护理专业药理第22章抗慢性心功能不全药

第二十二章

抗慢性心功能不全药一、慢性心功能不全：

（congestiveheartfailure，CHF）

不同原因引起的心脏损害→心排血量↓→组织血液灌流不足及肺循环和（或）体循环淤血的表现。心肌收缩力↓心输出量↓心脏排空↓静脉淤血↑肺循环淤血↑咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↑颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑静脉压↑醛固酮↑二、心衰时机体代偿：

1、心脏代偿：

（1）HR↑

（2）心脏扩张

（3）心肌肥厚

2、心脏以外代偿:

（1）交感神经系统激活：

HR↑、心力↑、血管收缩→BP↑（2）RAAS激活：血管紧张素转化酶（ACE）AngⅡ促心肌细胞生长心室肥厚强烈收缩血管醛固酮↑水肿恶性循环→病死率↑血管紧张素原血管紧张素I

（AngI）肾素

神经激素系统激活引起的血管收缩、心率↑、血容量↑等，在CHF早期可短暂维持血液循环与重要器官血流灌注，但长期活性↑则↑心脏前、后负荷，助长心肌肥厚与重构持续进行，最终导致CHF向不可逆方向发展。

心肌肥厚与重构：指各种CHF发病过程中，心脏形态结构多种病理变化的总和，最终发展为心力衰竭。三、CHF治疗药物分类:1、强心苷类：洋地黄毒苷、地高辛等2、RAAS

抑制药：卡托普利、氯沙坦3、利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等。4、扩血管药：硝普钠、硝酸酯类等。5、β受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔6、其他：磷酸二酯酶抑制剂等。

第一节强心苷(cardiacglycosides)定义：是一类具有强心作用的苷类化合物药物：洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C、毒毛花苷K。常用地高辛。结构：强心苷

苷元：发挥药理作用。糖：作用时间↑。

表22-1

常用强心苷体内过程特点

内容洋地黄毒苷地高辛毛花苷C

毒毛花苷K

po吸收率（%）90～10060～8520～302～5血浆蛋白结合率（%）9725＜205肝肠循环率（%）267

少少原型肾排泄率（%）1060～9090～100100代谢转化率（%）7020少0消除半衰期（t1/2）5～7d36h23h12～19h给药方法po

poiviv【药理作用】（一）对心脏的作用1、对心肌收缩性能的影响（正性肌力作用）：直接作用于心肌细胞，↑心肌收缩力。

（1）心肌收缩敏捷：加快心肌纤维缩短速度→舒张期相对↑。

增加衰竭心脏输出量的机理：①心力↑→每博输出量↑。

②心肌收缩速度↑→心动周期的收缩期↓、舒张期↑→静脉血回心↑→心输出量↑。

③↓动脉系统供血不足→代偿升高的交感神经兴奋性↓→外周血管扩张→心脏射血阻力↓→心输出量↑↑。（2）降低衰竭心肌耗氧量：衰竭心脏强心苷儿茶酚胺类心力↓↑↑心率↑↓↑室壁张力↑↓↑总耗氧量

思考：拟肾上腺素药如AD能否治疗CHF？（3）增加衰竭心脏输出量：

①

CFH：心力↓→心排血量↓→心腔↑→静脉回流↓→心输出量↓。②强心苷：心力↑→心排血量↑→回心血量↑→心输出量↑。

③正常心脏：心力↑→心排血量不↑，但耗氧量↑。2、对心率的影响（负性频率）：（1）反射作用:

①衰竭心脏→心力↓→心输出量↓→交感活性↑→窦房结（+）→HR↑。

②强心苷→心力↑→心输出量↑→迷走神经↑→窦房结（-）→HR↓（2）直接兴奋迷走神经

3、对心肌电生理特性的影响：

（1）治疗剂量：

①窦房结自律性↓→心率↓。②心房不应期↓。③房室结传导减慢。

机理：兴奋迷走神经→K+外流加速、Ca2+内流减慢。

（2）大剂量：室性心动过速、心室纤颤

机理：直接兴奋交感神经，并过度抑制Na+、K+-ATP酶→细胞内K+↓→自律性↑

4、对心电图的影响：（1）P-P间期↑：HR↓。（2）P-R间期↑：房室传导延缓。（3）Q-T间期↓：心肌收缩敏捷。（4）T波低平或倒置。（5）ST段下凹呈鱼钩状：动作电位复极化2相缩短。（6）中毒量强心苷类：引起各种心律失常，也使ECG发生相应变化。正常心电图P-R间期Q-T间期S-T段（二）对神经及内分泌的影响：

1、治疗量强心苷：正性肌力作用→反射性兴奋迷走神经→心率↓。

2、中毒量强心苷：兴奋交感神经→各种心律失常。（三）对肾脏的作用：强心苷对心衰者有明显的利尿作用。

机理：

1、正性肌力作用→肾血流量↑。

2、直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶→肾小管对Na+重吸收↓。【作用原理】强心苷→（-）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换↑→细胞内Ca2+↑→心力↑。强心苷→（-）Na+、K+-ATP酶治疗量：治疗作用。中毒量：细胞内K+↓↓→自律性↑→心律失常。

【临床应用】主用于CHF及某些心律失常的治疗1、CHF（1）CHF伴心房纤颤者疗效最佳。（2）高血压、先天性心脏病、心瓣膜病引起的CHF疗效良好。（3）继发于严重贫血、甲亢的CHF，疗效较差。（4）肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎的CHF，强心苷疗效差且易中毒。

（5）严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎无效。心肌收缩力↑心输出量↑心脏排空↑静脉淤血↓肺循环淤血↓咳嗽、咯血呼吸困难↓体循环淤血↓颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等↓肾血流量↑水钠潴留↓血容量↓静脉压↓醛固酮↓强心苷2、心律失常（1）房颤：首选。心房各部位发出的极快而细微的纤维性颤动（350～600次/分）

房颤危害：引起心室率过快→心搏出量↓。

机理：兴奋迷走神经及直接（-）房室结→房室传导减慢→隐匿性传导↑→心室率↓→心排血量↑。

（2）房扑：常用。此时心房的冲动较房颤时少而强（250～300/分），更易传入心室，使室率快而难于控制。

机理：缩短心房ERP→房扑转为房颤→心室率↓。（3）阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经→心率↓。【不良反应及处理】1、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状。

表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。

注意：区别中毒与用量不足。2、神经系统反应：头痛、眩晕、失眠、疲倦、谵妄等症状。

黄视症、绿视症等，是强心苷中毒的先兆，为停药指征。

3、心脏毒性：强心苷中毒常见且最严重的不良反应。（1）快速型心律失常：室性早搏最早见最多见（1/3），严重者室性心动过速、心室纤颤，是中毒致死的主要原因。（2）窦性心动过缓及房室传导阻滞：

①窦性心动过缓：心率＜60次/min为中毒先兆，是停药指征之一；严重者窦性停搏。

机理：过量强心苷↓窦房结自律性。

②Ⅱ、Ⅲο房室传导阻滞：抑制房室结。预防中毒：（1）中毒先兆：胃肠道症状、黄视症、绿视症、室性早搏、窦性心动过缓。（2）避免诱发因素：低血钾、高血钙、酸中毒、心肌缺血等。（3）维持水电解质平衡。（4）检测血药浓度。（5）凌晨4点患者对强心苷类最敏感。（6）暴风雪或低气压时敏感性↑↑。中毒治疗：（1）停药。（2）快速性心律失常：

①补K+：po或ivgtt。

机理：K+可阻止强心苷与Na+-K+-ATP酶结合→阻止毒性发展。

②严重者用苯妥英钠：a、抗心律失常

b、与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶→恢复该酶的活性。③室性心动过速及心室纤颤：利多卡因iv。

④高钙引起的迟后除极：用钙通道阻滞剂。

（3）窦性心动过缓、停搏、ⅡοⅢο房室传导阻滞：阿托品。（4）严重危及生命的地高辛中毒：地高辛抗体iv。

地高辛抗体的Fab片段对强心苷有高度选择性和强大亲和力→强心苷自Na+-K+-ATP酶的结合中解离出来→毒性解除。（地高辛抗体80mg拮抗1mg地高辛）【给药方法】1、传统给药法：先短期给予最大效应量（全效量），然后给予维持量；根据病情，全效量分为缓给法和速给法。此给药法对急性重症患者可产生最大疗效，但不良反应发生率高。2、逐日维持量给药法：可减少中毒发生率。地高辛0.25mg/d，6～7d达到稳定而有效的治疗浓度。【药物相互作用】1、奎尼丁使90%患者的地高辛血药浓度提高一倍，宜酌减地高辛用量1/3～1/2。2、维拉帕米、胺碘酮减少地高辛排泄，应减少地高辛用量1/2。3、排钾利尿药可诱发强心苷中毒，注意补钾。一、血管紧张素转化酶抑制剂

（ACEI）

卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、群多普利等。第二节抑制RAAS药物AngⅡ

强烈收缩血管→恶化病情。醛固酮↑→水钠潴留。促进细胞生长→血管壁和心室肥厚、组织重构。组织重构：CHF时，心肌细胞肥大增生，伴有心室形态结构的改变和机械效能↓ACEI→AngII↓扩血管→心脏负荷↓抑制心肌和血管重构CHF病死↓醛固酮释放↓→水钠潴留↓目前ACEI已成为治疗CHF的一线药物。

氯沙坦1、直接阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与其受体结合→拮抗作用。2、对CHF的作用与ACEI相似，不良反应较少。3、主用：（1）高血压治疗。（2）血浆肾素活性↑、AngⅡ↑或不能耐受ACEI的CHF患者。

二、血管紧张素Ⅱ受体阻断药

三、

醛固酮拮抗药螺内酯

CHF时血中醛固酮浓度↑↑20倍以上1、病理生理：

（1）保钠排钾。（2）促进成纤维细胞增殖，刺激蛋白质与胶原蛋白合成→心肌、大血管重构→加速心衰恶化。（3）阻止心肌摄取NA→NA游离浓度↑→冠状动脉痉挛和心律失常。2、作用：阻断醛固酮受体→保护心脏、血管等靶器官。3、应用：严重CHF患者，在常规药物治疗基础上，加用小剂量螺内酯。第三节利尿药及血管扩张药

一、利尿药【药理作用】1、钠水排出↑→血容量↓→心前负荷↓2、钠排出↑→血管平滑肌Ca2+↓→血管扩张→心脏负荷↓。3、呋塞米等直接扩血管→外周阻力↓→肺水肿↓。【临床应用】1、轻度CHF：单用噻嗪类利尿药。2、中度CHF：po强效利尿药或噻嗪类＋留钾利尿药合用。3、重度CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿：呋塞米iv。二、血管扩张药基本药理作用：1、扩张静脉→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺淤血↓。2、扩张动脉→外周阻力↓→心脏后负荷↓→心排血量↑→组织供血↑。常用药物：硝普钠、有机硝酸酯类、肼屈嗪、哌唑嗪等。

常用于治疗CHF的血管扩张药：药物扩血管主用于硝酸甘油V＞A缺血性心脏病、急性心衰肼屈嗪小A肾功能不良或不能耐受ACEI的CHF者硝普钠V、小A二尖瓣反流、急性心梗及高血压所致顽固性、急性心衰哌唑嗪V、A缺血性心脏病的CHF注：V为静脉，A为动脉第四节β受体阻断药常用药物：卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔等。【药理作用】1、上调β受体：心肌细胞对儿茶酚胺的敏感性↑→心力↑→改善心脏功能。

CFH患者心肌细胞β1受体下调。2、降低RAAS兴奋性：↓心衰时异常增高的RAAS兴奋性→心脏负荷↓。3、抗心律失常：心律失常是CFH患者猝死的主要原因。其↓心律失常引起的猝死率＞因↓心输出量的死亡率。4、抗心肌和血管增生、重构作用：拮抗CFH时过度升高的儿茶酚胺对心肌和血管的毒性、降低RAAS兴奋性→抗增生等。【临床应用】

多种原因的CFH：连续应用1～3月后见效。

注意事项：治疗CFH时必须与常规治疗药如地高辛、利尿药等合用。

用药原则：（1）从小剂量开始，严密观察患者反应