引起的

的改变。替换增添缺失基因结构基因变异的概念：英语句子中的一个字母的改变，可能导致句子的意思发生怎样的变化？可能导致句子的意思不变、变化不大或完全改变THECATSATONTHEMATTHECATSITONTHEMATTHEHATSATONTHEMATTHECATONTHEMAT同理：替换、增添、缺失碱基对，可能会使性状不变、变化不大或完全改变。基因的结构改变,一定会引起性状的改变??原句：1.基因多态性与致病突变基因变异与疾病的关系2.单基因病、多基因病3.疾病易感基因

基因多态性polymorphism是指DNA序列在群体中的变异性（差异性）在人群中的发生概率>1%（SNP&CNP)<1%的变异概率叫做突变基因多态性特定的基因多态性与疾病相关时，可用致病突变加以描述SNP:散在单个碱基的不同，单个碱基的缺失、插入和置换。

CNP:DNA片段拷贝数变异，包括缺失、插入和重复等。同义突变、错义突变、无义突变、移码突变

致病突变生殖细胞基因突变将突变的遗传信息传给下一代(代代相传),即遗传性疾病。体细胞基因突变局部形成突变细胞群（肿瘤）。受精卵分裂基因突变的原因物理因素化学因素生物因素基因突变的原因（诱发因素）紫外线、辐射等碱基类似物5BU/叠氮胸苷等病毒和某些细菌等自发突变DNA复制过程中碱基配对出现误差。UV使相邻的胸腺嘧啶产生胸腺嘧啶二聚体,DNA复制时二聚体对应链空缺，碱基随机添补发生突变。胸腺嘧啶二聚体胸腺嘧啶胸腺嘧啶紫外线诱变物理诱变(physicalinduction)

5溴尿嘧啶(5BU)与T类似，多为酮式构型。间期细胞用酮式5BU处理，5BU能插入DNA取代T与A配对；插入DNA后异构成烯醇式5BU与G配对。两次DNA复制后,使A/T转换成G/C，发生碱基转换,产生基因突变。化学诱变(chemicalinduction)碱基类似物(baseanalogues)诱变AT5-BUA5-BUAAT5-BU5-BU(烯醇式)

(酮式)GGC1.生物变异的根本来源，为生物进化提供了最初的原始材料,能使生物的性状出现差别，以适应不同的外界环境，是生物进化的重要因素之一。2.致病突变是导致人类遗传病的病变基础。基因突变的意义概述：肿瘤细胞恶性增殖特性（一）肿瘤细胞失去了生长调节的反馈抑制正常细胞受损,一旦恢复原状，细胞就会停止增殖，但是肿瘤细胞不受这一反馈机制抑制。（二）肿瘤细胞失去了细胞分裂的接触抑制。正常细胞体外培养，相邻细胞相接触，长在一起，细胞就会停止增殖，而肿瘤细胞生长满培养皿后，细胞可以重叠起生长。（三）肿瘤细胞表现出比正常细胞更低的营养要求。（四）肿瘤细胞生长有一种自分泌作用，自己分泌生长需要的生长因子和调控信号,促进自身的恶性增殖。Whatisoncogene?癌基因——是基因组内正常存在的基因，其编码产物通常作为正调控信号，促进细胞的增殖和生长。癌基因的突变或表达异常是细胞恶性转化（癌变）的重要原因。——凡是能编码生长因子、生长因子受体、细胞内信号转导分子以及与生长有关的转录调节因子等的基因。如何发现癌基因的呢?11910年，洛克菲勒研究院一个年轻的研究员Rous发现，鸡肉瘤细胞裂解物在通过除菌滤器以后，注射到正常鸡体内，可以引起肉瘤，首次提出鸡肉瘤可能是由病毒引起的。0.2m孔径细菌过不去但病毒可以通过从病毒癌基因到细胞原癌基因的研究历程：Roussarcomavirus,RSVthefirstcancer-causingretrovirus1958年，Stewart和Eddy分离出一种病毒，注射到小鼠体内可以引起肝脏、肾脏、乳腺、胸腺、肾上腺等多种组织器官的肿瘤，因而把这种病毒称为多瘤病毒。50年代末、60年代初，癌病毒研究成了一个极具想像力的研究领域，主流科学家开始进入癌病毒研究领域polyomavirus这期间，Temin发现RSV有不同亚型，且引起细胞恶变程度不同，推测RNA病毒将其遗传信息传递给了正常细胞的DNA。这与Crick提出的中心法则是相违背的让事实屈从于理论还是坚持基于实验的结果？VSTemin发现逆转录酶，1975年获诺贝尔奖TeminCrickTemin的实验设计：实验设计简单而巧妙：将合成DNA所需的“原料”，即A、T、C、G四种脱氧核苷酸，与破坏了外壳的RSV一起在体外40℃的条件下温育一段时间结果在试管里获得了一种新合成的大分子，它不能被RNA酶破坏，但却可以被DNA酶所分解，证明这种新合成的大分子是DNA用RNA酶预先破坏RSV的RNA，再重复上述的试验，则不能获得这种大分子，说明这个DNA大分子是以RSV的RNA为模板合成的1969年，一个日本学者里子水谷来到Temin的实验室，这是一个非常擅长实验的年轻科学家。按Temin的设想，他们开始寻找RSV中存在“逆转录酶”的证据DNA

RNA

ProteinTranscriptionTranslationReplicationReplicationRe-Transcription修正中心法规据说，1975年Temin因发现逆转录酶而获诺贝尔奖时，Bishop懊恼不已，因为早在1969年他就认为Temin的RNADNA的“前病毒理论”有可能是正确的，并且也进行了一些实验，但不久由于资深同事的规劝而放弃了这方面的努力。但Bishop马上意识到：逆转录酶的发现为逆转录病毒致癌的研究提供了一条新途径。一个RSV，三个诺贝尔奖！！！1989年，UCSF的Bishop和Varmus根据逆转录病毒的复制机制发现了细胞癌基因，并获诺贝尔奖。Cellularoncogene启示：Perutz说:“科学创造如同艺术创造一样，都不可能通过精心组织而产生”Bishop说:“许多人引以为豪的是一天工作16小时，工作安排要以分秒计……可是工作狂是思考的大敌，而思考则是科学发现的关键”Perutzsharedthe1962NobelPrizeforChemistrywithJohnKendrew,fortheirstudiesofthestructuresofhemoglobinandglobularproteins科学的本质和艺术一样，都需要直觉和想像力请给自己一些思考的时间吧！癌基因的分类目前对癌基因尚无统一分类的方法，一般有下面3种分类方法：一、按结构特点分（6）类（一）src癌基因家族（二）ras癌基因家族（三）sis癌基因家族（四）myc癌基因家族（五）myb癌基因家族（六）其它：如fos，erb－A等。三、按细胞增殖调控蛋白特性分成（4）类（一）生长因子（二）受体类（三）细胞内信号转换器（四）细胞核因子二、按产物功能分（8）类（一）生长因子类（二）酪氨酸蛋白激酶（三）膜相关G蛋白（四）受体，无蛋白激酶活性（五）胞质丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶（六）胞质调控因子（七）核反式调控因子（八）其它:db1、bcl－2癌基因产物参与信号转导

胞外信号作用于膜表面受体→胞内信使物质的生成便意味着胞外信号跨膜传递的完成。胞内信使至少有：cAMP（环磷酸腺苷）IP3（三磷酸肌醇）PG（前列腺素）cGMP（环磷酸鸟苷）DG（二酰基甘油）Ca2＋（钙离子）CAM（钙调素）主要机制是通过蛋白激酶活化引起底物蛋白一连串磷酸化的生物信号反应过程,跨膜机制涉及到：（一）质膜上cAMP信使系统（二）质膜上肌醇脂质系统这两个系统都是由受体鸟苷酸调节蛋白（GTP-regulatoryprotein，G蛋白）和效应酶（腺苷酸环化酶磷脂酶等）组成，有相似的信号转导过程：即受体活化后引起GTP与不同G蛋白结合活化和抑制效应酶从而影响胞内信使产生而发生不同的调控效应。（三）受体操纵的离子通道系统（四）受体酪氨酸蛋白激酶的转导

（一）获得性基因病

(acquiredgeneticdisease)例如：病毒感染激活原癌基因癌基因活化的机制

（二）染色体易位和重排使无活性的原癌基因转位至强启动子或增强子附近而被活化。与基因脆性位点相关。（三）基因扩增（四）点突变三、癌基因的产物与功能（一）癌基因产物作用的一般特点1.目前发现c-onc均为结构基因.2.癌基因产物可分布在膜质核也可分泌至胞外.（二）癌基因产物分类1.细胞外生长因子：TGF-b2.跨膜生长因子受体:MAPK3.细胞内信号转导分子:Gprotein/Ras4.核内转录因子

（三）癌基因产物的协同作用实验证明，用ras或myc分别转染细胞，可使细胞长期增殖，但不能转化成癌细胞，在裸鼠体内也不能形成肿瘤。但用ras+myc同时转染细胞，则使细胞转化成癌细胞。说明：致癌至少需要2种或以上的onc协同作用，2种onc在2条通路上发挥作用，由于细胞增殖调控是多因子，多阶段影响的结果。而影响增殖分化的onc达几十种之多，所以大多数人认为：癌发生是多阶段多步骤的。Whatistumorsuppressorgene?肿瘤抑制基因（抗癌基因、抑癌基因）——是调节细胞正常生长和增殖的基因。当这些基因不能表达，或其产物失去活性时，细胞就会异常生长和增殖，最终导致细胞癌变。反之，若导入或激活它则可抑制细胞的恶性表型。——癌基因与抑癌基因相互制约，维持细胞增殖正负调节信号的相对稳定。影响1岁的儿童“二次打击”学说两个等位基因同时突变视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma）RB基因变异(13号染色体)

(1)脱磷酸化Rb蛋白（活性）与转录因子E2F结合，抑制基因的转录活性(2)磷酸化Rb蛋白（失活）与E2F解离，释放E2F(3)E2F启动基因转录(4)细胞进入增生阶段(G1S)因此，Rb蛋白在控制细胞生长方面发挥重要作用一旦Rb基因突变可使细胞进入过度增生状态RB基因的功能等位基因(allele)例如：花颜色基因位于一对同源染色体的同一位置上、控制相对性状的两个的基因叫等位基因(allele)一对相同的等位基因称纯合等位基因

一对不同的等位基因称杂合等位基因

显性基因隐性基因完全显性不完全显性共显性问：女性的两条X染色体基因应如何表达？拓展知识：X染色体基因中，有65%完全处于“休眠”状态，20%仅在部分女性身上“休眠”，15%则完全逃离“休眠”状态一旦其中一条X染色体被损坏，还可以由另一条X染色体来纠正男性却只有一条X染色体，一旦它遭到破坏，男性就会患上血友病、色盲以及肌肉萎缩症等各种遗传病以前人们一直认为，在女性的两条X染色体中，有一条染色体是完全不起作用或是处于“休眠”状态的在Y染色体中，目前仍在“工作”的基因只剩下不到100个X染色体中“工作”的基因>1000个有一个这样的故事：20年前一次意外事故，三个工人遭受钴60（Co60)放射性核素的照射结果：一名工人不久死亡一名工人几年后死于白血病最后一名工人20年后患糖尿病就诊你知道医生在为病人检查时发现了什么吗？锁骨骨折肋骨串珠样X光片发现广泛性骨质缺损骨髓检查——浆细胞比例为30%左右（正常为0.6-1.3%）(多发性骨髓瘤）因此，多基因病涉及遗传因素和环境因素物理因素化学因素生物因素自发因素2.多基因病(polygenicdisease)：性状或疾病的遗传方式取决于两个以上微效基因的累加作用，同时还受环境因素的影响，因此这类性状也称为复杂性状或复杂疾病（complexdisease）也叫：“复杂性状疾病”近视(myopia)高血压(hypertension)糖尿病(diabetes)精神分裂症(schizophrenia)哮喘(asthma)肿瘤或癌

(tumororcancer)多基因病的遗传要点数量性状的遗传基础是两对以上基因。这些基因之间没有显,隐性的区别