脑卒中降压治疗策略-王拥军

脑卒中降压治疗策略王拥军首都医科大学附属北京天坛医院卒中的危险因素高脂血症27%吸烟27%肥胖18%缺乏运动27%颈动脉粥样硬化4%高血压35%相当危险度患病率的百分比2%心房纤维化Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441危险vs患病率高血压增加卒中的危险7080901001104.02.01.00.50.25UsualDBP(mmHg)卒中的相对危险度Lawetal.HealthTechnolAssess2003;7:1–106DBP=diastolicbloodpressurePforheterogeneity=0.001澳洲亚洲

+10mmHg:1.53(1.48-1.59)平均SBP(mmHgl)

110120130140150160170+10mmHg:1.24(1.15-1.35)风险比1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0收缩压与致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.0002澳洲亚洲

风险比+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)平均SBP(mmHgl)

1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0

1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0收缩压与致死及非致死出血性卒中RashidP,etal.Stroke2003;34:2741降压对卒中的预防作用预后试验事件例数ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01降压还是抚慰剂〔RCT)试验随访时间SBP变化DBP变化卒中RRBB/利尿剂174.61360.65(0.59-0.73)ACEI64.3520.72(0.68-0.83)CCB22.81050.61(0.44-0.85)Stroke2004;35:1024-1033GuidelinesIschaemicStroke2021ESO指南2021内容:教育,分派和急诊室卒中单元影像和诊断预防一般治疗急性期处理

并发症的处理康复GuidelinesIschaemicStroke2021一级预防内容血管危险因素的处理抗血栓治疗颈动脉外科手术和血管成形术GuidelinesIschaemicStroke2021血管危险因素作为卒中危险因素的情况和生活方式有：高血压高胆固醇心房颤抖 高同型半胱胺酸血症糖尿病吸烟 颈动脉疾病 大量饮酒心肌梗死缺乏体力活动 肥胖GuidelinesIschaemicStroke2021高血压

(BP)背景高血压(>120/80mmHg)是卒中最重要和最常见的可改变的危险因素随着BP下降，卒中发病率明显降低1没有一类抗高血压药物是明确优于其他类的LIFE:

氯沙坦优于阿替洛尔2ALLHAT:

氯噻酮较氨氯地平和赖诺普利更有效31:NealBetal.Lancet(2000)356:1955-642:DahlofBetal.Lancet(2002)359:995-1003.3:ManciaGetal.EurHeartJ(2007)28:1462-536GuidelinesIschaemicStroke2021危险因素处理建议(1/4)应定期测血压。建议高血压者改变生活方式，进行个体化药物治疗(Ⅰ类,A级)，目标值是120/80mmHg的正常水平(Ⅳ类,GCP)。GuidelinesIschaemicStroke2021二级预防内容血管危险因素的处理抗血栓治疗外科手术和血管成形术GuidelinesIschaemicStroke2021血压控制背景抗高血压药物降低卒中或TIA后卒中再发的风险(RR0.76;95%CI0.63-0.92)1制定目标BP水平和降压应个体化无论基线BP和卒中类型如何，控制血压均减少了卒中的发生2

1:RashidPetal.:Stroke(2003)34:2741-82:PROGRESSgroup:Lancet(2001)358:1033-41GuidelinesIschaemicStroke2021危险因素处理

建议(1/3)建议定期测血压。建议在急性期后降血压，包括正常血压的患者(Ⅰ类,A级)。卒中患者血压控制有卒中／TIA病史的患者，降压治疗可以减低卒中的复发，同时降低其他心血管风险。降压治疗对于高血压患者和血压在正常高限患者同样有效，血压的靶值应高小于130／80mmHg。试验说明预防作用主要来自血压下降的本身，因此可以使用所有种类降压药物和各种药物的联合。尽管ACEI和ARB〔合用或不合用利尿剂〕的证据较多，但是特定的脑血管保护的降压药物仍需跟多的证据。目前没有急性期降压益处的证据，研究仍在继续。在更多的证据获得之前，建议降压治疗在病人病情稳定〔通常几天〕后开始。在观察性研究中，发现血压水平和认知下降以及痴呆发生相关，降压治疗可以使其发生推迟。CarotidIntima-MediaThicknessandAntihypertensiveTreatment:A

Meta-AnalysisofRandomizedControlledTrialsJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,LucM.VanBortel,TimNawrot,RobertFagard,FranzH.MesserliandMichelSafarJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke

2006;37;1933-1940;试验n基线IMT(μm)变化/年(μm)旧药:新药旧药:新药旧药:新药MIDAS441:4421170：117050;40VHAS191:186908：90216:15INSIGHT164:160660：6685:-1ELSA1012：10231162：115915:13AllCCBs1808：1811异质性:x2=2.1,P=0.55差异(μm/年,95%CIs)-100-50050100新药更好旧药更好-5(-9to01)P=0.007Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;新药(CCBs)与旧药：颈动脉IMT变化试验n基线IMT(μm)变化/年(μm)旧药:新药旧药:新药旧药:新药CELIMENE40:42592:575-52:-32Roman28:22750:770160:100PHYLLIS1127:1271220:122010:-2PHYLLIS2126:1281210:1200-2:-2AllACEIs321:319异质性:x2=4.8,P=0.19-100-50050100新药更好旧药更好-1(-5to2)P=0.52Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;新药(ACEIs)与旧药：颈动脉IMT变化差异(μm/年,95%CIs)试验n基线IMT(μm)变化/年(μm)旧药:新药旧药:新药旧药:新药Koshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145异质性:x2=4.5,P=0.34-100-50050100CCBs更好ACEIs更好-23(-42to-4)P=0.02Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;CCBsVsACEIs：颈动脉IMT变化结论CCBs减少颈动脉内中膜厚度，这种机制可能有助于揭示它们对卒中预防的优势。Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;6.7%5.5%7.9%5.1% 抚慰剂 坎地沙坦 抚慰剂 缬沙坦事件数/治疗患者数 215/3221 177/3225 174/2190 113/2205OR/HR 0.81 0.6395%CI 0.66–0.99 0.49–0.81P 0.048 0.00031086420抚慰剂ARBs患者(%)Ducharmeetal.AmHeartJ2006;151;985–91;Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548–57CHARMVal-HeFTCHARMandVal-HeFT：房颤的预防意向治疗分析LIFE：新发糖尿病研究氯沙坦阿替洛尔首次发生事件的患者比例(%)10因素调整后风险降低25%，P=0·001未调整因素风险降低25%，P=0·001研究时间〔月〕061218243642485460663012345